Хірургічна процедура для лікування БЛД

Попереднім стандартом хірургічного втручання при доброякісному збільшенні передміхурової залози (ДГПЗ) була і є трансуретральна резекція передміхурової залози (TUR-P). Однак лазерні процеси все частіше використовуються і стають дедалі важливішими. Численні альтернативні методи є досить маргінальними явищами з малою цінністю.

лікування

Після отримання результатів обстеження та прийняття рішення про хірургічну процедуру (подробиці див. У плані лікування), в кожному окремому випадку вибирається найбільш підходяща процедура:

Якщо є вагома причина (абсолютна індикація; див. Планування лікування) для операції, на перше місце виходять так звані первинні абляційні процедури, при яких надлишок тканини передміхурової залози негайно видаляється: TUR-P, відкрита операція на простаті, HoLEP або лазерне випаровування простати (див. Пояснення нижче) . У не таких гострих, не таких невідкладних випадках вищезазначені методи також є стандартними. Однак за певних обставин можуть бути розглянуті альтернативні методи, такі як імплантація стента ILC, HE-TUMT, TUNA тощо. Енуклеація простати як відкрита операція зараз рідко проводиться, але вона все ще має своє місце і є стандартною процедурою. Цей метод є хорошою альтернативою, особливо у випадку дуже великої простати, наприклад, якщо немає відповідного лазера. В крайньому випадку, якщо ніщо інше неможливо або розумно, відведення сечі через катетери залишається. Це вводиться в сечовий міхур через уретру (трансуретральну) або, переважно, через черевну стінку над лобковою ділянкою (надлобкову).

Стандартним є трансуретральна резекція передміхурової залози (TUR-P, див. Нижче), щодо якої слід вимірювати всі інші методи. В даний час існує ціла низка дуже різних процесів, і постійно розробляються нові. Усі вони мають дві цілі: По-перше, якнайшвидше, ефективно та постійно покращити симптоми та відтік сечі та запобігти серйозним наслідкам БЛД (див. Ознаки та ускладнення). А по-друге, мінімізувати тягар процедури та можливі ускладнення.

Критеріями вибору для хірургічної процедури є, наприклад:

  • Фактори ризику для пацієнта: Ви можете значно обмежити вибір (наприклад, схильність до кровотечі).
  • Стрес, викликаний процедурою: амбулаторна або стаціонарна реалізація, час носіння катетера та скарги після процедури, тривалість до полегшення симптомів та до загоєння.
  • Доступність та витрати: Деякі процедури доступні лише у спеціалізованих центрах, і виникає питання про те, як будуть покриті витрати.
  • Отримання тканини для гістологічного дослідження (гістологія): Тільки видалена тканина може бути досліджена на наявність раку простати. Тканина, яка змінена/пошкоджена, наприклад, за допомогою певних лазерних процесів, для цього вже не підходить.

Можливі ускладнення процедури включають:

  • Інциденти під час та після анестезії та операції (залежно від типу анестезії, віку, супутніх захворювань тощо) Наприклад, кровотеча, синдром TUR (захворювання, спричинене промиванням рідини в крові), інфекція сечовивідних шляхів.
  • Дискомфорт при сечовипусканні під час загоєння.
  • Що стосується мимовільного витоку сечі, див. Нетримання сечі.
  • Еректильна дисфункція ("імпотенція", еректильна дисфункція, ЕД): це вже існує частково до процедури і не є загальним побічним ефектом.
  • Ретроградна («суха») еякуляція: Випорожнення сперми під час еякуляції в сечовий міхур (назад) відбувається, залежно від процедури, дуже часто (60-90%), оскільки частина м’язів внутрішнього сфінктера видаляється разом із тканиною простати. Лібідо ("задоволення") та оргазм (статевий клімакс) не впливають.
  • Обструкція потоку сечі через рубцювання (стриктури) в уретрі або на шийці сечового міхура.
  • Повторна операція з приводу рецидиву (рецидиву) або рубцювання. Тут можна побачити найбільш чіткі відмінності між різними процедурами.

Трансуретральна резекція простати (TUR-P)

Видалення тканини (резекція) за допомогою електричної петлі під наркозом через уретру (трансуретральну) під зором (ендоскопічну). Найпоширеніша урологічна хірургія, другий за віком хірургічний метод при БПС, стандартна процедура. Відмінне та тривале поліпшення симптомів та відтоку сечі з низьким рівнем ускладнень при правильному підборі пацієнта та сучасних технологіях. Численні подальші розробки з однаково хорошими результатами (довготривалі дані частково відсутні) та меншою кількістю ускладнень (наприклад, системи низького тиску, біполярна резекція). Minimal-TUR-P: Часткове видалення тканини проводиться як щадний варіант для важкохворих пацієнтів.

