Хірургічне лікування переднього ректоцеле у жінок; FMC-HGE

Отже, «високе» переднє ректоцеле, надлеватор, є грижею передньої поверхні прямої кишки, яка деформує ректовагінальну перегородку і випинається у порожнину піхви, найчастіше без пошкодження сфінктерів заднього проходу або фіброзного ядра. центральна промежина. Це часті анатомічні відхилення у жінок після 50 років, особливо після одного або декількох вагінальних пологів [1, 2]. Це може бути пов’язано з іншими порушеннями статики тазової промежини або залишатися ізольованим. Коли симптоми, очевидно, пов'язані з ректоцеле, інші причини запору були виключені або роз'єднані, а медичне лікування та/або аноперинеальна реабілітація не покращуються, показано хірургічне лікування. Що стосується корекції функціонального розладу, головним чином дишезії, то хірургічне лікування повинно бути простим і не спричиняти жодного життєво важливого ризику або вторинного ускладнення, такого як декомпенсація іншого розладу тазової промежини або рецидив [2]. До ректоцеле можна підходити 3 шляхами: черевним, промежинним або трансанальним.

Черевні процедури - це ректопексії на мисі або крижах із використанням нерассасывающихся протезів. Вони можуть бути виконані розрізом середнього пупка, більш естетичним горизонтальним надлобковим шляхом або кліоскопічним шляхом, і, можливо, пов'язані з пексіями піхви (кольпо-ректопексіями) [5]. Ці втручання дають хороші анатомічні результати, найбільш стабільні в середньостроковій перспективі.

Втручання в промежину походять від традиційної "задньої кольпо-перинеорафії", що використовується в гінекологічній хірургії [3]. Операція включає: наближення поперечним між-ановульварним розрізом шкіри або кольпектомією, розсічення ректовагінальної перегородки до мішка Дугласа, прокладку м’язів прямої кишки, міорафію м’язів піднімального відділу та відновлення поверхневої промежини. Лехур [6] описав варіант, більш конкретно призначений для лікування ректоцеле, під назвою "ректальна плікація промежиною". Команда лікарні Сан-Марко запропонувала методику відновлення ректовагінальної перегородки з розміщенням нерозсмоктуючого протеза через промежину [7].

Немає даних щодо результатів щодо довгострокових рецидивів після цих трансанальних методів лікування, але коротко- та середньострокові функціональні результати вважаються дуже хорошими у 80-93% випадків [4, 8, 12- 16]. Два дослідження намагалися визначити критерії відбору, що передбачають хороший функціональний результат після лікування ректоцеле транснанальним шляхом [14, 15]. Критерії передопераційної манометрії та дефекографії не були передбачувальними, включаючи розмір ректоцеле. У дослідженні Карлбома [15] єдиним критерієм, що зберігався, був клінічний критерій, а саме наявність маневрів цифрового звільнення. У двох дослідженнях порівняння результатів дефекографії до та після лікування транснанальним шляхом підтверджує зникнення або значне зменшення розміру ректоцеле, цей анатомічний фактор корелює з хорошим функціональним результатом.

Немає точних вказівок на вибір черевний шлях для лікування ізольованого ректоцеле, незалежно від розміру. На додаток до можливих вторинних ускладнень будь-якої кліотомії (евентрації, оклюзії), головним функціональним наслідком ректопексій є запор, який іноді є серйозним, не представляється бажаним вдаватися до абдомінального шляху для лікування ізольованого ректоцеле, відповідального за дишезію . Абдомінальний шлях все ж залишається вказаним, коли співіснують інші тазово-промежинні статичні розлади, для яких верхній відділ статевого члена є найкращим хірургічним варіантом (особливо у молодої жінки, яка вже перенесла гістеректомію), або коли ректоцеле пов'язане з внутрішньою ректальною проциденцією або елітроцеле, яке стає основним показанням для репарації [1, 5].
Якими б не були технічні варіанти, ремонт промежинного шляху є простими, швидкими, добре закодованими втручаннями, анатомічні та функціональні результати яких вважаються хорошими [2]. Проте промежинні шляхи, однак, мають специфічні ускладнення: біль, гематоми, нагноєння та особливо диспареунію після наслідків, які часто не враховуються при аналізі результатів.
Трансанальний шлях призначений для лікування ректоцеле з травною симптоматикою, яка, як правило, середнього розміру та відокремлена (тобто за відсутності інших статичних тазових промежинних розладів) [1]. Трансанальне лікування - це прості, відтворювані, швидкі втручання, джерела низької захворюваності, добре прийняті пацієнтами, які виступають за "природне" втручання, яке поважає промежину та піхву і не дає післяопераційної диспареунії. Їх хороший анатомічний та функціональний результат доведений, принаймні, на короткий та середній термін [16].

