ХАРЧОВІ АЛЕРГІЇ В ПЕДІАТРІЇ - Завантажити PDF безкоштовно
ХАРЧОВІ АЛЕРГІЇ В ПЕДІАТРІЇ 9 березня 2019 р. Алергологія DESC Клінічна імунологія Доктор Енн Дюпре ла Тур Доктор Сесіль Хіс ЧУ Сент-Етьєн Загальна харчова алергія страждає від 4 до 6% дітей із збільшенням +++ у 2 рази більше хлопчиків, ніж дівчаток 1
Еволюція алергічних проявів відповідно до віку Алергія розвивається протягом життя Алергія може з’являтися в будь-якому віці життя Харчова алергія у 80% у дітей: яйця, молоко, арахіс, ківі, риба, горіхи 2
Частота харчової алергії у педіатрії Залучені продукти Коров’яче молоко ++ (овече та козяче молоко) Куряче яйце Пшеничне Арахісове горіхи: фундук, кеш'ю, фісташка, мигдаль, волоський горіх, пекан, волоський горіх з Бразилії (= амазонський горіх), горіх макадамії Кедровий горіх Кунжутні бобові: горох, сочевиця, нут, квасоля, соя, люпин, горох із прихованими алергенами ++: соя, люпин, квасоля, горох Риба та молюски Плоди та синдром фруктового пилку. 3
Різні клінічні форми харчової алергії Негайна гіперчутливість Негайний початок сирого молока Nowak Wegrzyn JACI 2008 Яйце: Переносимість вареного яйця в пиріжках> сире яйце Nowak Wegrzyn JACI 2011 Арахіс: Алергенність підсмаженого арахісу> варене або смажене Яблуко: знищення алергенів PR10 Склад алергенна їжа: Наприклад: коров’яче молоко LV проти Parmigiano Reggiano PR Alessandri C PlosOne 2012 58% хворих на алергію на LV переносять PR Відсутність сенсибілізації до BLG може бути хорошим маркером толерантності до PR Попереднє перетравлення казеїну, спричинене дозріванням процесу PR видів фруктів: Приклад: порівняння алергенності 6 видів ківі Thuy My Le, JACI 2011 Prick test, IgE, TPO Алергенність Kiwi Hayward> Hort16A або Summer 3373 Реакція після прийому їжі Харчова алергія Гіперчутливість до їжі відсутність алергічного IgE швидкий початок відсутність IgE відкладений початок токсичний дефіцит ферменту лактазна недостатність фарм Екологічна їжа, багата гістаміном. Клітинно-опосередкована SEIPA-ентеропатія Проктоколіт Контактна екзема Змішаний IgE та клітинно-опосередкований атопічний дерматит Еозинофільний езофагіт/гастроентерит ICON. JACI 2012 Ніггеманн 2005 15
Харчова алергія? Будь-яка аномальна реакція при вживанні їжі не обов'язково є алергічною! Токсичні реакції: отруйний гриб, їжа, забруднена бактеріями, помилкова харчова алергія при попаданні в організм продуктів, багатих гістаміном або тираміном (полуниця, шоколад, риба, ковбаса, Конте, помідори, добавки) частота +++ Непереносимість ферментативної їжі, дефіцит лактази та непереносимість лактози в коров'ячому молоці дефіцит сахарази ізомальтази суттєва оцінка, щоб уникнути надмірної дієти Фактори, що посилюють алергічну реакцію Фактори, що посилюють реакцію: Фізичні вправи Гостра інфекція, лихоманка Ліки (НПЗЗ, ІПП) Алкоголь Менструація Супутня патологія: Астма Мастоцитоз Серцева хвороба Судинні фактори: Деякі алергени (козяче молоко, горіхи, арахіс) Підлітковий вік Психологічні фактори (стрес) Наркотики (ß-адреноблокатори, інгібітори АПФ) Анафілаксія, спричинена фізичними вправами: Їжа: відсутність реакції Зусилля: відсутність реакції Зусилля + їжа = реакція Ніггемана. Алергія 2014 16