Енуклеація аденоми (АЕ, відкрита операція на простаті)

Видалення (запуск = енуклеація) збільшених відділів передміхурової залози (аденоми) під наркозом через відкритий доступ (через черевну стінку, потім через сечовий міхур або між сечовим міхуром та лобковою кісткою). Найдавніший хірургічний метод БПС, стандартна процедура, показана, наприклад, у випадку дуже великих розмірів простати (зазвичай від 70 мл) та супутніх захворювань, таких як сечові камені, випинання (дивертикули) стінки сечового міхура та пахова грижа. Результати та рівень ускладнень у тренованій руці приблизно такі ж, як при TUR-P. У наш час цю процедуру проводять рідко.

Трансуретральне розрізування простати (TUIP)

Розріз шийки сечового міхура та передміхурової залози через уретру під зором, можливо видалення заважаючої тканини. Рекомендується для так званої ригідності шийки сечового міхура та для молодих сексуально активних чоловіків з невеликою простатою. Його можна використовувати як альтернативу TUR-P для невеликих простат (менше 30 мл). Майже така ж ефективність, як TUR-P, з меншою кількістю ускладнень, але гіршими віддаленими результатами, що часто вимагає нової операції.

Лазерний процес

Уже використовуються численні типи лазерів для багатьох різних процедур. Залежно від властивостей лазерного світла та типу застосування лазерного світла тканина передміхурової залози резекується, тобто видаляється у вигляді шматочків тканини, випаровується (випаровується) або коагулюється (виварюється) з подальшим відторгненням або деградацією тканини.

Порівняно з TUR-P та відкритою хірургічною операцією, менше досліджень із меншим часом спостереження за лазерними процедурами. Однак результати деяких лазерних процедур є порівняно хорошими і часто мають менше побічних ефектів (кровотеча, синдром TUR), ніж при TUR-P. Лазерні процедури особливо підходять для тих, хто схильний до кровотеч та великої простати, яка в іншому випадку потребує відкритої операції. Багато процедур вважаються малоінвазивними (не дуже інвазивними). Деякі з них можна робити амбулаторно та/або під місцевою анестезією (наприклад, ВМД та лазерна вапоризація). Наступні процедури часто та успішно застосовуються:

Енуклеація простати гольмієвим лазером (HoLEP): Запуск (енуклеація) або видалення (резекція) тканини через уретру під візуальним контролем. Приблизно ті самі результати, що і TUR-P, менше ускладнень, але складніше засвоїти (потрібен великий досвід). Є альтернативою TUR-P і відкритій хірургії, якщо є значна перешкода відтоку сечі через простату.

Лазерне випаровування простати (також: фотоселективне випаровування передміхурової залози, PVP): випаровування (випаровування) тканини за допомогою КТР-лазера («процедура Greenlight») через уретру під зором. Можливо, такий же ефективний, як TUR-P, з меншою кількістю ускладнень, а отже, альтернатива TUR-P та відкритій хірургії (доступні лише відносно короткострокові результати).

Інтерстиціальна лазерна коагуляція (ILC): Коагуляція (кипіння) тканини після введення лазерного волокна в простату (в проміжну тканину = інтерстицій) з промежини. Вторинна абляційна процедура (спочатку набряк, потім відторгнення або деградація тканини). Хороше полегшення симптомів, менше покращення потоку сечі, ніж TUR-P, менше ускладнень, необхідні довші катетери, можливо з високим хірургічним ризиком. Швидше оцінювати як альтернативний варіант лікування.

Нові процедури

Склеротерапія простати: Рентгенолог використовує пах (порівняно з серцевим катетером), щоб знайти кровоносні судини, що живлять простату, а потім закрити (знищити) їх. Як результат, тканина передміхурової залози більше не постачається киснем і з часом відмирає. Згідно з кількома доступними дослідженнями, результат лікування є добрим у короткостроковій перспективі та гіршим у довгостроковій перспективі, ніж при стандартних процедурах. Побічні ефекти, здається, дещо серйозніші, і пацієнт зазнає відносно високого рівня радіації. Процедура проводиться в Німеччині деякими інститутами, включаючи університетські лікарні, і тому її не можна класифікувати як екзотичну. Однак, виходячи з кількох доступних результатів, остаточна оцінка аж ніяк не можлива.

