Хіміотерапія раку простати (рак простати)
Лікування цитотоксичними препаратами зазвичай проводять при раку передміхурової залози, який став незалежним від андрогенів і в основному вже дав метастази. Розрізняють терапію першої та другої ліній.
Хіміотерапія - це лікування препаратами, які інгібують або вбивають патогени або пухлинні клітини в їх зростанні, не пошкоджуючи інші клітини. У вужчому розумінні цей термін часто обмежується лікуванням злоякісних пухлин хімічними агентами. Активні інгредієнти, придатні для цього, здебільшого (але не виключно) належать до цитостатиків ("клітинних отрут"), які перешкоджають або затримують поділ клітин. Хіміотерапія не включає лікування біологічними агентами, які борються з пухлиною за допомогою механізмів імунної системи (власних захисних сил організму), таких як антитіла та вакцини (див. Подальшу системну терапію). Для хіміотерапії при раку передміхурової залози група таксанів (доцетаксел) була єдиною цитотоксичною хіміотерапією, яка змогла продемонструвати, що її застосування у пацієнтів може довести перевагу виживання.
Застосування при раку передміхурової залози
Оскільки рак простати зростає дуже повільно, цитостатики не дуже ефективні. Постійного зцілення з ним ще не досягнуто, навіть за допомогою інших хіміотерапевтичних засобів або комбінованого лікування. Отже, метою є, зокрема, поліпшення якості життя шляхом полегшення болю та покращення загального стану. Оскільки об’єктивну реакцію пухлини, її регресію (ремісію) важко виміряти, натомість успіх терапії, як правило, оцінюють на основі середнього часу виживання, зменшення симптомів та зменшення значення PSA.
Досі немає остаточних рекомендацій щодо того, коли оптимальний час для використання та початку хіміотерапії, які засоби слід застосовувати та чи можна лікування перервати. Ці питання, а також переваги та можливі небажані ефекти, як правило, слід уточнювати на основі висновків та індивідуальної ситуації зацікавленої особи.
Хіміотерапія застосовується при андрогеннезалежному раку передміхурової залози (стійкий до кастрації рак передміхурової залози, CRPC), тобто коли пухлина прогресує під час гормональної терапії, незважаючи на пригнічені андрогени (чоловічі статеві гормони).
Для отримання додаткової інформації про таку пухлину, основи її лікування, інформування постраждалого та прийняття рішення про подальшу терапію (включаючи хіміотерапію), див. Розділ "Гормональна терапія" під назвою Прогресуючий рак передміхурової залози під гормональною терапією.
За допомогою CRPC лікування неможливо досягти, тому рішення щодо терапії також залежить від уподобань пацієнта, тривалості життя та якості - через вік та інші захворювання (супутні захворювання) - можливі побічні ефекти варіантів терапії та динаміка захворювання, тобто його можливе прогресування . Можливість лікування хіміотерапії чітко не визначена.
Терапія першої лінії
Кастраційно-резистентна карцинома простати визначається клінічним та рентгенологічним (докази при візуалізації) прогресуванням захворювання, коли значення PSA зростає, незважаючи на спочатку ефективну медичну або хірургічну кастрацію.
У разі стійкого до кастрації раку передміхурової залози терапія першої лінії (перша подальша терапія) залежить від того, чи є у ураженої людини симптоми чи ні. В обох випадках можна розглянути питання хіміотерапії, яка повинна прийматися індивідуально (див. Прогресуючий рак передміхурової залози при гормональній терапії).
Згідно з настановами, пацієнти з метастатичною хворобою (mCRPC) без симптомів (безсимптомно) або лише з незначними симптомами, які вирішують не чекати та переходити на попереднє лікування, повинні отримувати лікування абіратероном (інгібітором утворення андрогенів та Естрогени) або ензалутамідна хіміотерапія доцетакселом (таксан = активний інгредієнт тисових дерев, 75 мг/м 2 площі поверхні тіла, кожні три тижні). Важливо забезпечити інформування пацієнтів про те, що ця терапія обтяжена порівняно більшими побічними ефектами.
Пацієнтам, які мають симптоми, але перебувають у доброму загальному стані (так званий статус ECOG 0-2), можна запропонувати хіміотерапію доцетакселом (два-три тижні) на додаток до абіратерону, ензалутаміду або радію-223 (при метастазах у кістках) . Однак у випадку очікуваних побічних ефектів на перший план виходить полегшення болю, поліпшення якості життя та продовження часу виживання. Для пацієнтів із симптомами та зниженим загальним станом (статус ECOG ≥2) хіміотерапія може бути варіантом, якщо їх стан в першу чергу обумовлений раком передміхурової залози. Цим пацієнтам може знадобитися додаткова симптоматична підтримуюча терапія.
На додаток до доцетакселу, пацієнти повинні приймати преднізолон (кортикостероїд, 5 мг, двічі на день). Це пом’якшує побічні ефекти та збільшує заспокійливий ефект.
Терапія другої лінії
Інша терапія mCRPC можлива, якщо терапія першої лінії не є успішною. Рекомендації не залежать від наявності скарг.
Пацієнтів у загальному загальному стані з прогресуючим захворюванням після хіміотерапії доцетакселом слід інформувати про можливість лікування абіратероном, ензалутамідом, радієм-223 (при метастазах у кістках) та про хіміотерапію таксаном кабазитакселом (також у поєднанні з преднізолоном). Для цього у відповідному дослідженні затвердження може бути показано продовження часу виживання. Однак пацієнта також слід інформувати про можливі посилення побічних ефектів, особливо про збільшення частоти серйозних змін у крові, які в крайніх випадках можуть призвести до смерті, пов'язаної з лікуванням. На додаток до варіантів лікування при необхідності додається симптоматична та підтримуюча терапія.
