ХОЗЛ - поради щодо медикаментозної терапії • лікар загальної практики в Інтернеті

Хронічний кашель, мокрота та задишка - основні симптоми хронічної обструктивної хвороби легенів ХОЗЛ. На сьогоднішній день немає доступних препаратів, які можуть впливати на запалення слизової оболонки і, отже, на прогресування ХОЗЛ. Тема цього навчального курсу CME - те, як можна полегшити скарги пацієнта за допомогою існуючих ліків.

хозл

Терапія ХОЗЛ є суто симптоматичною. Він стоїть на 4 стовпах і може досягти лише оптимуму можливостей у цілому.

1. Вимкнення Noxe
Вимкнення збудника шкідливого агента все ще є найкращим і єдиним способом позитивного впливу на прогресування ХОЗЛ.

2. Реабілітація/спорт пацієнтів
Метою реабілітації є підтримка та нарощування м’язів та фізичної працездатності. Як і у спортсменів, регулярні фізичні навантаження у хворих на ХОЗЛ можуть заощадити потребу в кисні і, таким чином, підвищити стійкість і перенести появу обмежуючої задишки на більш високий рівень стресу.

3. Вакцинація проти грипу та пневмококів
Будь-яка інфекція може призвести до загострення, яке спричинить незворотну втрату функції легенів. Тому уникнення зараження є однією з найважливіших цілей.

4. Медикаментозна терапія
Правильна медикаментозна терапія може полегшити дискомфорт пацієнта та зменшити частоту загострень.

Медикаментозна терапія в основному переслідує дві цілі:

1. Відміна скарги

  • Задишка: поліпшення за рахунок оптимальної бронходилатації.
  • Кашель: часто позитивний побічний ефект бронходилатації. Протикашльові засоби зазвичай не рекомендуються!
  • Мокрота: Поліпшення з боку бета-агоністів за рахунок підвищення активності війок або додаткових заходів, таких як інгаляція кухонної солі та фізіотерапія. Муколітики та секретолітики зазвичай не рекомендуються

2. Профілактика/зменшення загострень за кількістю, інтенсивністю та тривалістю

Інгаляційна терапія на першому плані

Впровадження на практиці

Але для чого корисні найкращі рекомендації, якщо вони не виконуються через брак практичності? З точки зору автора, наступна процедура не була науково доведена, але, виходячи з досвіду, вона є порівняно успішною, якщо не більш успішною виключно завдяки легшій реалізації на практиці:

1. Почніть з бронходилататора тривалої дії (LAMA або LABA). Яким це буде, залежить від уподобань терапевта та побічних ефектів та наслідків обмежень.

2. Додайте другий бронходилататор тривалої дії (LAMA + LABA), якщо ефект недостатній (симптоми, функція легенів).

3. Для частих загострень (> 2/рік) додайте інгаляційний кортикостероїд (ІКС).
Якщо ІКС не вдається, слід також розглянути питання про припинення цієї неефективної терапії.

4. Слід розглянути додаткові заходи (наприклад, тривала киснева терапія, прийом ліків, хірургічні заходи).

Інгаляції - золотий стандарт

Для успіху інгаляційної терапії вибір відповідної інгаляційної системи та правильна техніка інгаляції є більш важливими, ніж речовина. На щастя, більшість речовин пропонуються в різних пристроях, тому дотримуватися цієї максими порівняно просто.

Інші терапевтичні засоби

Бронходилататори

Через тривалість дії деяких бронходилататорів тривалої дії потрібно вдихати лише один раз на день, тоді як іншим потрібна інгаляція двічі на день. У більшості випадків рішення може прийматися на основі уподобань пацієнта (дотримання) і лише в другу чергу на основі сили та тривалості бронходилатації. Є два варіанти:

  • Деякі пацієнти хочуть робити "настирливу" інгаляцію лише раз на день.
  • Інші пацієнти вважають за краще мати можливість вдихати один або кілька разів протягом дня, тобто H. адаптуйте частоту вдихів до свого суб’єктивного відчуття задишки. Цим пацієнтам рекомендуються дві інгаляції. Друга інгаляція скасовує повільну втрату ефективності. Тим часом є перші порівняльні дослідження, які продемонстрували бронходилататорну перевагу двох інгаляцій над одноразовою інгаляцією.

Бета-агоністи

Бета-агоністи диференціюють залежно від початку дії та тривалості дії (табл. 2). Побічними ефектами, про які слід згадати, є тремор, неспокій, тахікардія та гіперглікемія, які, природно, виникають рідше та рідше після інгаляції (нижча доза = нижчий системний ефект) порівняно з пероральним введенням. Деякі препарати та інгаляційні системи наведені в таблиці 3.

Антихолінергічні засоби

У порівнянні з бета-агоністами, антихолінергіки мають нижчий бронхорозширювальний ефект, який також проявляється трохи пізніше. Антихолінергічні засоби також відрізняються тривалістю дії та наслідком необхідності одноразового або багаторазового застосування на день (табл. 4). Побічні ефекти вищих доз включають сухість у роті, порушення акомодації, запор, тахікардію та розлади сечовипускання.

Інгаляційні кортикостероїди (ICS)

На відміну від еозинофільного запалення при астмі, яке добре реагує на ІКС, нейтрофільне запалення, що лежить в основі ХОЗЛ, не може бути спеціально вирішене. Однак доведено, що ІКС здатні зменшити кількість загострень.

В рівносильних дозах запропоновані ІКС однаково ефективні. Тому потенційні побічні ефекти є більш вирішальними для вибору ІКС. В основному ІКС у звичайних дозах можна описати як (майже) позбавлену побічних ефектів.

Усі ІСС мають системний ефект, який корелює з їх силою, тобто H. чим ефективніша речовина, тим більша її системна ефективність. Зараз ми знаємо, що ІКС пов’язані з підвищеним ризиком пневмонії та остеопорозу. Чи співвідноситься рівень дози ІКС із рівнем цього ризику, ще не доведено, але цілком ймовірно. Якщо це так, показання слід посилити, особливо для ХОЗЛ, оскільки тут рекомендуються значно вищі дози, ніж для терапії астми. Навіть при частих загостреннях продовження терапії або припинення ІКС повинні залежати від позитивного впливу на кількість загострень.

Для використання фіксованих комбінацій

Важлива інформація про фіксовану комбінацію ICS + LABA:

  • Ця комбінація показана лише при частих загостреннях.
  • Вони застосовуються набагато частіше при ХОЗЛ, ніж насправді вказано, а потім викликають більше побічних ефектів, ніж потенційно позитивних.
  • При вдиханні LABA + ICS помітний ефект LABA збільшує прихильність, і кортизон, який не має негайного ефекту, одночасно вдихається, штовхаючи під пацієнта, так би мовити.
  • При призначенні ICS + формотеролу як LABA додатковий рецепт ліків на вимогу може бути опущений, оскільки формотерол також дозволений для гострих потреб.
  • З високими дозами ІКС, які все ще рекомендуються при ХОЗЛ, існує ризик діабету, катаракти та остеопорозу. Найбільш серйозним є підвищений ризик пневмонії!

Конфлікт інтересів: Автор отримав винагороду за консультування або написання текстів від Aerocrine, Bayer Vital, Mundipharma, Novartis

На нашому порталі CME www.med-etraining.de ви можете редагувати цю публікацію з 18 березня 2015 року, і якщо ви досягнете успіху, ваші бали будуть зараховані негайно.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2015; 37 (22) сторінки 32-36