Анафілаксія Системна або генералізована реакція гіперчутливості, важка, раптова, що включає прогноз, що загрожує життю. Діагностичні критерії (Sampson et al. JACI 2006) шкірні ознаки слизової:> 80% випадків можуть бути пропущені, якщо з самого початку шоку із серцево-судинною недостатністю дихальні ознаки ознаки серцево-судинних неврологічних ознак Чим швидша реакція, тим більша ймовірність бути тяжкою Продроми: почуття нездужання, металевий присмак у роті, пальмоплантарний свербіж ++ (Dewachter 2007) Діагностика анафілаксії Sampson et al. JACI 2006 1 Раптовий початок (від декількох хвилин до кількох годин) з шкірними ознаками слизової (кропив'янка, еритема, загальний свербіж, набряк язика/губ) + порушення дихання (задишка, хрипи, бронхоспазм, стридор, ДЕП, гіпоксія) АБО кардіологічні порушення судинні (артеріальна гіпотензія, колапс, непритомність) 2 Принаймні 2 з наступних критеріїв, які з’являються після впливу ймовірного для пацієнта алергену шкірних слизових ознак респіраторних ознак серцево-судинних ознак стійких травних ознак: сильний біль у животі, блювота 3 Сильна гіпотонія після впливу до відомого для пацієнта алергену 17
Норми у дітей Мінімальна систолічна АТ 40% Овес> 66% Інші продукти харчування (овочі)> 67% Риба> 0%? Показання TPO: Через 3 роки> 12 18 місяців після останньої реакції Звичайні алергени: молоко, соя, пшениця та насіння, риба Іноді незвичні алергени: курятина, банан, зелена квасоля Лист E. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2014 Ярвінен К.М., Новак Вегжин . JACI IP 2013 Guibas GV.PAI 2015 SEIPA: лікування гострої фази Перший намір: швидка регідратація: болюс 20 мл/кг фізичної сироватки = найефективніша терапія, яка застосовується лише під час ОТП (Hwang et al Arch dis Child 2009; 94: 425 8) Врешті-решт ко-коїд IV (для запальної клітинної реакції) Зофрен ондансетрон IV Адреналін: Не корисний +++ Новак Вегжин, курр Олер Імунол Алергія 2009 22
Еозинофільний езофагіт Запалення слизової стравоходу Еозинофільна інфільтрація дисфункція стравоходу Механізм: змішаний IgE/клітинний ATCD атопії> 50%: астма, АА, хлопчик RA Дитина 43/100000 Дорослий 23/100000 Еозинофільний езофагіт A клініка прогресує з віком Breaka Breaka модифікованої харчової поведінки: сортування пережовування їжі +++, тривалий прийом їжі повинен випивати склянку води при кожному укусі 23
Еозинофільний езофагіт Макроскопічний вигляд Гістологічний вигляд Діти: борозни, бляшки Дорослі: стеноз, стрижка, кільця> 15 PNEo/поле Еозинофільний езофагіт: діагноз: Демонстрація сенсибілізації IgE (укол/IgE) трофалергенів: м'ясо: курка ++, а іноді і пневмоалергени: сезонне загострення симптомів, іноді пов'язаних з дисфагією/нудотою, погана відповідність між сенсибілізацією та симптомами Біопсія стравоходу для патологічного аналізу: фіброз кількості еозинофілів 24
Еозинофільний езофагіт: лікування ІПП лише протягом 6 тижнів Дієта: ковтання кортикостероїдів Дієта: Відмова від їжі, націлений відповідно до оцінки алерго Уникання 2 4 6 основних алергенів (коров’яче молоко, пшениця, яйця, соя, арахіс, риба) Елементарна дієта: суміші кислот амінів Розширення стравоходу у разі стенозу А. Пападопулу. J Pediatr Gastroenterol Nutr.2014. ЕСПГГАН Ректоколіт, індукований харчовими білками Клінічний: класичний: ректоррагія при відлученні від грудного вигодовування Механізм: клітинна діагностика Тест на виселення з повторним введенням: Регресія симптомів після виключення з їжі Повторність симптомів після ОТП, що аналізує симптоми під час Від 24 до 48 годин після прийому Дуже поступове повторне введення їжі в домашніх умовах: у випадку специфічних IgE та негативних тестів на уколи При відсутності клінічної історії, що свідчить про HSI або SEIPA 25
Дієта для уникнення та набір для екстрених випадків Дієта для уникнення: Дієта, що включає +/перехресні алергени Набір для екстреної допомоги: Антигістамінні препарати B2 міметичні кортикостероїди Навчання з адреналіном CAT у випадку реакції Навчання роботі з адреналіновою ручкою Антигістамінні засоби Набір для екстрених ситуацій Кортикостероїди: Solupred cp oro dispersible Β2 короткий діючий міметик: Вентолін, Айромір, Вентиластин Адреналінова ручка x2: Анапен, Епіпен, Джекст, Емерад 26