Єдиним методом лікування симптоматичного ректоцеле є хірургічне втручання. Рішення щодо лікування переважно клінічне. Лікування ґрунтується на відновленні ректовагінальної перегородки. Методи лікування трансанального або промежинного ректоцеле мають певні переваги: простота, швидкість, доброякісність. Хороші функціональні результати отримують у більш ніж 80% випадків у всіх серіях: ці добрі результати, безумовно, залежать більше від відповідності оперативних показань, ніж від вдосконалення хірургічної техніки.

В даний час у літературі немає порівняльних досліджень результатів різних методів лікування ректоцеле. Йдеться про знання відповідних переваг та недоліків цих методик та пошук найкращих показань відповідно до функціональних розладів та анатомічних уражень у кожного пацієнта, як запропоновано Марті [1, 16].

1. Марті MC. - Розлади тазового дна. У: Marti MC, Givel JC, Eds Surgery of anorectal захворювань. 2-е вид. Гейдельберг: Springer Verlag, 1999: 343-350.
2. Лехур П.А. - Задня тазова промежинна статика жінок та їх порушення: анатомічні та клінічні дані. Технічні видання - Медико-хірургічна енциклопедія Гінекологія, Париж: Elsevier ed, 1996: 290 - A 30.
3. Barrat J, Pigné A, Marpeau L. - Пролапс статевих органів та його лікування. Париж: Masson ed. 1988; 17-24.
4. Салліван Е.С., Лівертон Г.Х., Хардвік СЕ. - Трансректальне відновлення промежини: доповнення до поліпшення функції після аноректальної операції. Dis Col Rect 1968; 11: 106-114.
5. Villet R, Morice P, Bech A, Salet-Lizée D, Zafiropulo M. - Абдомінальний підхід ректоцеле та елітроцеле. Енн Чір 1993; 47: 626-630.
6. Lehur PA, Bruley des Varannes S, Moyon J, Guiberteau-Canfrère V, Le Borgne J. - Вимкнення ректоцеле: ректальна плікація за промежиннім підходом. Хірургія 1992; 118: 516-521.
7. Watson SJ, Loder PB, Halligan S, Bartram CI, Phillips RKS. - Трансперинеальне відновлення симптоматичного ректоцеле сіткою Марлекса: клінічна, фізіологічна та рентгенологічна оцінка лікування. J Am Coll Surg 1996; 183: 257-261.
8. Сехапаяк С. - Трансректальний ремонт ректоцеле: розширений арсенал колоректальних хірургів. Dis Col Rect 1985; 28: 422-433.
9. Блок ІЧ. - Трансректальне відновлення ректоцеле за допомогою облітеруючого шва. Dis Col Rect 1986; 29: 707-711.
10. Bresler L, Rauch P, Denis B, Grillot M, Tortuyaux JM, Regent D, Boissel P, Grosdidier J. - Лікування надреваторіальних ректоцеле ендоректальним підходом: перевага автоматичного лінійного зшивання щипців. J Chir 1993; 130: 304-308.
11. Maurel J, Gignoux M. - Хірургічне лікування надреваторіального ректоцеле: перевага висічення транснанальним шляхом за допомогою автоматичних щипців з лінійними скобами. Енн Чір 1993; 47: 326-330.
12. Sarles JC, Arnaud A, Sielezneff I, Olivier S. - Ендоректальна репарація ректоцеле. Int J Colorect Dis 1989; 4: 167-171.
13. Кубчандані І.Т., Кленсі Дж. П., Розен Л., Рітер Д., Стасік Дж. - Ендоректальна репарація ректоцеле повторно відвідана. Brit J Surg 1997; 84: 89-91.
14. Янссен Л.В., Ван Дігейка К.Ф. - Критерії вибору для відновлення передньої стінки прямої кишки при симптоматичному ректоцеле та випадінні передньої стінки прямої кишки. Dis Col Rect 1994; 37: 1100-1107.
15. Karlbom U, Graf W, Nilsson S, Pahlman l. - Чи покращує хірургічне відновлення ректоцеле спорожнення прямої кишки? Dis Col Rect 1996; 39: 1296-1302.
16. Fabiani P, Benizri E, Gugenheim J, Mouiël J. - Лікування переднього ректоцеле у жінок: транс-анальний шлях. Енн Чір 2000; 125: 779-781.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія