Хірургія більяльних шляхів Хірургія м’яких тканин
Жан Філіп Біле
Жовчні протоки поділяються на позапечінкові протоки (жовчний міхур, кістозна протока, загальна жовчна протока) та внутрішньопечінкові протоки (жовчні протоки). Біліарні розлади є множинними і їх легко сплутати з іншими захворюваннями, оскільки їх клінічні ознаки, як правило, не дуже специфічні. Умови, що вимагають хірургічного втручання, - це класичні позапечінкові обструкції жовчних проток, розрив жовчних проток та холецистит.
Передопераційні заходи безпеки
Патологія жовчовивідних шляхів тісно пов’язана з патологією печінки та підшлункової залози. Печінка відіграє важливу роль у метаболізмі вуглеводів, білків та ліпідів. Він відповідає за детоксикацію та елімінацію ендогенних та екзогенних токсинів, включаючи анестезуючі засоби. Тривала закупорка жовчних проток може призвести до порушення всмоктування вітаміну К. Це може призвести до дефіциту факторів згортання крові VII, IX і X. Тому час кровотечі вимірюють перед операцією. Перед операцією слід розглянути можливість прийому вітаміну K1 від 24 до 48 годин, переливання цільної крові або плазми, якщо тривалість згортання крові збільшена.
Перед будь-яким оперативним втручанням тварина гемодинамічно стабілізується, коригується її гіпопротеїнемія та гідро-електролітний дисбаланс.
Показання та вид хірургічного втручання
Непрохідність жовчних проток
Обструкції позапечінкових жовчних проток класифікують на позасвітлові, внутрішньосвітлові, інтрамуральні або дванадцятипалої кишки залежно від їх розташування. Дві основні причини позапросвітньої непрохідності - це панкреатит (хронічний фіброз або гострий) та пухлини. Внутрішньопросвітні перешкоди можуть бути вторинними щодо мукоцеле жовчних шляхів, холангіту (18%), каменів (9%), згустків крові або паразитів. Причинами інтрамуральної обструкції є холецистит, пухлини (9%) та стриктури (4%). Перешкоди дуоденального походження класифікуються на доброякісні (чужорідне тіло), інфекційно-запальні (гістоплазмоз та хронічні запальні захворювання кишечника) та пухлини.
У собак найпоширенішими причинами непрохідності позапечінкової жовчної протоки є панкреатит та пухлини. У котів це пухлина підшлункової залози або жовчі, потім хронічні запальні захворювання (панкреатит, холангіогепатит, жовчнокам'яна хвороба, холецистит).
Клінічними ознаками є жовтяниця (73% -100%), анорексія (55% -95%), блювота (53% -55%), млявість (49% -82%) і втрата ваги (22% -82%).
1. Камені в жовчному міхурі
Холелітіаз та холедохолітіаз - це камені, присутні або в жовчному міхурі, або в загальній жовчній протоці. Камені в жовчному міхурі найчастіше виявляються випадково і в 75% випадків протікають безсимптомно. У деяких випадках вони пов’язані з холециститом, закупоркою або розривом позапечінкових жовчних проток.
Діагноз - це в основному УЗД, оскільки він неінвазивний і відносно надійний. У 66% - 78% випадків жовчнокам’яна хвороба є множинною; Тому важливим є хірургічне дослідження всього жовчовивідних шляхів. У 17% випадків відбувається розрив жовчного міхура і пов’язаний біліарний перитоніт.
Холецистектомія (видалення жовчного міхура) є обов’язковою у випадках холециститу та розриву жовчного міхура, і залишається переважною перед холецистотомією (розкриття жовчного міхура). Холедохотомія показана лише в тих випадках, коли холедохолітіаз не може бути витіснений гідропульсією із загальної жовчної протоки.
У котів за допомогою видалення жовчного міхура клінічні ознаки є чудовими, за винятком випадків печінкового ліпідозу. У собак виживаність становить 33-86%, негативними факторами є холецистотомія, холецистодуоденостомія, сфінктер пластики Одді та холецистит.
