HAV та HEV Два нерівні брати та сестри PZ - Pharmazeutische Zeitung
Герман Фельдмайєр/Віруси гепатиту А та гепатиту Е - загальні причини інфекційного запалення печінки. Хоча ці два патогени тісно пов’язані між собою, вони відрізняються своїми інфекційно-епідеміологічними характеристиками та своїм патогенним потенціалом. З точки зору медицини подорожей, обидва вони дуже актуальні.
Вірус гепатиту А (HAV) належить до сімейства пікорнавірусів і є єдиним представником гепатовірусного роду (табл. 1). Він відносно нечутливий до коливань рН та температури і тривалий час залишається інфекційним у зовнішньому світі, особливо коли вірус змішується з органічним матеріалом (1). Це пояснює передачу через питну воду та їжу, забруднену фекаліями.
"width =" 290 "height =" 209 "/>
Вважається, що 20 мільйонів людей заражаються вірусом гепатиту Е в Африці та Азії щороку. Рівень ускладнень особливо високий у вагітних.
Фото: Shutterstock/Quick Shot (зліва), DAHW
Виведення вірусу зі стільцем починається за три-десять днів до появи симптомів і триває приблизно через два тижні після появи жовтяниці (жовтяниці). У дітей та людей з ослабленим імунітетом викидання вірусу може тривати протягом декількох місяців, навіть якщо у пацієнта відсутні симптоми. У цей час вони дуже інфекційні.
На відміну від цього, вірус гепатиту Е (HEV) належить до сімейства Hepeviridae (табл. 1). Виділяють чотири генотипи. Генотипи 1 і 2 зустрічаються переважно в країнах із субтропічним або тропічним кліматом і переважно передаються фекально-перорально. Люди є резервуаром цих двох генотипів. Генотипи 3 і 4 поширюються по всьому світу (крім Африки). Водоймою є домашні тварини, особливо свині, та численні дикі тварини. Збудники також передаються від тварин до людини фекально-оральним шляхом або м’ясними продуктами.
Інфекція HAV: дитяча хвороба півдня
За даними ВООЗ, щорічно у всьому світі відбувається близько 1,5 мільйона інфекцій HAV. Інші оцінки вищі в 10 разів. Однак захворюваність (кількість нових випадків на 100 000 жителів на рік) значно варіюється в залежності від регіону та країни.
У країнах глобального півдня інфекція ВГА є класичною дитячою хворобою. До 14 років майже всі діти мали контакт із збудником (можна виявити за наявністю в крові антитіл IgG); зараженість ВГА у відповідній популяції становить майже 100 відсотків.
У країнах з високим гігієнічним рівнем кількість ВГА-інфекцій падає протягом десятиліть. На сьогодні в Європейському Союзі захворюваність становить менше 3 захворювань/100 000 жителів на рік; у Німеччині розмірність 1,5 (2).
Дані Інституту Роберта Коха показують, що 44 відсотки інфекцій HAV пов'язані з подорожами (2). Однак лише близько п'ятої частини хвороб було придбано у відпустці або у відрядженнях, тоді як чотири п'ятих були отримані після відвідування членів родини чи друзів у Туреччині, на Балканах, в Єгипті чи Іспанії. Імпортні інфекції ВГА в основному траплялись у дітей та підлітків. Це свідчить про те, що в Німеччині циркуляція ВГА в навколишньому середовищі в значній мірі перервана - діти більше не контактують із збудником і тому не виробляють ніякого імунітету. Однак у країнах, що подорожують, ВГА продовжує значною мірою циркулювати серед населення.
Таблиця 1: Вірусологічна та клінічна характеристика вірусів гепатиту А та Е та викликаних ними гепатитів
| Сім'я вірусів | Picornaviridae (рід гепатовірусів) | Hepeviridae (Рід Hepevirus) |
| Розмір геному (КБ) | 7.5 | 7.3 |
| будівництво | РНК + структурні білки | РНК + структурні білки |
| Інкубаційний період (дні) | Від 15 до 50 | Від 15 до 60 |
| Перебіг хвороби | Фото: Fotolia/Євген Чернецов |
"width =" 250 "height =" 257 "/>
Свині приносять удачу, але іноді також HEV.
