Хірургічне втручання; показання до ожиріння, методи, втрата ваги та ускладнення - огляд
резюме
У довгостроковій перспективі консервативне лікування майже завжди приречене на невдачу у хворих на ожиріння людей. В даний час хірургія ожиріння є єдиним підходом, що призводить до задовільної тривалої втрати ваги. В даний час обраною операцією є шлунковий шунтування, що призводить до середньої втрати 60-70% зайвої ваги, і це ефективно у більш ніж 80% оперованих пацієнтів. Показання до хірургічного втручання обмежені у Швейцарії лише суб'єктами з індексом маси тіла не менше 40 кг/м2. Передопераційна оцінка, підготовка до операції, а також спостереження за пацієнтами після операції надзвичайно важливі і повинні розроблятися в дуже довгостроковій перспективі в рамках спеціалізованої групи.
Вступ
Значне збільшення поширеності ожиріння та неефективність так званих консервативних методів лікування (дієтичні та/або поведінкові заходи, наркотики) надали баріатричній хірургії все більш важливої ролі в лікуванні ожиріння. Насправді хірургічне лікування на сьогодні є єдиним рішенням, яке дозволяє більшості оперованих пацієнтів відчутно знизити вагу, яке зберігається в довгостроковій перспективі.
Механізми дії баріатричних операцій ще не до кінця вивчені. Однак два суттєві ефекти дають можливість розділити різні операції на три категорії: обмежувальні операції (перев'язка шлунка, вертикальна гастропластика), мальабсорбційні операції (шлунково-клубовий шунтування, біліо-панкреатичний шунтування), змішані операції (шлунковий шунтування). Інші ефекти, гормональні та/або гуморальні, розслідуються. 1.2
Оперативні показання
Незважаючи на значний прогрес хірургічних методів та анестезії, хірургічне втручання залишається особливо ризикованим у пацієнтів із патологічним ожирінням. Щоб ризики лікування не перевищували ризики лікування, для якого воно призначене, дуже точні критерії показань до операції були визначені в рамках різних консенсусних конференцій. 8,9 Відповідно до загальновизнаних критеріїв хірургічне втручання рекомендується пацієнтам з індексом маси тіла (ІМТ), що перевищує або дорівнює 40 кг/м 2, а також пацієнтам з ІМТ більше 35 кг/м 2 і в даний час одна або кілька серйозних супутніх захворювань ожиріння. Також потрібно, щоб ожиріння було щонайменше п’ять років, що консервативне лікування виявилось неефективним та відсутність протипоказань до операції.
Серед останніх ми особливо відзначаємо наркоманію, психотичні стани, певні хронічні стани, такі як важка печінкова або ниркова недостатність та запальні захворювання кишечника, неконтрольовані пухлинні захворювання та недавня історія тромбоемболічних захворювань.
У Швейцарії відшкодування витрат медичної страхової каси за операцію на ожирінні є предметом суперечок протягом багатьох років, і застосовувані критерії є набагато більш суворими, ніж в інших західних країнах. 10 Таким чином, лікування дозволено лише пацієнтам з ІМТ 40 кг/м 2 або більше і у яких є принаймні одна серйозна супутня патологія.
Втрата ваги після операції з ожирінням
Що стосується схуднення, то найбільш ефективним втручанням є біліо-панкреатичний шунтування, за яким слідують шлункові шунтування, калібрована вертикальна гастропластика 11-13 і, нарешті, шлунковий бандаж. Втрата ваги, отримана різними типами втручань, наведена в таблиці 1. Однак порівняльних досліджень між різними методами існує небагато. П'ять рандомізованих досліджень, що порівнюють шлунковий шунтування та шлунковий зв'язок (чотири при лапаротомії, одне при лапароскопії), прийшли до висновку, що шлунковий шунтування є вищим. Три рандомізованих дослідження між шлунковою смужкою та вертикальною гастропластикою прийшли до висновку, що остання перевершує. Два нерандомізовані дослідження між шлунковим шунтуванням та шлунковою смугою дійшли висновку про перевагу шлункового шунтування. На сьогодні проведено лише одне нерандомізоване дослідження, що порівнює DBP-DS із шлунковим шунтуванням. Це показало еквівалентні результати для обох методів з точки зору втрати ваги. Нещодавно опублікований великий мета-аналіз оглянув 136 публікацій, що охоплювали понад 22 000 пацієнтів. 15 Надмірна втрата ваги становила в середньому 71,2% після DBP, 68,2% після GVC, 61,6% після шлункового шунтування та 47,5% після перев'язки шлунка.