2. Панкреатит
Загальна жовчна протока подорожує по тілу підшлункової залози, перш ніж приєднатися до головного сосочка дванадцятипалої кишки. У людини в 27% випадків панкреатиту пов’язана непрохідність загальної жовчної протоки. Панкреатит викликає фіброз і стеноз загальної жовчної протоки. На додаток до ознак панкреатиту, розвиток непрохідності позапечінкової жовчної протоки посилює біль у животі, призводить до інфекцій, холециститу та потенціює ризик розриву жовчного міхура. Жовтяниця з’являється протягом 9 днів від початку панкреатиту. Зазвичай перешкода знімається з дозволом панкреатиту.
Розміщення ендолюмінального холедоходуоденального стента є хірургічним методом вибору, оскільки він є швидким, малоінвазивним і дозволяє біоптувати підшлункову залозу. Стент встановлюють шляхом розкриття дванадцятипалої кишки та катетеризації головного сосочка дванадцятипалої кишки. Він прикріплений до дванадцятипалої кишки і сприяє відведенню жовчних проток у травний тракт.
Прогноз залежить від розвитку панкреатиту.
3. Мукоцеле жовчних шляхів
Мукоцеле жовчних шляхів гістологічно характеризується гіперплазією клітин слизу в слизовій оболонці жовчного міхура та скупченням слизу в просвіті жовчного міхура. Причина гіперсекреції слизу залишається невідомою. У 80% випадків стінка жовчного міхура некротизована. Тварини з гіперкортицизмом у 27 разів частіше страждають мукоцеле, а тварини з гіпотиреозом мають 3-кратний ризик.
Клінічні симптоми можуть бути відсутніми або не дуже специфічними: блювота, анорексія та млявість. Клінічними ознаками є біль у животі, жовтяниця та гіпертермія. Діагноз - УЗД, жовч нерухома і гіпер-ехогенна, а просвіт жовчного міхура нагадує поріз ківі. Розширення жовчних проток присутнє не завжди. У 50% випадків жовчний міхур розривається. Незважаючи на гістологічну відсутність інфекції, у 9% - 67% бактерій було виявлено в жовчі.
Холецистектомія в поєднанні з гідропульсією для очищення загальної жовчної протоки та встановлення стента чи ні є основними методами лікування мукоцеле жовчних шляхів. У разі розриву жовчного міхура лікування жовчного перитоніту є надзвичайною ситуацією. Проводиться холецистотомія, живіт промивається інтенсивно і закритий дренаж живота проводиться шляхом встановлення дренажу Блейка.
Основними післяопераційними ускладненнями є панкреатит та жовчний перитоніт. Інтраопераційна смертність висока (22% до 40%). Прогноз відмінний для тварин, які пережили безпосередній післяопераційний період.
4. Вади розвитку
Вони можуть бути вродженими, травматичними або ятрогенними. Травматичні та ятрогенні вади розвитку являють собою жовчні псевдокісти, які слідують за відділом жовчної протоки під час біопсії печінки або дисекції печінки. Псевдокіста утворюється всередині печінки або прилягає до неї. Лікування здійснюється за допомогою пункції під ультразвуком, хірургічного висічення або марсупіалізації.
Загальна атрезія жовчних проток, двобічний жовчний міхур та дивертикул кістозних проток описані як вроджена вада розвитку жовчовивідної системи. Лікування загальних вад розвитку жовчної протоки - холецистодуоденостомія, а відхилень від стану жовчного міхура - холецистектомія, наявність двостулкового міхура є нормальним явищем для котів.
5. Пухлини жовчних проток
Вони рідкісні, але не виняткові. Лікування - холецистектомія із встановленням стента або без нього. Прогноз хороший для аденоми. Для аденокарцином та нейроендокринних пухлин короткочасний прогноз не обов'язково поганий.
При пухлинах загальної жовчної протоки холецистодуоденостомія показана з видаленням загальної жовчної протоки, звертаючи увагу на головну протоку підшлункової залози.
Розриви жовчних проток
1. Біліарний перитоніт
Витікання жовчі в черевну порожнину призводить до хімічного запалення очеревини. Найпоширенішими причинами є некротизуючий холецистит, травми, мукоцеле та закупорка позапечінкових жовчних проток. Витікання жовчі відбувається через розрив або витікання жовчного міхура або жовчних проток.