Фото: Fotolia/Євген Чернецов
Неспецифічні скарги на шлунково-кишковий тракт, загальне відчуття хвороби або іноді лихоманка можуть проявлятися як ранні ознаки (13). Після цього може настати жовтянична фаза, яка триває від кількох днів до декількох тижнів. Є збільшена печінка; приблизно у чверті пацієнтів селезінка також збільшена. Шкіра часто свербить, іноді можуть виникати швидкоплинні висипання.
Захворювання зазвичай триває чотири-вісім тижнів і заживає без ускладнень (14). Зцілення займає до шести місяців приблизно в 10 відсотків. Хронічні інфекції не виникають. Важким перебігом з печінковою недостатністю, яка може призвести до смерті, страждає від 0,01 до 0,1 відсотка пацієнтів. Ці пацієнти часто вже мали хронічні захворювання печінки, наприклад, від інших вірусів гепатиту.
Сам по собі ВГА не є цитопатичним і лише розмножується в клітинах печінки, не пошкоджуючи їх. Тільки тоді, коли настає специфічна імунна реакція, клітини руйнуються цитотоксичними Т-лімфоцитами та природними клітинами-кілерами, на що вказує збільшення рівня сироваткових амінотрансфераз, лужної фосфатази та білірубіну в крові. Запалення печінки - це, так би мовити, "побічна шкода", пов'язана із захистом від інфекції.
Збільшення рівня трансаміназ у крові чітке, але неспецифічне. Підозрюваний діагноз підтверджується виявленням специфічних антитіл IgM, які виявляються у 99 відсотків усіх пацієнтів з проявом клінічних симптомів. ВГА також можна виявити в калі, крові або тканинах печінки за допомогою ІФА або ПЛР. Однак ці методи значно дорожчі і мають сенс лише у тому випадку, якщо антитіла IgM відсутні. Антитіла IgG з’являються в крові паралельно відновленню і виявляються десятки років. Вони надають довічний імунітет.
Таблиця 2: Шляхи передачі вірусів гепатиту А та гепатиту Е
| Фекально-оральний: Вживання води та безалкогольних напоїв заражена їжа Морепродукти **) | +++ +/ +++ *) + | +++ (Генотип 1 - 4) +++ (Генотип 1 - 4) ++ |
| від людини до людини: прямо чи опосередковано (про заражене калом Пальці або поверхні) | +/+++ | (+) |
| Контакт з тваринами, особливо зі свинями | - | ++ (Генотип 3 + 4) |
| Свинина та ковбаса | - | +++ (Генотип 3 + 4) |
| Парентеральний: Препарати крові, донорство органів | - | (+) |
*) Частота залежить від місцезнаходження; значно частіше в країнах глобального півдня, ніж у країнах з хорошими гігієнічними стандартами
**) Мідії накопичують віруси з морської води; Ризик особливо високий для мідій в лиманах або затоках, в які скидаються неочищені стічні води
Інфекція HEV ставить під загрозу вагітних
Перебіг захворювання при інфекції HEV варіюється від безсимптомної (у 99 відсотках випадків) до переважно летальної та гострої печінкової недостатності (8). Клінічно гепатит Е навряд чи можна відрізнити від інших гострих запалень печінки, наприклад через ВГА. Здається, генотипи 1 і 2 часто відповідають за більш важкі перебіги хвороб. Ці генотипи викликають захворювання, що загрожує життю, приблизно у 3 відсотках пацієнтів.
Рівень ускладнень у вагітних жінок особливо високий у країнах, що розвиваються. Наприклад, у Бангладеш близько 10 відсотків усіх смертей, пов’язаних з вагітністю, пов’язані з вірусом ВІН (15). Невідомо, чи пов’язано це з імуносупресією, що розвивається під час вагітності, або з тим, що вагітні жінки в ендемічних HEV країнах часто інфіковані іншими вірусами гепатиту.