Уроліфт: Своєрідний «якір» ендоскопічно вводиться в тканину, що оточує простату, через уретру, а нитки, прикріплені до неї, стягуються. Це зв’язує простату з одного боку і в цей момент розширює уретру. Процедура проводиться амбулаторно, інтраопераційні ускладнення (наприклад, кровотеча) зазвичай не виникають. Рівень успіху в першу чергу прийнятний, але досить низький у довгостроковій перспективі. Недостатньо даних про тести.

AquaBeam: Простату вимірюють за допомогою УЗД під контролем комп’ютера. Хірург розмічає ділянки для резекції. Потім резекція проводиться "майже як у відеоіграх", що автоматично контролюється комп'ютером за допомогою струменя води під високим тиском. Звичайно, хірург може втрутитися в будь-який час. Через високу тенденцію до кровотечі перед операцією простату потрібно тампонувати (набити) спеціальним катетером. Навряд чи є дані щодо цього

Альтернативні процедури:

Тут існує широкий спектр процедур, деякі з яких мають сенс, а деякі є дещо химерними. Простату кип’ятять, охолоджують, розігрівають, збивають, опромінюють, обробляють ураженням електричним струмом, магнітними хвилями, ультразвуком або струменем води. Різні стенти вставляються для розширення, натягу або некротизації (смерті). Ось кілька прикладів:

Трансуретральна мікрохвильова теплова терапія (ТУМТ): Мікрохвильове нагрівання тканини за допомогою катетера з водяним охолодженням через уретру, або з низьким енергоспоживанням (NE-TUMT), або з високим енергоспоживанням (HE-TUMT). І те, і інше можливо амбулаторно та без анестезії. HE-TUMT має вторинну абляційну дію (спочатку тканина набрякає, тому необхідний катетер). Це полегшує симптоми менше, ніж TUR-P, менше покращує відтік сечі, має менше ускладнень і вимагає більше повторних втручань (макс. 5 років спостереження, доведено лише для кількох пристроїв).

Трансуретральна голкова абляція простати (TUNA): Нагрівання тканини радіохвильовими хвилями через голчасті антени через уретру під зором. TUNA можна проводити без анестезії та має вторинну абляційну дію (спочатку набряк тканини, тому може знадобитися катетер). Це покращує симптоми та потік сечі більше, ніж ліки, але менше, ніж TUR-P, рідко має ускладнення і часто вимагає повторного лікування.

Стенти передміхурової залози: Трубчасті імплантати, виготовлені з різних матеріалів, які тимчасово (тимчасово) або назавжди (назавжди) вводяться в уретру всередині простати під місцевою анестезією. Стенти не мають аблятивного ефекту (вони не пошкоджують тканини передміхурової залози) і покращують відтік сечі, подібний до TUR-P. Через часті ускладнення (наприклад, постійні позиви до сечовипускання, посилення скарг, переміщення стента), їх часто доводиться видаляти знову (до 50% за 10 років).

Подальші методи лікування: В даний час численні інші методи випробовуються для хірургічного лікування BPD, але використовуються лише експериментально і в даний час не можуть бути оцінені взагалі, наприклад, введення алкоголю або ботулотоксину (див. Журнал «Оперативні втручання при BPD та ботулінічний токсин при захворюваннях простати»), балонна дилатація ( Розширення за допомогою балонних катетерів), HIFU (ультразвук з високою інтенсивністю фокусування), WIT (індукована водою термотерапія), ендоскопічна енуклеація аденоми за допомогою роботи.

Michel/Thüroff/Janetscheck/Wirth: Die Urologie, Springer Medizin Verlag, Heidelberg 2016, ISBN 978-3-642-39939-8

С. Гравас (голова), Дж. Корну, М.Дж. Дрейк, М. Гаччі, К. Грацке, Т.Р. Геррманн, С. Мадерсбахер, К. Мамулакіс, К.А.О. Тіккінен, спеціалісти з керівних принципів: М. Каравітакіс, І. Кіріазіс, С. Мальде, В. Саккаліс, Р. Умбах: Лікування неврогенних чоловічих LUTS, Керівництво ЄАУ 2018

Клаус Гефнер (координатор), Торстен Бах, Річард Бергес, Томас Бшлейпфер, Курт Дрейкорн, Крістіан Гратцке, Стефан Мадерсбахер, Моріс Стефан Мішель, Рольф Муштер, Маттіас Олке, Олівер Рейх, Крістіан Чушке: Настанова щодо терапії доброякісного синдрому простати (BPS) 2012, Німецьке товариство урології e. V.