Хірургічне лікування сколіозу дорослих - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
За останніми даними, поширеність сколіозу серед дорослих серед здорової популяції старше 60 років становить 68%, враховуючи кут Кобба більше 10 °. 1 Середній кут Кобба, виміряний у цьому дослідженні, становить 17 °. Хоча фізичні методи лікування ще не довели свою ефективність у лікуванні підліткового ідіопатичного сколіозу, 2 лікування корекційним корсетом, зі свого боку, було доведено при лікуванні цієї патології у підлітків. Зростаючі пацієнти з кривими від 20 до 40 °. 3 Брекет у дорослих має відносні та пунктуальні ознаки задокументованої нестабільності у пацієнтів, занадто крихких для хірургічного втручання. Коли консервативне лікування не вдається, лікування стає хірургічним, включаючи корекцію деформації в її тривимірності. 4 На додаток до важливості корекції в коронковій площині (грані), корекція вирівнювання в сагітальній площині (профілі) є важливою. На основі двох випадків з подібними клінічними проявами, але різним хірургічним лікуванням, у цій статті представлені різні хірургічні методи лікування сколіозу у дорослих.
Загальні положення про сколіоз у дорослих
У дорослого пацієнта зі сколіозом можуть розвинутися такі інвалідизуючі симптоми: біль у попереку, радикулопатія, нейрогенна кульгавість та неврологічний дефіцит. Хірургічні показання в основному залежать від тяжкості цих симптомів та відмови консервативного лікування понад шість місяців. Візуалізація поставить діагноз і допоможе скерувати хірургічну стратегію. На відміну від підліткового ідіопатичного сколіозу, кут Кобба, що перевищує 45 °, не є свідченням для хірургічного лікування сам по собі у дорослих із сколіозом de novo, але віщує ризик посилення деформації та посилення симптомів.
Зазвичай ми розрізняємо два основних типи сколіозу у дорослих. Ті, що називаються "залишковими", що відповідають ідіопатичному сколіозу у підлітків, що не лікуються або не діагностуються, і які симптоматично декомпенсуються в зрілому віці. Інші - "de novo", що охоплює деформуючі дегенеративні патології (спондилартроз, дискартроз), попередні ятрогенні напади (багатоступеневі ламінектомії), травми та паралітичні причини (поліомієліт). У цій другій категорії немає основного підліткового ідіопатичного сколіозу. Особливості цих двох типів сколіозу дорослих вказані в таблиця 1.
Порівняння основних характеристик "залишкового" та "de novo" сколіозу у дорослих
Походження сколіозу та його радіоклінічна презентація впливатимуть на прийняту хірургічну стратегію та застосовувану корекційну техніку.
Рентгенологічна оцінка до операції до операції
Одним із ключових елементів діагностики сколіозу є біпланарна візуалізація з низьким рівнем опромінення 5, яка надаватиме інформацію про тип сколіозу, його діапазон викривлення та сагітальне вирівнювання пацієнта. Ця технологія дозволяє одночасно фіксувати у пацієнта, що стоїть, весь хребет у трьох вимірах (цифри 1,2,4-6). Ці зображення надають важливу інформацію про статику статики. МРТ, зі свого боку, надасть додаткову інформацію, особливо щодо можливих компресій неврологічних елементів. Рентгенологічна оцінка завершується стандартними динамічними рентгенограмами при згинанні-розгинанні та в боковому нахилі ліворуч та праворуч. Вони оцінюють зводимість деформації хребта. Всі ці рентгенологічні дослідження дозволяють хірургу спланувати операцію, пристосовану до кожного пацієнта (таблиця 2).
Сколіоз дорослих у пацієнта №1
Хірургічна корекція у пацієнта № 1
Шестимісячне обстеження після ревізійної операції (пацієнт № 1)
Сколіоз дорослих у пацієнта No2
Тримісячний огляд (пацієнт №2)
Рентгенологічні дослідження, необхідні для хірургічного втручання при сколіозі у дорослих
Клінічний випадок № 1
58-річний пацієнт, відомий церебральною менінгіомою, у якого спостерігається хворобливий сколіоз дорослих з великим сагітальним дисбалансом згідно з оцінкою Руссулі 6 (рисунки 1–4). Після хірургічного втручання спондилодезу Т1 в малому тазу, що інструментується заднім підходом, включаючи асиметричну остеотомію віднімання ніжки в L4, загальний баланс (сагітальний та корональний) був виправлений.
Шеститижневий огляд пацієнта №1
Клінічний випадок № 2
71-річний пацієнт з паркінсонічною хворобою без історії хірургічного втручання, який страждає калічною нейрогенною кульгавістю на 100 метрів в умовах сколіозу у дорослих (фігури 5 і 6). Після хірургічного втручання типу спондилодезу, проведеного ззаду від Т3 до малого тазу, без супутньої остеотомії віднімання ноги, загальний баланс (сагітальний та коронарний) також був скорегований.
У двох пацієнтів спостерігалася сприятлива функціональна еволюція із зменшенням болю, збільшенням ходьби та покращенням показника функціональної інвалідності ODI (індекс інвалідності Освестрі).
Опис різних сучасних хірургічних методик
Метою лікування сколіозу у дорослих є лікування симптомів, корекція тривимірної деформації, досягнення міцного та тривалого зрощення та декомпресія неврологічних елементів. Важливо підкреслити, що корекція деформації повинна дати змогу перебудувати хребет у коронарній площині та знайти рівновагу в сагітальній площині (грудний кіфоз, поперековий лордоз та спинопельцевий баланс). На відміну від поширеної думки, для досягнення найкращих клінічних та функціональних результатів корекція, отримана в сагітальній площині деформації сколіозу (збалансування сагітального балансу), є найбільш вирішальним фактором щодо проведеної корональної корекції. 7.8
У більшості центрів лікування сколіозу у дорослих здійснюється за допомогою так званого класичного заднього підходу, що дозволяє розміщувати хребетні імплантати (гвинти на ножках, підламінарні або поперечні гачки та стрижні). Історично доведено, що інструментальний синтез є корисним у хірургії сколіозу з точки зору коригувальної сили та швидкості зрощення.
