Хірургія грижі на стінці в 2018 році оновлена - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Операція на грижі стінки - друга найпоширеніша процедура у Швейцарії після гістеректомії. Це поширена проблема із симптомами, які легко розпізнати. Мета цієї статті полягає у наданні невичерпного резюме трьох основних утворень гриж живота (пупкової, пахової та розрізної) та наданні оновлених відомостей щодо їх лікування на основі останніх рекомендацій. 1.2
Пупкова грижа
Пупкові грижі (HO) є одними з найпоширеніших гриж, на які припадає від 2 до 10% первинних гриж у дорослих. Цей показник зростає з 20 до 40% у хворих на цироз. 3 Більшість пацієнтів протікають безсимптомно, тоді як майже у 40% спостерігаються симптоми від болю до защемленої грижі.
Модифікуються фактори ризику слід скоригувати, якщо це можливо, перед операцією. 1 Відмова від куріння більше ніж на чотири тижні та контрольований рівень цукру в крові (HbA1c 50 кг/м 2 є відносним протипоказанням до планової операції грижі через надмірно високу частоту рецидивів. 4
Іноді помилково ототожнюється з грижею, діастаз прямих м’язів живота (збільшення міжм’язової відстані по білій лінії) є поширеним явищем у багатороджених жінок, а іноді і з пупковою грижею. Немає рекомендацій щодо хірургічного втручання з приводу цієї патології, і нині існує консенсус щодо консервативного лікування. Втручання обговорюється у разі постійного болю або функціональних наслідків. 1
Діагностичний
Діагноз ХО клінічний, з простим фізичним оглядом стоячи та сидячи. Візуалізація (УЗД або КТ у Вальсальві) рекомендується у таких випадках: ожиріння, велика грижа, множинні операції, рецидив, екстрена операція.
Розмір мішка та розміру грижової шийки є елементами, які слід задокументувати (Фігура 1). Співвідношення мішок/комір - це простий у використанні інструмент для прийняття рішень. Співвідношення> 2,5 (грижовий мішок у 2,5 рази більший за шийний) є критерієм, що пропонує операцію, незалежно від наявності симптомів. 5
Вигляд збоку пупкової грижі
Підтримується
Хірургічне лікування складається або з прямого шва (техніка з натягом), або з розміщення сітки (техніка без натягу). Нещодавнє багатоцентрове рандомізоване контрольоване дослідження підтвердило перевагу сіток для HO з діаметром 1 см із зменшенням тривалості рецидивів (3,6% для чистого проти 11,4% для прямого шва). 6
У пацієнтів із дедалі більшою кількістю супутніх захворювань дедалі більше необхідний малоінвазивний підхід. Методика IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) - це лікування методом лапароскопії з інтраперитонеальною сіткою (малюнок 2), що зменшує рівень інфекційних ускладнень та тривалість перебування в лікарні порівняно з відкритою методикою. Довго критикували, використання внутрішньочеревної сітки вважається безпечним. Рекомендації щодо управління ХО детально описані в таблиця 1.
IPOM: Лапароскопічна інтраперитонеальна сітка для лікування пупкових гриж
Рекомендації щодо операції на пупковій грижі
Випадок цирозу
Невідкладне лікування ХО у хворих на цироз печінки чреване високою захворюваністю та смертністю близько 45% та 20% відповідно. Тому швидке та виборне управління ГО має важливе значення. 7 Хороший контроль асциту є надзвичайно важливим до операції та забезпечує подібні результати для пацієнтів без цирозу. 1 Оцінка MELD (Модель кінцевої стадії хвороби печінки) була створена для подолання суб’єктивності оцінки CHILD-PUGH (асцит, енцефалопатія). Це дозволяє, використовуючи три об'єктивні лабораторні показники, добре співвідносити післяопераційну смертність у хворих на цироз печінки. 8
Протипоказаннями до хірургічного втручання у пацієнтів з цирозом є:
Зачекайте і подивіться
Традиційно відновлення всіх HI було золотим стандартом для запобігання ускладненням від задушення. Дослідження з вагомими довгостроковими доказами дозволило це збалансувати на користь так званого ставлення пильного очікування. 9 Це безпечний варіант подальшого спостереження у чоловіків із незначним або відсутністю симптоматичного ІХ, враховуючи низький ризик задушення (5%). Тоді операція буде вирішена лише у разі погіршення симптомів. Однак такий вичікувальний підхід не можна рекомендувати жінкам. 2 Насправді у неї ймовірність того, що це круральна (стегнова) грижа, вища, ніж у чоловіків, і ризик задушення становить 35-40% випадків. Таким чином, майже 25% жінок, прооперованих терміново, потребуватимуть резекції кишечника.