Початок симптомів затримується порівняно з витоком жовчі, клінічні ознаки помірні і не дуже специфічні: жовтяниця (83%), розтягнення живота (70%), блювота (67%), анорексія (62%), гіпертермія (41 %), болі в животі (33%), втрата ваги (12%) і лише 8% тварин демонструють шок. Ознаки перитоніту виявляються більш важкими при септичному перитоніті.
Лікування починається зі стабілізації стану тварини.
Живіт досліджують, беруть зразки тканин. Розрив або витік визначають і лікують шляхом реконструкції, лігування, холецистектомії або холецистодуоденостомії залежно від її походження. Живіт ретельно промивають, ставлять дренаж на місце (дренаж Блейка).
Часті післяопераційні ускладнення (86%): анемія, гіпопротеїнемія, блювота, ДВЗ-синдром, набряки, тромбоз вен та діарея. Основною причиною смерті або евтаназії є сепсис. Смертність значно більша у разі септичного перитоніту (55% та 73%), ніж при стерильному перитоніті (13% та 0%). Кількість нейтрофілів значно нижча у вижилих тварин (у середньому 20 608/мм 3), ніж у померлих тварин (у середньому 35 712/мм 3).
2. Некротизуючий холецистит
Описано три типи холециститу: I тип, некротизуючий холецистит з розривом жовчного міхура; тип II, гострий холецистит з перфорацією жовчного міхура та перитоніт; і тип III, хронічний холецистит із спайками між жовчним міхуром, сальником, печінкою.
Некротизуючий холецистит є одним з основних показань до операції на жовчних протоках [28]. Клінічні ознаки не є специфічними: блювота, гіпертермія та біль у животі. Емфізематозний холецистит присутній у 19% випадків, а 78% жовчного міхура розриваються під час операції. У 81% випадків бактеріологічний посів жовчі позитивний.
Лікування повинно бути агресивним: введення антибіотиків, боротьба зі станом шоку (реанімація рідиною), потім, як тільки тварина стабілізується, живіт досліджують хірургічним шляхом. Якщо загальна жовчна протока все ще функціонує, рекомендується холецистектомія; якщо він утруднений або стенотичний, ставиться стент. Післяопераційна реанімація (добавки калію, інфузія плазми, переливання) має вирішальне значення для збільшення рівня виживання.
Смертність становить від 25% до 39%. 50% тварин з асоційованим панкреатитом гинуть. Запізніла діагностика некротичного холециститу безпосередньо пов’язана з поганим прогнозом.
3. Інфаркт жовчного міхура
Діагноз інфаркту жовчного міхура ставиться за допомогою гістологічного аналізу; описано наявність атероматозних та тромбових судин з тонкими ознаками запалення або без них. Клінічні ознаки залишаються неспецифічними, у 50% тварин спостерігається макроскопічно очевидний розрив жовчного міхура, інші 50% мають просто розтягнення жовчного міхура. Холецистектомія - рекомендоване хірургічне лікування. 33% смертності становлять тварини, які гинуть протягом 2 тижнів після операції. Прогноз залишається добрим для тварин, які пережили безпосередній післяопераційний період.
4. Травматичний розрив жовчних проток
Травма жовчовивідних шляхів залишається незвичною. Вони вторинні для вогнепальних поранень або дорожньо-транспортної пригоди. Анатомічно вони можуть втручатися на рівні печінки, на рівні жовчного міхура або кістозної протоки та на рівні загальної жовчної протоки.
Симптоми з’являються лише через 3–30 днів після травми. Клінічні ознаки не є специфічними: жовтяниця, розтягнення живота. Супутні ураження інших органів черевної порожнини трапляються рідко. Наявність ультразвуку асциту, пов’язаного з розтягненням жовчного міхура та загальної жовчної протоки, дуже свідчить про розрив позапечінкових жовчовивідних шляхів. Біохімічний аналіз випоту рідини є діагностичним. Найбільш поширеними місцями розриву є загальний жовчний проток, кістозна протока або крупозна печінкова протока, а не жовчний міхур.
Лікування полягає у жовчному перитоніті. Жовчний потік зупиняється, загальна жовчна протока перебудовується на випадок розриву.