HAI аутоімунний гепатит (синтез Pr

Аутоімунний гепатит - це складне і делікатне захворювання для діагностики, яке часто зустрічається разом з іншими захворюваннями жовчовивідних шляхів, іноді самостійно. Ця стаття підбиває підсумки її причин та лікування.

Аутоімунний гепатит

професором Раулем Пупоном

Лікарня Святого Антуана - Париж

Аутоімунний гепатит визначається як хронічне запальне захворювання печінки невідомої причини, яке може виникнути в будь-якому віці. Якщо його не лікувати, це запалення може призвести до некрозу, фіброзу та цирозу. Аутоімунний гепатит майже завжди пов'язаний з порушеннями імунітету у вигляді аутоантитіл, підвищенням рівня гамма-глобулінів у сироватці крові. Остання характеристика: чутливість запалення печінки до імунодепресивних препаратів, особливо кортикостероїдів.

Причина і патогенез захворювання

Причини (причини) захворювання невідомі. Іншими словами, для постановки діагнозу необхідно виключити звичайні причини запалення печінки. В даний час вважається, що необхідний механізм, що ініціює початок аутоімунного гепатиту запускають фактори і земля генетична сприйнятливість зокрема. запускають фактори є, швидше за все, вірусами. Аргументи такі:

багато вірусів, зокрема гепатотропні віруси (ті, що розмножуються в печінці), часто викликають явища аутоімунітету, що нагадують явища аутоімунітету, що спостерігаються при аутоімунному гепатиті;
деяким справжнім випадкам аутоімунного гепатиту передують вірусні інфекції, такі як кір, цитомегаловірус або віруси Епштейна Баара, а також вірусні гепатити А або С;
інші класичні тригери - це наркотики. Дійсно, певні препарати звинувачують у пошкодженні печінки, що імітує аутоімунний гепатит. Особливо це стосувалось оксифенізатину, препарату, що застосовується для лікування запорів, деяких гіпертонічних препаратів, найвідомішим з яких є тінілова кислота, препарат, який з цієї причини вилучається з ринку вже кілька років. Зовсім недавно певні статини, певні антибіотики та певні протизапальні препарати несли відповідальність за пошкодження печінки, що імітують аутоімунний гепатит. Однак у всіх цих ситуаціях відміна препарату завжди супроводжувалася регресією ознак аутоімунного гепатиту.

Другим важливим фактором запуску аутоімунного гепатиту є генетична сприйнятливість.

Однією з систем контролю імунітету є генна система людського лейкоцитарного антигену (HLA). Це набір генів, присутніх у хромосомі 6 у комплексі, який називається "основним комплексом гістосумісності". Ця система виявляє значну генетичну мінливість. Він містить дуже велику кількість генів, що кодують білки, роль яких полягає у поданні імунній системі (лімфоцити, макрофаги) молекул, що належать вірусам, бактеріям або ксенобіотикам.

Іншими словами, якщо характерний для людини білок або пептид HLA не в змозі належним чином подати мікробний пептид до імунної системи, імунна відповідь не відбудеться; отже, запалення не виникне. З іншого боку, можна уявити протилежну ситуацію: деякі особи мають дуже ефективні молекули HLA, здатні подавати мікробні пептиди до імунної системи. У цій ситуації імунна система реагуватиме оптимально і дозволить остаточну елімінацію мікробного пептиду.

У проміжних ситуаціях можна уявити, що мікробний антиген буде представлений таким чином, що реакція імунної системи буде ініційована, але недостатня для остаточного усунення антигену. У цій ситуації створюється хронічна запальна реакція: цехронічний аутоімунний гепатит.

Певні молекули HLA (звані HLA DR3, DR4), як правило, асоціюються з аутоімунним гепатитом. Група HLA DR3 часто асоціюється з важким гепатитом, молекули HLA DR4 з менш важким гепатитом.

Як ми бачили вище, ми бачимо, що сама імунна система - незалежно від молекул HLA - відіграє вирішальну роль. Паралізована імунна система, яка спостерігається при певних імунних дефіцитах, первинних або набутих (придбані засоби шляхом хіміотерапії, імуносупресивної терапії) захищає від настання аутоімунітету. Нещодавні аргументи наводяться в дослідженнях in vitro та in vivo, які показують, що певні популяції лімфоцитів, які називаються CD4 + CD25 +, регуляторні лімфоцити, можуть брати участь у появі аутоімунітету. Це було показано при аутоімунних захворюваннях, таких як системний червоний вовчак, а також аутоімунних гепатитах.

Клінічні особливості та діагностика аутоімунного гепатиту

Аутоімунний гепатит частіше зустрічається у жінок, ніж у чоловіків. Однак це відбувається у обох статей, зачіпаючи всі етнічні групи, що трапляються як у дитинстві, так і в зрілому віці.

Аутоімунний гепатит можна діагностувати за різних обставин. В основному, діагноз виникає в умовах коливання та хронічного підвищення рівня активності трансаміназ у сироватці крові. Збільшення рівня трансаміназ у сироватці крові було відзначено через те, що було зроблено плановий аналіз крові або тому, що певні симптоми привертали увагу, такі як втома.

У 10-15% випадків у пацієнтів спостерігаються значні ураження печінки, що характеризуються жовтяницею та значним збільшенням активності трансаміназ у сироватці крові та низьким рівнем протромбіну, що свідчить про фульмінантний гепатит. Ми навчаємо студентів та спеціалістів на тренуванні, що аутоімунний гепатит - це діагноз виключення, але про який потрібно говорити щоразу перед підвищенням рівня трансаміназ, оскільки ігнорування цього діагнозу може бути фатальним для пацієнта, тоді як рання діагностика, враховуючи ефективність кортикостероїдів та імунодепресантів, призводить до одужання.