У Європі хронічне захворювання з цирозом печінки та наслідки, що загрожують життю, ускладнюються особливо у пацієнтів із ослабленим імунітетом (8, 14). Іншими факторами ризику важкого перебігу захворювання є попередні захворювання, такі як діабет, високий кров'яний тиск, ожиріння або ішемічна хвороба серця.
Значення печінки також збільшуються при зараженні HEV. Надійний діагноз ставиться шляхом виявлення специфічних антитіл IgM у крові. Крім того, РНК HEV можна виявити в крові або калі. Антитіла IgM та вірусна РНК з’являються у міру появи симптомів. РНК вірусу зникає через один-шість тижнів після початку захворювання, антитіла IgM залишаються присутніми протягом місяців. Антитіла IgG розвиваються на другому тижні захворювання і залишаються виявленими протягом тривалого періоду. Невідомо, чи є імунітет специфічним для генотипу.
Інфекція HEV після вживання ковбаси
Французькі інфекційні лікарі вже давно спостерігають, що інфекції, спричинені HEV, переважно трапляються на півдні їхньої країни. Оскільки кулінарні уподобання сильно відрізняються залежно від регіону, було розумно припустити, що харчові звички південних французів сприяють ризику зараження HEV.
Коли в одинадцяти людей у Марселі в березні 2014 року загострилася гостра жовтяниця, спричинена HEV, лікарі спеціально запитали своїх пацієнтів про їх раціон. Вони повідомили, що віддають перевагу Figatelli, місцевому сорту ковбаси, виготовленому з невареної свинячої печінки, яка спочатку походить з Корсики, і їдять її в сирому вигляді на півдні Франції. Більшість пацієнтів кілька разів вживали Фігателлі.
За допомогою молекулярно-біологічних тестів вченим вдалося продемонструвати, що віруси гепатиту Е, виявлені у свинячих ковбасах, мають генотип 4 і що їх генетичний матеріал більш ніж на 99 відсотків ідентичний генетичному коду збудника, виділеного від пацієнта. Вони оцінили це як ознаку того, що збудник походить від свиней (11).
Терапія в основному симптоматична
Оскільки інфекція HAV заживає без ускладнень у понад 99 відсотків пацієнтів, медикаментозна терапія, як правило, не потрібна.
"width =" 260 "height =" 158 "/>
Очистіть його, відваріть, приготуйте або забудьте: За старим правилом подорожей добре обсмажений єгипетський фалафель повинен бути засвоюваним.
Фотографії: Shutterstock/Єгипетська студія
(Постільний) відпочинок та симптоматичне лікування таких проблем, як блювота або грипоподібні симптоми, корисні (13). Потенційно токсичні для печінки наркотики та алкоголь є табу. Сувора дієта не потрібна; На початку рекомендується дієта, багата на вуглеводи і з низьким вмістом жиру.
Дві невеликі серії випадків показали, що рибавірин має противірусну дію проти HEV і може використовуватися для лікування гострих та хронічних інфекцій (16, 17). Доза повинна бути адаптована до рівня гемоглобіну та функції нирок і не повинна бути менше 600 мг на день. Рибавірин необхідно приймати принаймні протягом трьох місяців для лікування хронічної інфекції HEV.
Важливою є профілактика
Оскільки інфекції HAV та HEV переважно передаються фекально перорально, а патогени широко розповсюджені у багатьох традиційних країнах подорожей, застосовується стара рекомендація: Не їжте нічого, що не можна очищати від шкірки або не варене або смажене (очистіть від шкірки, проваріть, зварити або забути). Як правило, слід уникати напоїв, які можуть містити забруднену воду (кубики льоду!). Аптечна команда повинна рекомендувати кожному мандрівнику взяти з собою дезінфікуючий засіб для рук - бактерицидний та вірусидний засіб також захищає від збудників діареї мандрівників.
У календарі щеплень Постійної вакцинаційної комісії (СТІКО) для дітей та підлітків вакцинація проти ВГА не передбачена. Лише у вільній штаті Саксонія ця рекомендація застосовується щодо вакцинації дітей проти вірусів гепатиту В та А одночасно. Бустерна вакцинація проводиться через шість-дванадцять місяців після базової вакцинації.
