Гугеро-Шегрена (синдром) SNFMI
Написав П’єр-Ів Хатрон, відділ внутрішньої медицини, CHU Клод Ур’є, Лілль (липень 2014)
Що таке синдром Гугеро-Шегрена ?
Синдром Гугеро-Шегрена - це системне аутоімунне захворювання, яке характеризується асоціацією проявів, що вражають певні залози, особливо слізні та слинні, зі зменшенням виділень сліз та слини, що викликають синдром сухості, та системними проявами, які можуть вражати різні органи. Синдром сикки часто спричиняє значний функціональний дискомфорт, але саме пошкодження внутрішніх органів робить тяжкість цього захворювання.
Скільки людей це має і до кого можна зв’язатися ?
Синдром Гугеро-Шегрена - рідкісне захворювання, яке вражає трохи менше одного з 10 000 дорослих. Жінки страждають у 10 разів частіше, ніж чоловіки, і найчастіше хвороба виникає приблизно у 50-х роках. Однак це може статися набагато раніше в житті, у віці від 20 до 30 років. Ці форми, що вражають молодих суб’єктів, часто важчі.
Чому це обумовлено ?
Синдром Гугеро-Шегрена є наслідком інфільтрації певними залозами, головним чином слізних та слинних залоз, лімфоцитарними клітинами. Це призводить до зменшення виділень сліз і слини з конституцією синдрому Сікки. Ця інфільтрація лімфоцитів може поширюватися на інші органи, включаючи легені та нирки, із системними позагландулярними проявами. Запалення може також вразити суглоби або дрібні судини.
Чи є хвороба заразною, чи можуть це бути у моїх дітей? ?
Синдром Гугеро-Шегрена не є заразною хворобою або спадковою хворобою. Дуже рідко ми можемо спостерігати кілька системних аутоімунних захворювань в одній родині, що свідчить про існування схильного генетичного фону.
Які клінічні прояви ?
Синдром Гугеро-Шегрена пов'язує два типи клінічних проявів: перший є наслідком залучення екзокринних залоз, зокрема слинних та слізних залоз, секреція яких зменшується, що відповідає за синдром Сікки. Приблизно у 2/3 пацієнтів хвороба може вразити інші органи або системи. Ці позагландулярні прояви характеризують системні форми синдрому Гугеро-Шегрена. Не існує паралелі між тяжкістю синдрому Сікки та існуванням або тяжкістю системних проявів. Клінічне вираження синдрому сикки переважає у роті та в оці, але можуть бути задіяні інші екзокринні залози.
Офтальмологічна участь
Характеризується зменшенням секреції сліз, що відповідає за відчуття стороннього тіла та внутрішньоочного піску, опіки очей, дискомфорт при світлі або тривале вдивляння в екран комп’ютера. Кон'юнктиви іноді червоні і запалені, і ця слізна гіпосекреція може бути джерелом офтальмологічних ускладнень: блефарит, набагато рідше виразки рогівки. Цей кератокон’юнктивіт sicca можна продемонструвати простим офтальмологічним обстеженням, тестом Ширмера, який полягає у введенні смужки градуйованого фільтрувального паперу в кон’юнктивальний форнікс, і вважається, що існує слізна гіпосекреція, якщо змочена менше 5 мм смужки зі сльозами через 5 хвилин. Інші тести з використанням барвників можуть проводити офтальмолог для виявлення ознак дистрессу рогівки.