У пацієнта з хронічним помірним підвищенням рівня трансаміназ діагноз базується на таких 3 елементах:

Залежно від цього типу антитіл, віку виникнення, можна розрізнити 2 основних типи аутоімунних:

гепатит 1 типу характеризується наявністю антиактинових антитіл, анти-SLA антитіл. Цей тип аутоімунного гепатиту зустрічається в будь-якому віці, але особливо у дорослих. Відповідь на терапію кортикостероїдами дуже поширена.

аутоімунний гепатит 2 типу характеризується наявністю антитіл, спрямованих проти ендоплазматичного ретикулуму (мікросома печінки або антитіло до ЛКМ та антитіло до цитозолю печінки). Цей тип гепатиту зустрічається майже виключно у дітей, виключно після статевого дозрівання. Хвороба, як правило, важча і менш добре реагує на прийом кортикостероїдів та імунодепресантів.

Якщо діагноз аутоімунного гепатиту не поставлений швидко, якщо діагноз пізній, може виникнути цироз (цироз - це незворотний стан печінки, що характеризується значним фіброзом печінки та дезорганізованою архітектурою, що робить печінку нездатною нормально функціонувати) або важкий гепатит що може призвести до смерті. У цих двох ситуаціях трансплантація печінки стає єдиним засобом у короткостроковій чи довгостроковій перспективі.

біопсія печінки є важливим обстеженням для діагностики аутоімунного гепатиту, необхідного для первинної діагностики, ураження справді характерні: вони розташовані в печінковій часточці, навколо портального простору, і створюють так званий інтерфейсний гепатит, який також називають некрозом по частинах. Персистенція запалення в портальному просторі та в перипортальній зоні є єдиним елементом, що дозволяє судити про тривалість лікування (лікування довічне чи ні).

Пов’язаний синдром, який також називають синдромом варіанта або синдромом перекриття (французькою мовою, синдром перекриття).

Від 10 до 15% первинного біліарного цирозу пов’язано з явними ознаками аутоімунного гепатиту. Розпізнавання цих форм є важливим, оскільки їх лікування засноване як на лікуванні первинного біліарного цирозу урсодезоксихолевою кислотою, так і на лікуванні аутоімунного гепатиту кортикостероїдами або імунодепресантами.

діагностичні критерії для цього варіанту такі:

по-перше, це основні критерії аутоімунного гепатиту, а саме на 1 °) збільшення активності трансаміназ, що перевищує 5 разів верхню межу норми, і це, незважаючи на постійне лікування урсодезоксихолевою кислотою;
збільшення імуноглобулінів більше 20 г/л або наявність антиглатичних м’язових антитіл у вигляді антиактинових антитіл або анти-SLA антитіл;
існування інтерфейсного гепатиту, характерного для аутоімунного гепатиту.

Повинні відповідати всі критерії первинного біліарного цирозу, а саме:

синдром біохімічного холестазу (збільшення лужної фосфатази більше ніж у 2 рази верхньої межі норми);
наявність антимітохондріальних антитіл;
існування деструктивного лімфоцитарного холангіту під час гістопатологічного дослідження печінки.

Найчастіше обидва захворювання виражаються одночасно. Рідше аутоімунний гепатит виникає через кілька місяців - кілька років після діагностики первинного біліарного цирозу. У цьому випадку діагноз аутоімунного гепатиту часто не розпізнається, перебіг розглядається як загострення первинного біліарного цирозу, що є виправданим для трансплантації печінки.

Аутоімунний гепатит асоціюється з первинним склерозуючим холангітом у 10-20% випадків. Така ситуація частіше спостерігається у дітей, ніж у дорослих. Діагноз можна поставити лише за наявності видимих фіброзно-облітеративних уражень під час холангіографії або МРТ жовчних проток. Це означає, що будь-який аутоімунний гепатит повинен мати під час первинної оцінки та під час подальшого спостереження МРТ жовчних проток. Це поняття недавнє. Це ставлення виправдане, оскільки МРТ жовчних проток є простим та неінвазивним дослідженням, на відміну від пер-ендоскопічної холангіографії, яка була єдиною можливою деякий час тому.

Лікування

Лікування аутоімунного гепатиту базується на призначенні преднізолону окремо або в поєднанні з азіатоприном або мофетилом мікофенолатом. Ці два останні препарати дозволяють швидко зменшити та припинити терапію кортикостероїдами. Азатіоприн та мікофенофенолат мофетил є основним засобом лікування захворювання. Це допомагає запобігти довготривалим ускладненням терапії кортикостероїдами, особливо остеопорозу. Початкові дози преднізону становлять у середньому від 20 до 50 мг на добу та від 1 до 2 мг на кілограм ваги у дітей. Коли комбінація кортикостероїдів та азіотіоприну використовується як фонове лікування, добові дози становлять близько 10 мг та від 50 до 200 мг.

Як тільки досягається нормалізація рівня трансаміназ та імуноглобулінів, терапію кортикостероїдами можна припинити (як правило, через два роки лікування), а азіатіоприн та мікофенолат мофетил слід продовжувати у дозах 50 - 200 мг на день та 1 - 2 г на день. У ситуаціях, коли існує резистентність до терапії кортикостероїдами, можна спробувати ввести циклоспорин. Він досяг повних ремісій.

Синдроми, що перекриваються, включають як введення урсодезоксихолевої кислоти, так і кортикостероїдів у поєднанні з азіатіоприном або мофетилом мікофенолату.