Харчова поведінка поза симптомами
Доктор Бруно Дубос
Писання про розлади харчової поведінки вимагає від мене кількох спостережень заздалегідь.
Ці труднощі об'єднують у собі дуже великий набір патологічних проявів, що мають спільне відношення і "особливе" ставлення до поняття їжі або до її початкової функції, яка полягає в харчуванні відповідно до наших фізіологічних потреб.
Я спеціально використовую термін "конкретне", оскільки поза чисто фізіологічними міркуваннями пов'язаний соціокультурний розвиток: я можу наводити, наприклад, дієти "без чогось" (без глютену, без цукру тощо) або майже "філософські" і крайні позиції, такі як веганство. Усі ці „особливі” установки описані та класифіковані відповідно до їх симптоматичних проявів: обмеження: анорексія; прийом великої кількості їжі з подальшим відторгненням від організму: булімія та блювота; запоїння без блювоти: основи ожиріння. Існують навіть "підкатегорії" залежно від того, як ви гіперфаг: тяга, перекуси тощо.
Друге спостереження випливає з першого: наше "вивчення" концепції допомоги дуже позначене поняттям корекції та "нормалізації" симптому.
Тому багато терапевтичних стратегій та оцінка їх ефективності базуються на одних і тих же принципах: ефективна терапія усуває або полегшує симптом (и). Підхід до розладів харчування не є винятком із цього правила. Таке бачення догляду зумовлене не тільки медичною професією. Це також важливо на рівні суспільства. Прикладом цього є телешоу, статті в пресі, реклами дієт.
Пацієнт з анорексією виліковується, коли він знову їсть, хворий з булімією та/або блювотою повинен нормалізувати свій раціон і припинити блювоту, пацієнт з ожирінням повинен нормалізувати свою вагу. Ця терапевтична "поза" діє в цілому ряді стратегій, пов’язаних з анорексією: контракти ваги, що обумовлюють виписку з лікарні, індекс маси тіла, який вказує на зупинку або продовження подальшого спостереження.
Баріатрична хірургія - це, звичайно, ще один приклад. Його мета - схуднути, повернутися до «медичного» стандарту і, звичайно, запобігти багатьом пацієнтам від метаболічних катастроф, пов’язаних із ожирінням. Третє спостереження також відзначається нашою "соціокультурною освітою": пошук пояснення розладу чи симптому.
Це те, що я називаю лінійною логікою.
Однак розлади харчової поведінки залишаються проблемою для терапевтів. Пацієнти часто переходять у хронічну форму, перемагаючи багатьох терапевтів та терапії. "Опір змінам" присутній дуже часто, що часто призводить до серйозних спотворень терапевтичного зв'язку: симетричне спілкування між пацієнтом, його оточенням та медичною командою. Співпраця пацієнта/терапевта може зникнути. Терапевтична ескалація, обмеження, провина пацієнта, його батьків, подружжя є частими явищами.
Мій досвід терапевта, який контактував з численними бригадами медичних служб, змусив мене засвідчити надзвичайну компетентність цих пацієнтів створювати плутанину серед опікунів, повну доброї волі: розмноження інтервентів, суперечливі терапевтичні стратегії тощо. Далі йде лише результат всього мого багаторічного досвіду з цими пацієнтами, які, мушу визнати, частково навчили мене своєї професії терапевта. Я дякую їм.
Моє бачення допомоги, де велику роль відіграє еріксонівський гіпноз, завжди враховувало пацієнта в повному обсязі, з його ресурсами, силовими лініями, «некомпетентністю», системою відносин, уявленнями., і, очевидно, його симптом. Рано я побачив, що симптом є "виразом" більш масштабного процесу, в якому пацієнт якимось чином потрапляє в пастку, змушуючи його робити більш-менш одне і те ж знову і знову, не маючи рішення для зміни. Терапевтичні стратегії повинні враховувати ці різні виміри.
Якими б не були проблеми з харчуванням, першим викликом для “мужнього” терапевта, який приступає до терапії розладів харчової поведінки, є якомога більше обмеження “гіпнотизації” пацієнтом. Джерела трансу у терапевта різноманітні і можуть суттєво вплинути на решту терапії. У цій галузі симптом займає місце вибору за потенційною силою тяжіння та наслідками.