Дозування адреналіну: 0,01 мг/кг Відал: 15 30 кг: 0,15 мг /> 30 кг: 0,30 мг EAACI: 7,5 25 кг: 0,15 мг> 25 кг: 0,30 мг> 60 кг: 0,50 мг ризики, в тому числі у людей похилого віку або серцево-судинної хвороби Simons JACI 2004 Перехідний побічні ефекти: тремор, нудота, блідість, головний біль Пуессель. RFA 2016 0,15 мг/0,30 мг 27
Самостійне введення адреналіну Абсолютні показання: Попередні серцево-судинні або респіраторні реакції Анафілаксія, спричинена фізичними вправами Ідіопатична анафілаксія Стійка астма та АА Пов’язані показання: Алергія на арахіс та горіхи Реакція на невелику кількість алергенів АА та підлітка Видалення з медичного центру Muraro et al. Лікування анафілаксії в дитячому віці. Позиційний папір EAACI. Алергія 2007 29
Внесок законодавства: Постанова INCO Маркування харчових продуктів: N 1169/2011: застосовується з 1 липня 2015 р. Покращує читабельність розфасованої продукції. Стосується непакованої продукції (магазини, ресторани, шкільне харчування), де 14 алергенів буде оголошено обов'язковими у письмовій формі, розбірливо і доступно споживачеві запобіжне маркування («сліди») 30
14 алергенів з обов’язковим маркуванням Коров’яче молоко Яєчні злаки, що містять клейковину (пшениця, жито, ячмінь, овес, спельта, камут) Горіхи: мигдаль, фундук, фісташки, волоські горіхи, горіхи: кешью, пекан, макадамія, з Бразилії, з Квінсленда Арахіс Ракоподібні Риба Молюски Сезам Люпин Гірчиця Соя Селера Двоокис сірки та сульфіти 31
Індивідуальний протокол прийому повинен дозволяти дітям: їсти в їдальні (конкретна страва, упакований обід) приймати інгаляції, приймати всередину або ін’єкційні ліки, отримувати невідкладну допомогу від освітян згідно із заздалегідь встановленим протоколом Між 2002 і 2015 рр .: nb PAI x6 для алергії ( крім астми) 25% PAI призначений для алергії 32
PAI Індивідуальний проект прийому Вчитель Шкільний муніципалітет Муніципалітет, що відвідує лікаря ДИТИНА Персонал їдальні Батьки Алерголог PAI в школі Навчання лікарів, шкільних медсестер, вчителів, персоналу шкільного харчування, персоналу, який контролює позанавчальний час практичне застосування правил INCO +++ від 30 до 60% випадків анафілактичних випадків у їдальні є першими. Доступний самоін’єкційний адреналін у школах? Pouessel. RFA 2017 33
Анафілаксія в школах Основні харчові продукти, які відповідають за це: козяче/овече молоко Арахісове соєве ківі 80% нещасних випадків трапляється в школах, що харчуються Сабуро Леклерк. RFA 2015 Письмовий персоніфікований план дій Може бути використаний немедичним працівником План дій у разі випадкової реакції на харчову алергію у дітей. Дешильдре та ін. RFA 2014 www.sfa.lesallergies.fr Сертифікат для мандрівників. www.cicbaa.com 34
АЛЕРГІЇ ДИТЯЧОЇ ХАРЧОВОЇ ДІТИ = ПЛАН ДІЙ НА ВИКОНАННЯ ДИТЯЧИХ: ДАТА: ВАГА: кг ВІК: ПРОДУКТИ, ЯКІ ВИКЛЮЧАЮТЬ: ТЕЖКА РЕАКЦІЯ Мій голос змінюється Мені важко говорити Я погано дихаю, свищу, кашляю У мене страшенно болить живіт, блювота Подряпина мої руки, ноги, голова Мені погано чи дивно, я непритомний ОБЕРЕЖНО! ЦЕ МОЖЕ БУТИ СЕРІОЗНИМ, ЩОБ ПРИЙМИТИ ПРАВИЛЬНІ ЗАХОДИ ШВИДКО ЛЕГКУ РЕАКЦІЮ У мене свербить рот або свербить, у мене ніс нежить Набрякають губи У мене червоні сверблячі плями У мене трохи болить живіт, і я хочу зригувати, АЛЕ Я ГОВОРЮ І ДИХУ ДОБРО під час або просто ПІСЛЯ З’ЄДНАННЯ 1) ВПРАВІТЬ СКОРОК (ЗОВНІШНЬО БЕГО) Зніміть жовту пробку. Покладіть чорний кінець пера на зовнішню сторону стегна під прямим кутом. 2) Дзвоніть Саму (15 або 112). β2 міметик короткої дії. повторити все. хвилин, якщо потрібно. пероральний кортикостероїд:. 1) АНТИГІСТАМІН. 2) МОНІТОРИНГ ДИТИНИ скажіть батькам 3) ЯКЩО АГРАВАЦІЯ Сильно натискайте, доки не почуєте клацання, утримуючи стегно і утримуючи 10 секунд. Адреналін рятує життя, мій комплект повинен бути завжди зі мною Потім масажуйте область ін’єкції Ставтеся як важка реакція 35