Усна участь
Зниження секреції слини проявляється відчуттям сухості, кашоподібності в роті, інколи заважає мовленню та ковтанню сухої їжі. Це змушує пацієнта робити повторні ковтки рідини під час їжі, а іноді навіть вночі. Ця сухість у роті іноді болюча, відповідальна за опіки ротової порожнини або язика. При важких формах слизові оболонки язика та язика тьмяні із заскленим виглядом, язик нефарбований, гладкий. Все це може сприяти появі ранніх порожнин та інфекцій ротової порожнини, особливо кандиди. Вимірювання потоку слини, яке полягає у вимірюванні в градуйованому склянці кількості слини, яку пацієнт може виділити за 15 хвилин, є простим способом кількісної оцінки цієї гіпосекреції слини. Вважається патологічним протягом 1,5 мл через 15 хвилин. Приблизно у 20% пацієнтів це хронічне запалення слинних залоз може бути причиною епізодів флюксії основних слинних залоз, зокрема привушної. Ці набряки можуть бути хронічними, або навпаки, розвиватися послідовно, іноді болісно, спалахами. Епізоди залозистого флюксу зазвичай є свідком прогресування захворювання.
Сухий синдром також може вражати слизові оболонки носа, піхви та шкіри.
Системні позагландулярні прояви
- Найпоширенішим із них є ураження суглобів, яким страждає приблизно 1 із 2 пацієнтів. Це може бути простий біль у суглобах, особливо зачіпаючи дистальні суглоби кисті. Рідше можна спостерігати набряк цих суглобів, але на відміну від ревматоїдного артриту, ураження суглобів із первинним синдромом Гужеро-Шегрена ніколи не спричинює пошкодження суглобів.
Це пошкодження суглобів слід відрізняти від дифузного болю в суглобах і м’язах, при якому відсутні запальні процеси, і які дають картину, дуже схожу на фіброміалгію.
- Явище Рейно вражає приблизно 1/3 пацієнтів, що призводить до виникнення нападів білих пальців, які тривають кілька хвилин під час впливу холоду.
- Залучення дихальної системи найчастіше характеризується синдромом трахеобронхіту, що відповідає за хронічний кашель, іноді дихальний дискомфорт або періодичні бронхолегеневі інфекції. Ураження легеневої тканини набагато рідше, зустрічається менш ніж у 10% пацієнтів. Дуже рідко він може прогресувати до легеневого фіброзу.
- Шкірні пошкодження можуть бути і бувають 2 типів: судинна пурпура, що характеризується невеликими червоними плямами, пов’язаними з екстравазацією еритроцитів з дрібних судин, і які найчастіше переважають у нижніх кінцівках. У виняткових випадках у деяких пацієнтів може з’явитися висип на обличчі, схожий на висип при системній червоній вовчаці.
- Пошкодження периферичного нерва може статися приблизно у 20% пацієнтів, найчастіше це призводить до сенсорної нейропатії з відчуттями поколювання або печіння в кінцівках. Рухові порушення, що відповідають за моторний дефіцит, зустрічаються набагато рідше. Це з боку центральної нервової системи є надзвичайно вищим і вражає менше 5% пацієнтів, які можуть отримати клінічні картини, близькі до розсіяного склерозу .
- Нарешті, також може бути уражена нирка, але це зачіпає лише близько 5% пацієнтів, з дуже рідким прогресуванням до ниркової недостатності.
Останнім частим проявом, який разом із синдромом Сікки і відповідає за погіршення якості життя пацієнтів, є втома, що зачіпає приблизно 1 з 2 пацієнтів, часто супроводжується дифузним болем за типом фіброміалгії. Знову ж таки, немає ніякої кореляції між тяжкістю цієї втоми та системною тяжкістю захворювання.
Як протікає хвороба ?
Синдром Гугеро-Шегрена починається і прогресує дуже повільно, тому діагностика часто затягується. Це лише у виняткових випадках загрожує життєвому прогнозу, і середнє виживання постраждалих пацієнтів суттєво не відрізняється від показника нормальної популяції. Ми можемо дуже схематично розрізнити 2 форми захворювання:
- хронічна форма, яка обмежена синдромом Сікки, втомою та іноді дифузним болем.
- Еволюціонує або системна форма, що характеризується виникненням протягом багатьох років декількох екстрагландулярних проявів, деякі з яких можуть бути серйозними. Ці важкі системні форми вражають близько 15% пацієнтів.