На додаток до симптоматичної терапії, ті самі варіанти терапії також можуть застосовуватися у пацієнтів зі зниженим загальним станом після лікування доцетакселом - хіміотерапією, якщо стан здоров'я зумовлений метастатичним раком. Потім є також введення преднізолону.
Подальша цитостатична терапія (доцетаксел щотижня або три тижні, мітоксантрон або естрамустин) може полегшити симптоми. Однак збільшення часу виживання не доведено, і можливі численні побічні ефекти. Повторне введення доцетакселу є особливо можливим, якщо пацієнт добре реагував на нього при терапії першої лінії або якщо терапія другої лінії абіратероном, ензалутамідом або кабазитакселом неможлива.
Якщо пацієнт вирішить відмовитися від терапії другої лінії, йому слід запропонувати кортикостероїди, якщо захворювання прогресує із симптомами. Згідно з нещодавніми дослідженнями, це покращує біль, втрату апетиту, стомлюваність та якість життя і може затримати прогресування захворювання.
Терапія третьої лінії
Хіміотерапія другого ряду при резистентному до кастрації раку передміхурової залози (CRPC), як правило, націлена на карбазитаксел, але через побічні ефекти, які не слід недооцінювати, вона в основному застосовується у так званій третій лінії. Однак існують також нові терапевтичні підходи до міченого лютецію-177 простатоспецифічного мембранного антигену (Lu-PSMA) для третьої лінії.
На цій стадії пухлини основна увага приділяється оптимізації якості життя пацієнта за рахунок зменшення болю та використання терапії з якомога меншою кількістю побічних ефектів. Відповідно, використання карбазитакселу забезпечує хороші результати лікування не тільки в дослідженнях, але і в повсякденній клінічній практиці. Важливо зазначити, що погіршення якості життя при цій терапії також може бути спричинене нестримним прогресуванням пухлини (прогресуванням раку), тому лікування слід скоро припинити. Проспективні дослідження ще мають довести, чи новий Lu-PSMA зарекомендує себе на цій фазі захворювання.
Нові розробки та рекомендації щодо терапії метастатичного раку простати
Сучасні результати досліджень показують, що хіміотерапія у поєднанні з гормональною терапією може також мати переваги при гормоночутливому запущеному/метастатичному раку передміхурової залози (з великою кількістю метастазів). Порівняно з лише гормональною терапією, комбіноване лікування приносило середній приріст 14 місяців з точки зору виживання учасників дослідження. Відповідно, нинішня рекомендація щодо терапії, яка вже була включена до чинних європейських рекомендацій, стосується пацієнтів із метастатичною чутливою до гормонів карциномою, які є достатньо фізично придатними для хіміотерапії, широкої комбінованої хіміо-гормональної терапії (6 х доцетакселу 75 мг/м 2 площі поверхні тіла всі три Тижні плюс постійно аналог LH-RH).
Новий препарат Альфарадин (дихлорид радію-223) використовується, коли кісткові метастази вже виявлені і їх прогресування слід успішно лікувати. Це радіаційно-активна речовина (альфа-випромінювач) з дуже низьким діапазоном ризику, але яка включає інтенсивну, локально обмежену променеву терапію. У пацієнтів без підтверджених дочірніх пухлин в органах (легенях, мозку), тобто лише з метастазами в кістковій системі, альфарадин все частіше застосовується з відносно хорошою переносимістю. Вирішальним фактором для диференційованого рішення лікуючих лікарів (урологів, спеціалістів з ядерної медицини, рентгенологів) є те, що після детального інформування пацієнта створюється індивідуальний алгоритм лікування. Пацієнтам, які перебувають на будь-якій стійкій до кастрації стадії раку передміхурової залози, важливо повідомити їх, що лікування вже неможливо, але лікування, пов’язане з симптомами, є пріоритетом.
Якщо хіміотерапія доцетакселом не дала результатів, препарат кабазитаксел у терапії другої лінії показав хорошу ефективність та результативність. Кабазитаксел також належить до групи таксанів і має на меті знищити внутрішньоклітинну структуру пухлинних клітин. Цей препарат також вимагає прийому препаратів преднізолону (дексаметазон), щоб уникнути алергічних реакцій.
З абіратероном та ензалутамідом (див. Вище) нещодавно з’явилися дві нові ефективні речовини, які розширюють спектр медикаментозного лікування запущеного раку простати.
Ступінь досягнення ефекту, якщо абіратерон або ензалутамід не досягає терапевтичного ефекту, а метою є перехід з абіратерону на ензалутамід або навпаки, є предметом сучасних міжнародних досліджень з точки зору очікуваної користі для пацієнтів.
Уролог: "Розширений рак простати" (2017) 56 випуск 11
Онкологічна керівна програма
(Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe AWMF): Міждисциплінарна настанова щодо якості S3 для раннього виявлення, діагностики та терапії різних стадій раку простати. Довга версія 5.0, реєстраційний номер AWMF 2018 043/022 OL
Мішель, М. Ст .; Thüroff, W. J.; Янецьчек, Г.; Вірт, М. (Ред.)
Урологія
Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016
Моттет, Н. та ін.: Настанови щодо раку простати. Європейська асоціація урології (EAU) 2018
Sweeney CJ et al., Хемогормональна терапія при метастатичному гормоночутливому раку простати. N Engl J Med 2015; 373: 737-46
Rübben H (Ed.): Uroonkologie. 6-е видання, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2014