АЛЕРГІЇ ДИТЯЧОЇ ХАРЧОВОЇ ДИТИ = ПЛАН ДІЙ НА ВИКОНАННЯ ДІТЕЙ: ДАТА: ВАГА: кг ВІК: ПРОДУКТИ, ЩО ВИКЛЮЧАЮТЬСЯ: СЕРВЕРНА РЕАКЦІЯ Мій голос змінюється, я погано дихаю, свищу, кашляю, у мене дуже болить живіт, блювота, свербіж, руки, ноги, голова Мені погано чи дивно, я непритомний ОБЕРЕЖНО! ЦЕ МОЖЕ СЕРІОЗНО ВЖИТИ ПРАВИЛЬНУ ДІЮ ДЛЯ МЕНЯ ШВИДКО СВІТЛО РЕАКЦІЮ У мене свербить рот або свербить, у мене ніс нежить Набрякають губи У мене червоні сверблячі плями У мене трохи болить живіт, і я хочу зригувати, АЛЕ Я ГОВОРЯ І ДИХУ ДОБРО під час або просто ПІСЛЯ їжі Зніміть синю кришку 1) ВПРАВЛІТЬ АДРЕНАЛІН: ЕПІПЕН Помістіть помаранчевий кінець пера на зовнішній стороні стегна під прямим кутом 2) ЗАКЛИКАТИ ЕМС (15 або 112) 3) ДОПОМОГИ ДИХАННЮ: β2 короткої дії. повторити все. хвилин, якщо потрібно. пероральний кортикостероїд:. 1) АНТИГІСТАМІН. 2) МОНІТОРИНГ ДИТИНИ попереджає батьків 3) ЯКЩО АГРАВАЦІЯ Натисніть на апельсиновий кінчик міцно в стегно, доки не почуєте клацання, і утримуйте автоінжектор протягом 10 секунд. Адреналін рятує життя, мій комплект повинен бути завжди зі мною Потім масажуйте зону ін’єкції Розглядайте як важку реакцію 36
Терапевтична освіта пацієнтів ETP має на меті допомогти пацієнтам набути або зберегти навички, необхідні їм для найкращого управління життям із хронічними захворюваннями. Індукція пероральної толерантності ITO Швидше звичка. Немає гарантії лікування Фенотип пацієнта Постійна харчова алергія та діюча дієта (молоко, яйце, пшениця) Пацієнти з високим ризиком важкої та стійкої алергії Арахіс, фундук Сильна сенсибілізація У довідкових центрах досліджують протоколи ЦІЛЬ: Підвищити поріг реактивності щодо їжі Сприяння лікуванню харчової алергії Поліпшення якості життя харчової алергії 37
ITO: практичні умови TPODA TPODA Фаза індукції Фаза підтримки Підтверджує алергію + Поріг реактивності TPODA: Подвійний сліпий тест на провокацію через рот +/під антигістамінними засобами Освіта при алергічній аварії ++ Поріг реактивності Регулярний прийом максимальної дози, що переноситься ITO: практичні методи Фаза індукції: починати з 1/10 тис. допустимої порогової дози? Запобіжні заходи: Не перевищуйте максимально переносиму дозу ТПО вдома або збільшуйте дози в лікарні. Уникайте прийому на голодний шлунок. Уникайте фізичних вправ за 3 години до і після. Не збільшуйте дози в періоди зараження Будьте обережні під час пилкових періодів. алкоголь. У разі реакції: Спустіться на попередній рівень Або зробіть додатковий рівень у прогресії ! кофактори 38
ITO: практичні методи Додавання омалізумабу Покращення толерантності, але не ефективність Немає дозволу на продаж, корисно, якщо важка астма пов'язана з тривалістю? в ідеалі ніколи не зупинятися у формі та дозі, прийнятих пацієнтом ІТО: термінологія “Десенсибілізація”/толерантність = збільшення реактивної порогової дози (переноситься) у пацієнта, який регулярно вживає їжу (технічне обслуговування ІТ) “Стійка безреакційність”/відсутність тривалої реактивності = підтримання високої реактивної порогової дози після припинення ІТ протягом декількох тижнів або місяців “Лікування постійною толерантністю”/лікування = постійне толерантність, навіть після тривалої зупинки ІТ-комітетів. Cur All Asthma Resp 2016 39