Лімфома - ще одне ускладнення, яке може виникнути при цих важких формах захворювання із розрахунковою частотою 5%. Ми знаємо певну кількість прогностичних факторів, що дозволяють ідентифікувати пацієнтів, яким загрожує поява цих серйозних ускладнень: це пацієнти, у яких хвороба з’являється на початку до тридцятих років, часто виникаючи епізоди набряку привушних залоз, часто рецидиви пурпури, і у кого ми виявляємо відхилення від імунологічних обстежень. Ці пацієнти виправдовують регулярне спеціалізоване спостереження.
Як ви ставите діагноз ?
Діагноз синдрому Гугеро-Шегрена базується на дотриманні певної кількості клінічних критеріїв, зокрема суб'єктивних та об'єктивних ознак синдрому Сікки, та 2 додаткових обстеженнях: демонстрації в крові дуже специфічних антитіл до захворювання, які є анти-SSA та SSB антитіла і, нарешті, біопсія допоміжних слинних залоз, нешкідливий жест, що полягає у видаленні дрібних допоміжних слинних залоз на рівні внутрішнього обличчя нижньої губи під місцевою анестезією. Ця біопсія показує інфільтрацію слинних залоз великою кількістю лімфоцитів.
Які додаткові обстеження необхідні ?
Додаткових обстежень, необхідних під час первинної оцінки захворювання, мало, і вони обмежуються аналізом крові, біопсією допоміжних слинних залоз і дуже часто офтальмологічним обстеженням для оцінки тяжкості ураження очей. Під час курсу та залежно від симптомів, представлених пацієнтом, можуть знадобитися інші додаткові обстеження, такі як електроміограма, якщо є ознаки пошкодження периферичних нервів, сканер грудної клітки у разі підозри на пошкодження легенів, мозку або хребта МРТ шнура при підозрі на центральне неврологічне пошкодження, дуже винятково біопсія нирки або біопсія лімфатичних вузлів.
Чи можемо ми запобігти його появі або виявити ?
Попередити появу синдрому Гугеро-Шегрена неможливо. Його діагностика часто буває легкою, коли синдром сикки стоїть на передньому краї в клінічній симптоматиці, але іноді набагато складніше, коли хвороба починається із позагландулярного ураження, а синдром сикки слабкий, а іноді відсутній.
Чи існують якісь медикаментозні методи лікування ?
У разі сухості очей дуже важливо призначити замінники сліз, яких існує безліч спеціальностей, зокрема тип гелю. Слід віддавати перевагу продуктам без консервантів, щоб не дратувати кон’юнктиву. Є також замінники слини, але їх ефективність сумнівна. Сильна сухість очей може виправдати використання очних крапель циклоспорину, але його призначення обмежується офтальмологами в лікарнях.
Єдине медикаментозне лікування у Франції, яке може покращити синдром сикки, - це пілокарпін гідрохлорид. На жаль, проданий препарат не відшкодовується, і пілокарпін гідрохлорид може бути призначений у формі магістрального препарату, який за цих умов і в переважній більшості випадків покривається. Препарат часто добре переноситься і протипоказаний лише при вузькокутовій глаукомі та важкій астматичній хворобі, найчастіше спостерігається побічний ефект - надмірна пітливість, безпосередньо пов’язана з активністю препарату.
Інші медикаментозні методи лікування можуть застосовуватися при лікуванні екстрагландулярних проявів: суглобові прояви лікуються першою лінією синтетичними антималярійними засобами (Плакеніл *), що рідше вимагає застосування певних імунодепресантів, таких як метотрексат. Полегшити явище Рейно можна, призначивши блокатори кальцієвих каналів. У разі хворобливого набряку привушних залоз може бути ефективним короткий курс кортикостероїдів.
У разі серйозних вісцеральних ускладнень можуть застосовуватися високі дози кортикостероїдної терапії, імунодепресивні препарати, такі як Циклофосфамід (Ендоксан *) або Азатіоприн (Імурел *).