"width =" 190 "height =" 242 "/>
Салати та літні напої не завжди засвоюються.
Тому діти, які виросли в Німеччині, зазвичай не вакциновані проти ВГА і не набули жодного захисного імунітету у сенсі тихого святкування. Подорожуючи до країн, де гігієнічні норми недостатні, ці діти легко заражаються, повертають HAV до Німеччини, так би мовити, і часто провокують спалах. Прикладом є випадок із п’ятирічним хлопчиком, який разом із батьками Пакистану протягом трьох тижнів відвідував родичів у Пакистані. За два з половиною місяці після повернення він заразив ще 14 дітей у своєму рідному місті Саксонія-Ангальт. Сам хлопець повторював лише легку діарею, але жоден із симптомів, характерних для інфекційної жовтяниці, тому лікарі не вважали, що це ВГА-інфекція.
Педіатри та туристичні лікарі зазвичай рекомендують вакцинацію проти гепатиту А для поїздок в ендемічні райони ВГА. Окрім більшості тропічних та субтропічних районів, сюди входить весь Середземноморський регіон та Східна Європа. Рекомендація стосується як дітей, так і дорослих. Залежно від типу закордонної поїздки та способу життя під час поїздки рекомендується комбінована вакцинація проти ВГА та ВГВ. За даними STIKO, серологічний попередній тест на антитіла до HAV має сенс лише для людей, які тривалий час проживали в ендемічній зоні або народилися до 1950 року - звичайно, лише якщо ще не було доведено, що вони мали інфекцію HAV.
Крім того, RKI рекомендує вакцинацію HAV для гомосексуально активних чоловіків, людей з гемофілією, які потребують заміщення, людей, які проживають у психіатричних закладах або певних соціальних закладах, а також для людей з хронічними захворюваннями печінки, які не мають антитіл до HAV (13). Вакцинація також показана, якщо існує підвищений професійний ризик зараження.
"width =" 170 "height =" 245 "/>
Вакцинація може захистити від гепатитів А і В.
Якщо лікар використовує одновалентну вакцину, антитіла до ВГА виявляються щонайменше у 95 відсотків вакцинованих після першої вакцинаційної дози. Захисні антитіла зазвичай розвиваються через дванадцять-15 днів після першої дози. Важливо для поради: Враховуючи тривалий інкубаційний період гепатиту А (від 15 до 50 днів), іноді корисно робити щеплення незадовго до поїздки і навіть незадовго після контакту.
Якщо вводять комбіновану вакцину HAV/HBV, адекватний захист зазвичай надається лише після другої дози вакцинації. Для повної первинної вакцинації потрібні дві дози одновалентної вакцини або три дози комбінованої вакцини. Імунітет у дорослих триває щонайменше дванадцять років.
Ще одна порада для далеких мандрівників: У Німеччині також дозволені комбіновані вакцини проти гепатиту А та тифу.
З іншого боку, тут немає вакцини проти HEV. Вакцина на основі генотипу 1 була затверджена в Китаї з 2012 року. У рандомізованому дослідженні вакцина мала захисний ефект у 87 відсотків протягом п'яти років (18, 19). Чи можна рекомендувати вакцину мандрівникам, які перебувають у Китаї, наразі не можна оцінити. /
Автор
Герман Фельдмаєр є лікарем з мікробіології та епідеміології інфекцій. Він вивчав медицину в Кельні, Аахені та Парижі, здобув ступінь доктора і вивчив тропічну медицину в паризькому Hôpital Pitié-Salpetrière та в Гамбурзькому інституті Бернгарда Нохта. Досліджував інфекційні хвороби в країні та за кордоном. У 1990 році відбулася габілітація. Фельдмаєр був заступником керівника Державного інституту тропічної медицини в Берліні, а з 1987 року викладав і досліджував тропічну медицину, спочатку у Вільному університеті Берліна, а з 2002 року в Берлінському університеті медицини Шаріте.
Професор доктор Герман Фельдмаєр
Інститут мікробіології та гігієни, кампус Бенджаміна Франкліна, Медицина університету Шаріте
література
- Для огляду заголовка.