Підтримується
Не існує єдиної, стандартної техніки, яка в даний час є предметом консенсусу. Трьома найпоширенішими методами є лікування Ліхтенштейна (розміщення сітки через відкритий підхід), ПЕТ (розміщення сітки в передбрюшинному положенні лапароскопічно, не проходячи через черевну порожнину) і TAPP (розміщення сітки лапароскопічно через черевну порожнину) . 2 Сучасні дані свідчать про швидше одужання, а також про менший рівень хронічного болю після лапароскопічної операції. На відміну від цього, використання сітки (безнатяжна техніка), як відкритої, так і лапароскопічної, показало явне перевагу з точки зору рецидиву над прямим швом (техніка натягу, згідно Шулдіце). Довгостроковий коефіцієнт рецидивів із сіткою становить від 1 до 5% проти 2 до 8% без сітки (таблиця 2).
Рекомендації щодо операції на паховій грижі
Лікування за Ліхтенштейном
Безнатяжне лікування HI з відкритою сіткою є методом, який найбільш часто виконується у Швейцарії (57%, OFSP, 2015), як і в усьому світі. Тривалість рецидивів становить 3-6%. Ця методика дозволяє оперувати найбільш тендітних пацієнтів під локорегіональною анестезією. Хронічний біль, однак, частіше, ніж при лапароскопічній техніці. 2
ПЕТ: Повністю додаткова очеревина
Ця методика полягає у розміщенні сітки передчеревно, не проходячи через черевну порожнину, лапароскопічним шляхом. Він може бути використаний для відновлення одностороннього або двостороннього ІХ та є чудовим варіантом у випадку рецидиву після лікування за Ліхтенштейном. Його довша крива навчання (> 50 випадків) ускладнює, ніж TAPP або лікування Ліхтенштейна, і вимагає загальної анестезії. Тривалість рецидивів становить від 0 до 17% (медіана 0,6%). Коротше відновлення, ніж після лікування за Ліхтенштейном, дозволяє швидше повернутися до роботи. 2
TAPP: трансбрюшкова преперитонеальна
Це лапароскопічна методика, при якій сітка розміщується передчеревно через черевну порожнину. Тривалість рецидивів становить від 0 до 25% (медіана 2,3%). Ризик пошкодження травної системи (0,6%) не набагато вищий у порівнянні з ПЕТ (0,2%) або Ліхтенштейном, а також вимагає загальної анестезії. 2
Ускладнення
Хронічний біль є типовим ускладненням хірургічного втручання, яке інколи вимикає. Кажуть, що біль є хронічною, якщо вона триває більше трьох місяців після операції. Частота його захворювання становить від 10 до 12%. Часто регресивний, але не завжди, він спричиняє інвалідність із впливом на роботу чи повсякденну активність у 0,5-6% випадків. Знання анатомії, ідентифікації та збереження нервів інтраопераційно може обмежити цей ризик. У разі виникнення захворювання рекомендується мультидисциплінарна терапія (група знеболення). 10
Реконвалесценція
Сучасні рекомендації пропонують відновити нормальну необмежену фізичну активність протягом трьох-п’яти днів після операції або як тільки пацієнт почуває себе комфортно. Обмежувати фізичну активність або переносити навантаження не потрібно після курсу ГІ, і це не впливає на ризик рецидивів. 2
Розрізна грижа