Ускладнення баріатричної хірургії
Баріатрична хірургія залишається агресивним методом лікування ожиріння та представляє ризик потенційних ускладнень та можливих незручностей.
Шлункове шунтування представляє операційну смертність значно нижче 0,5% у більшості великих серій та загальну захворюваність від 10 до 20%, включаючи, зокрема, витоки анастомозів, крововиливи, кишкові непрохідності, інфекції хірургічної рани та тромбоемболічні катастрофи, незважаючи на систематичну профілактику. За нашим досвідом понад 500 випадків оперативна смертність становить 0,2%, а серйозні ускладнення, що призводять до повторної операції, трапляються у 4% випадків. У довгостроковій перспективі найчастішими ускладненнями є харчові дефіцити (приблизно більше половини пацієнтів), особливо щодо заліза, вітамінів групи В (В12, В1), фолієвої кислоти та кальцію з ризиком гіперпаратиреозу. Інші ускладнення - це анастомотичні стриктури (5%), анастомотичні виразки (2-3%) та кишкова непрохідність, особливо на внутрішній грижі (3-5%).
Смертність, пов'язана з каліброваною вертикальною гастропластикою, також значно нижче 1%, а рання операційна захворюваність становить близько 5-20% залежно від серії. У довгостроковій перспективі часті інші ускладнення: звільнення від вертикального зшивання, шлунково-стравохідний рефлюкс, непереносимість їжі, що часто супроводжується стенозом проходу в кінці гастропластики. Дієтичні дефіцити, набагато рідші, ніж після шлункового шунтування, зазвичай обмежуються залізом та вітаміном В12. Зрештою, різні ускладнення потребують повторних операцій у понад третини пацієнтів.
За даними досліджень, виведення біліо-підшлункової залози свідчать про смертність приблизно 1,1%. Незважаючи на всі вдосконалення, внесені до BPD вже понад двадцять років, ризики довгострокових ускладнень залишаються значними. Серед найсерйозніших ускладнень - дефіцит поживних речовин та вітамінів, який іноді важко компенсувати, ризик білково-енергетичного недоїдання, печінковий ризик та ризик оксалатно-кальцієвих каменів у нирках.
У таблиці 2 узагальнено рівень смертності та захворюваності від втручань, що використовуються в даний час.
Еволюція хірургії ожиріння у Швейцарії
Опитування 2003 року серед усіх хірургів Швейцарії показало, що лише 20% респондентів робили операцію на ожирінні, більшість з них менше десяти років. Дві третини опитаних хірургів робили менше двадцяти операцій на рік. Незважаючи на це, втручання в Швейцарії за останні роки стає все більш численним, починаючи з 737 операцій у 1997 році і закінчуючи 1084 у 2002 році. Дані швейцарської групи з вивчення захворюваності на ожиріння, SMOB), виявляють збільшення майже на 200 випадків між 2001 і 2003 Ці дані також вказують на те, що за останні роки тип втручання змінився: до 2000 р. Переважна більшість проведених операцій була шлунковою стрічкою. Починаючи з 2002 року, шлунковий шунтування взяв на себе лідируючу роль, склавши 68% операцій у 2003 році. Ця зміна пов’язана з великою кількістю ускладнень, що виникають після перев’язки шлунка, та з більшою ефективністю шунтування шлунка.
Висновки
В даний час хірургія ожиріння є єдиним способом для пацієнтів із патологічним ожирінням досягти достатньої і тривалої втрати ваги. Шлунковий шунтування є втручанням референсу, а отже, першим вибором.
Для того, щоб результати максимально відповідали очікуванням пацієнтів, важливо, щоб ця операція проводилася в рамках мультидисциплінарних груп, що спеціалізуються та мають досвід у лікуванні ожиріння в широкому розумінні, щоб вибір пацієнтів, а також їх підготовка до операції, є оптимальними. У багатьох пацієнтів спостерігаються розлади харчової поведінки, які заслуговують на лікування перед процедурою.
Після операції спостереження надзвичайно важливо, і це слід розглядати як дуже тривалий, не кажучи вже про все життя. Він включає, серед іншого, виявлення та виправлення будь-яких харчових дефіцитів, оцінку харчової переносимості, заохочення фізичних вправ, корекцію розладів харчування, дієтичні поради, регулювання кільця після обв'язки.