Нарешті, при деяких вісцеральних ускладненнях захворювання може бути запропонована біотерапія, яка застосовується для лікування ревматоїдного артриту або деяких лімфом (Ритуксимаб, Мабтера *). В даний час цей самий препарат проходить терапевтичні випробування при синдромі Гужеро-Шегрена. Основні побічні ефекти цих біотерапій, такі як імунодепресанти, полягають у сприянні виникненню інфекцій, які необхідно якомога більше запобігати оновленням щеплень.
Чи існують інші методи лікування або заходи, які може зробити пацієнт ?
Для поліпшення дискомфорту, пов’язаного з сухістю очей, пацієнт повинен якомога більше уникати всіх зовнішніх подразнюючих факторів, таких як тютюновий дим, вітер, кондиціонер тощо. Під час роботи на екрані комп’ютера необхідно рекомендувати розміщувати екран нижче ніж рівень очей. Звичайно, слід уникати контактних лінз.
Щоб уникнути ускладнень сухості в роті, гігієна порожнини рота необхідна при багаторазовому щоденному митті зубів, регулярному догляді за зубами. Регулярне вживання жувальної гумки або цукерок без цукру допомагає стимулювати секрецію слини. Сухість носа може вимагати регулярного закапування фізіологічного розчину. З сухістю шкіри бороються за допомогою надбагатих мила та лосьйонів або зволожувачів.
Чи необхідна психологічна підтримка ?
Як і при будь-яких хронічних захворюваннях, рекомендується психологічна підтримка, оскільки втома, сухість слизових оболонок та дифузний біль часто суттєво впливають на якість життя.
Які наслідки хвороби для повсякденного життя ?
Тут знову ж таки саме втома найбільше впливає на повсякденне і особливо професійне життя пацієнтів. Сухість у роті може бути обмеженою функцією в певних професіях, де перевага усно виражається, а сухість очей під час активного відпочинку або на екранах комп’ютерів.
Як слідкувати за хворобою ?
Спеціалізований моніторинг настійно рекомендується, особливо при системних формах із позагландулярною участю, та критерії активності захворювання. Офтальмологічний моніторинг також рекомендується у випадках сильної сухості очей, щоб запобігти можливим ускладненням.
Які ознаки слід знати, що потребують термінової консультації? ?
Пацієнт повинен знати про прояви, що відображають еволюцію захворювання, і щодо яких бажано швидко проконсультуватися: це, зокрема, епізоди набряку слинних залоз і, зокрема, привушних залоз, спалах пурпури або навіть початок дихальний дискомфорт і швидка задишка. Виникнення чутливості або шкірних розладів, поколювання або раптовий функціональний дефіцит однієї або декількох кінцівок, що свідчить про пошкодження периферичних нервів, також має виправдовувати термінову консультацію.
Де дослідження? ?
Синдром Гугеро-Шегрена не є винятком з революції в біотерапії, яка перетворила лікування багатьох системних захворювань, таких як ревматоїдний артрит. В даний час проводяться численні терапевтичні випробування, зокрема у Франції з метою оцінки можливої ефективності цих нових препаратів і, звичайно, їх толерантності при лікуванні синдрому Гужеро-Шегрена.
Чи існують асоціації хворих на це захворювання ?
Французька асоціація Гугеро-Шегрена та сухих синдромів (поштова адреса: AFGS, адміністративна філія, 9 rue du Château, 67540 OSTWALD, тел: 03 69 81 43 31, сайт: www.afgs-syndromes-secs.org) дуже активна, зокрема шляхом організації щорічної національної інформаційної зустрічі та підтримки наукових досліджень щодо цієї хвороби.
Чи можемо ми скористатися 100% підтримкою ?
Синдром Гугеро-Шегрена відсутній у списку захворювань, що вимагають 100% лікування. Однак запит на покриття тяжкого стану, не включеного до переліку, може подати лікуючий лікар у формах із серйозними системними порушеннями, особливо коли вони потребують лікування імунодепресантами або біотерапією.