Інцизійна грижа (ГІЗ) виникає на місці попереднього розрізу (лапаротомія середньої лінії, Пфанненштіель, підребер’я, люмботомія). На відміну від пупкової або пахової грижі, ІГС часто має складний вигляд, що включає спайки очеревини, атрофію м’язів і, у випадку гігантської грижі, втрату громадянства. Це передбачає точну та добре задокументовану рентгенологічну оцінку для встановлення найбільш адекватної терапевтичної стратегії. Частота ГІС становить 10-20% після лапаротомії. Повторність після ремонту коливається від 10 до 60%, переважно протягом перших двох років. Нарешті, управління поперековим інгібітором (наприклад, люмботомія після трансплантації нирки) базується на рекомендаціях низького рівня доказовості. 1.11
Фактори ризику
Окрім неоптимальної хірургічної методики, основним фактором ризику є інфекція на місці хірургічного втручання (SSI), з відносним ризиком 3 для HIS. Тютюн, цукровий діабет та стан харчування - це фактори ризику, які можна змінювати. Шкідливий вплив куріння на ризик рецидиву зникає через чотири тижні відмови. Хірургічне лікування за допомогою лапароскопії зменшує частоту інтраопераційних ускладнень, ISO і, отже, частоту рецидивів. 1.12
Управління медіаною HIS
Лапароскопічне управління (ІПОМ) можна безпечно виконувати до ширини шиї 8-10 см. Крім цього, буде запропоновано відкритий метод без чіткого консенсусу. 1
Метод вибору відкритим шляхом - це лікування ретромускулярною сіткою (Rives-Stoppa). Іноді неможливо зібрати апоневротичні краї (дуже великий дефект). У цих випадках у 90-х роках Рамірес розробив техніку бічних "зустрічних розрізів" (декомпозиція), щоб забезпечити довжину, необхідну для закриття середньої лінії.
Реконвалесценція
На даний момент рекомендацій щодо відновлення після курсу ІГС немає. Ті ж рекомендації, що і щодо ІХ, можуть бути прийняті при лапароскопічному лікуванні ІГС.
Майбутні перспективи
У найближчі роки з’являться нові методи, які зараз розробляються, вони зменшать кількість рецидивів і особливо ускладнень. Сюди входять ECS (ендоскопічне відділення компонентів), TAR (випуск Transversus Abdominis), rTAR (roboticTAR) та ELAR (ендоскопічний ремонт Linea Alba). 1.12
ECS, як і ART, - це лапароскопічна техніка для звільнення черевної стінки та лікування HIS з основною перевагою прискореного відновлення після операції та меншої кількості інфекційних ускладнень порівняно з відкритою хірургією. 13,14 Ці нові методи перебувають на початковій стадії, і наукові дані ще не підтвердили пильний інтерес, який вони викликають.
Висновок
Грижі черевної стінки поширені. Вони часто вимагають хірургічного втручання, керуючись анамнезом, клінічним обстеженням та адекватною візуалізацією. Хірургічні методи різноманітні, ключовим принципом є застосування сітки та попередження факторів ризику для обмеження рецидивів. Лапароскопічні методи дають певні переваги щодо відновлення та зменшення ускладнень.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Вичікувальний підхід при грижі стінки з незначними симптомами або без них є виправданим та безпечним для чоловіків, але не для жінок
▪ Стегнова грижа є показанням до операції, яку не слід відкладати через високий ризик задушення
▪ Більш ніж у кожного п'ятого пацієнта спостерігається пупкова грижа за наявності цирозу
▪ Куріння, глікований гемоглобін> 7% та ожиріння є основними факторами ризику розвитку післяопераційних ускладнень. управління ними є необхідною умовою планової хірургії
▪ Лапароскопічне відновлення грижі показало краще відновлення та швидше повернення до роботи, ніж відкрита операція
▪ Обмеження фізичних навантажень не потрібно після лікування пахової грижі (відсутність впливу на частоту рецидивів)