Я часто зустрічав пацієнтів з анорексією, які вступали в інтенсивну терапію або виходили з неї, хворих на булімічну блювоту, оперованих з приводу крововиливів у травну, пацієнтів із ожирінням, яким загрожує смерть від метаболічних ускладнень. Турбота і тривога є джерелом негативного трансу для терапевта. Є й інші джерела гіпнозу у вихователя. Однією з них є лінійність, про яку я згадував раніше. Усі пацієнти, пацієнти, їхні сім'ї мають логічне і невблаганне пояснення виникнення проблем. Це те, що я називаю історією пацієнта.
Він може бути дуже «привабливим» за своєю логікою, своїм драматичним характером: життєві події, наприклад. "Ви знаєте, докторе, моя дочка почала робити дієти після того, як бабуся померла, вона її виховала, відтоді вона не та сама. Вона не сумувала. " Я почала худнути в шостому класі. Вдома було складно, батько пив, часто бив маму ... "Причина, наслідок. Зосереджена увага є ініціатором гіпнотичного трансу. Іншою стратегією викликання гіпнотичного трансу є створення стану розгубленості. Цей стан розвивається, коли існує невідповідність, невідповідність між словесним змістом, наприклад, та елементами спостереження: "сказане не відповідає тому, що ми бачимо". Ця техніка плутанини дуже поширена для багатьох пацієнтів з анорексією, які можуть з надзвичайною безстрасністю говорити з вами про дуже тривожні речі. Плутанина може виникнути також через насичення, через перевантаження інформацією.
Один із моїх викладачів пояснив мені, що для того, щоб усунути плутанину, ти повинен прийняти, що тебе бентежить сам. Наші пацієнти часто виводили техніку плутанини на рівень справжнього мистецтва: вони самі часто в розгубленості, їхня реляційна система в розгубленості. Тому їх спілкування, природно, плутане. Нарешті, я один із тих, хто вважає спокушання подібним до гіпнозу. Багато пацієнтів, особливо в умовах анорексії, грізно володіють цією технікою.
Він базується на припущеннях і уявленнях функції доглядача. Один з них грізний: терапевт любить говорити, він любить деталі, його дуже цікавить дитинство, душевні стани та емоції. І тоді термоусадочник розумний. Як легко молодій дівчині, інтелектуально блискучій, піти і знайти свого терапевта в цій області ...
Друга проблема полягає в терапевтичному зв'язку. Це поняття рідко береться до уваги при його справжньому значенні при запуску терапевтичного процесу. Однак це принципово, оскільки без зв'язку немає терапії.
У контексті розладів харчової поведінки питання створення терапевтичного зв’язку є справжнім викликом для терапевтів, якщо ми звертаємося до характеристик терапевтичного зв’язку. Недостатньо “добре ладнати” зі своїм пацієнтом, або те, що він чи вона вважає нас співчутливими, вважати, що встановлено терапевтичний зв’язок. За ці роки я навчився виявляти цей дефект у зв'язку з пацієнтами з "харчовою хронічністю". Я все ще пам’ятаю, коли вперше дозволив собі задати таке запитання: «Знаєте, докторе, за мною кілька років стежив професор Х., доктор Ю. І я питаю: «І вони вас наздогнали? »Посмішка,« ну ні, очевидно ... »Зі свого боку він повинен поєднувати синхронізацію та безпеку.
Ця синхронізація проходить через тілесну, майже по суті, задовго до словесної. Однак у TCA істотно впливають на фізичні навички.
Другий рівень посилання - це безпека. Усі пацієнти з дієтичними симптомами вкрай невпевнені в собі.
Встановлення надійного зв’язку включає, серед іншого, невербальну синхронізацію, що є складністю ... Інше питання зв’язку полягає у співпраці двох головних героїв: пацієнта та терапевта. Як ми побачимо, багато питань харчування стосуються оточення пацієнта: розгляд терапії з анорексичним або булімічним пацієнтом без укладення союзу з батьками є основною стратегічною помилкою. І все-таки певні теоретичні положення захищають цей принцип "відокремлення": пацієнт і ніщо інше, як пацієнт. Деякі пацієнти, використовуючи вмілі прийоми дощування, припускають, що ми не створюємо цього зв’язку з оточуючими. Аналогічним чином, розгляд терапії з пацієнтом із ожирінням без укладення союзу з партнером є основним джерелом опору та невдалого лікування. Нарешті, третій виклик .