Якщо хірург поважає біомеханічні принципи хребта, форма, яку він надасть стрижням, змістить хребет у коронарній площині та відновить викривлення грудної та поперекової частин у сагітальній площині. Якщо хребет особливо гнучкий, як у підлітків, інструментарій у поєднанні з хірургічною дисекцією та фасеттектоміями виправлять деформацію. У пацієнтів старшого віку деформація зазвичай проявляється з деякою ригідністю, пов'язаною зі спондилартрозом. У цьому випадку для кращої корекції деформації хребта необхідно провести додаткові остеотомії. Описано кілька типів остеотомій залежно від важливості планованої корекції та скутості хребта.
Остеотомії Понте (або Сміта-Петерсена) складаються з ділянки задніх кісткових елементів (фасеток і остистих) спинномозкового сегмента (фігури 7A-C). Вони дозволяють проводити корекцію на 10 ° в сагітальній площині 9, якщо міжхребцевий диск рухливий.
Опис остеотомії Понте (або Сміта-Петерсена) (виконана в L3-L4)
Якщо деформація хребців велика і жорстка (анкілозуючий спондиліт або розвинений дегенеративний хребет), рекомендується використовувати остеотомію для віднімання ніжки. Ця остеотомія складається з резекції всіх задніх частин хребця, пов’язаної з клиноподібною резекцією, яка лордозує в тілі хребця та видалення ніжок (цифри 8А-С). Ця процедура може забезпечити сагітальну корекцію до 34,1 °. 10 У випадках кіфосколіозу у людей похилого віку (клінічний випадок № 1) ця остеотомія може забезпечити як сагітальну, так і корональну корекцію, якщо вона проводиться асиметрично. 11
Опис остеотомії віднімання ніжки "PSO" (виконана в L4)
У крайніх випадках, коли бажана сагітальна корекція для жорсткого хребта оцінюється як більше 45 градусів, слід розглянути вертебректомію. 12 Він складається з видалення всього хребця (цифри 9А-D) і забезпечує основну тривимірну корекцію. Сучасна тенденція полягає у проведенні цієї резекції хребта лише ззаду.
Опис вертебректомії, виконаної в L4
Для того, щоб підтримувати корекцію, отриману за цих остеотомій, задній інструментарій з трансплантатом повинен бути пов'язаний. На додаток до корекції деформації, для стійкого клінічного результату необхідно придбати зрощення кісток. Жорсткість стрижня (в даний час сприяють хромово-кобальтовим сплавам), пов'язана з пересадкою кісток (ауто- та алотрансплантація), допоможе цьому процесу. З метою збільшення шансів на спондилодез остеоіндуктори можна вводити місцево.
Використання малоінвазивних методів, що поєднують дві операції (перша передня стадія, а потім друга задня черезшкірна стадія), виявилося в хірургії при сколіозі дорослих. В даний час такий підхід дозволяє зменшити крововтрату та тривалість лікарні. Звичайна операція дає кращу корекцію деформації в обох площинах із більшим зменшенням болю за шкалою VAS. 13 Застосування переднього втручання для корекції сколіозу у дорослих є популярним та перспективним. Навіть якщо розміщення міжтілових імплантатів забезпечує перевагу швидкості злиття, відповідна задня апаратура повинна бути частиною хірургічного плану при лікуванні сколіозу у дорослих, щоб отримати найкращий можливий радіоклінічний результат.
Ускладнення та результати хірургічного втручання при сколіозі у дорослих
Приблизно 1 із 10 людей страждає на ускладнення. 14 За даними бази даних захворюваності та смертності SRS (Товариство досліджень сколіозу) загальна частота періопераційних ускладнень хірургічного втручання при сколіозі у дорослих становить 13,4% 14 (таблиця 3). Цей показник може зрости до 68% у довгостроковій перспективі при операціях з дегенеративним сколіозом. 15
Частота періопераційних ускладнень хірургічного втручання при сколіозі у дорослих
Висновок
Коли пропонується коригуюча операція при сколіозі у зрілому віці, важливо мати чітку оцінку патології, її клінічного перебігу та рентгенологічного представлення. Хоча операція ефективно впливає на якість життя пацієнтів, хірургічне втручання може спричинити ускладнення, які можуть посилюватися супутніми захворюваннями пацієнта. Вони повинні бути відкриті для пацієнта та його оточення перед призначенням дати операції. Враховуючи складність цієї хірургічної операції, рекомендується, щоб вона проводилася навченою хірургічною та анестезуючою командою, щоб обмежити частоту ускладнень.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Нездатність до консервативного лікування сколіозу дорослих, що включає прийом ліків, фізіотерапію (у всіх її формах) та інфільтрації, повинна бути висловлена лише після періоду лікування, що становить щонайменше шість місяців
▪ Ключовими моментами планування операції зі сколіозу є функціональна та клінічна оцінка пацієнта, аналіз сагітального балансу та ригідність сколіозу
▪ Хірургічна техніка, яка застосовується для лікування сколіозу, повинна виправити деформацію в коронарній та сагітальній площинах, щоб відновити тривимірний баланс хребта у пацієнтів
▪ Радіоклінічне спостереження за хірургічним втручанням при сколіозі повинно проводитись як мінімум два роки з метою виявлення пізніх біомеханічних ускладнень, таких як незрощений і проксимальний перехідний кіфоз