Хронічна критична ішемія кінцівок

Домен, Арндт; Едер, Стефан; Ерінгер, Вульф; Целлер, Томас; Байерсдорф, Фрідгельм

предметів
Автори
Цифри та таблиці
література
Листи та коментарі
статистика

Передумови: У Німеччині щороку проводять близько 40 000 ампутацій ніг, 70% з них - діабетикам. Нові інтервенційні та судинні хірургічні методи лікування - особливо на артеріях гомілки та стопи - можуть уникнути близько 80% основних ампутацій. Сучасний стан цих методів реваскуляризації представлений та оцінений з урахуванням терапевтичної мети збереження ніг.

Метод: Цей огляд базується на рекомендаціях з діагностики та лікування оклюзійних захворювань периферичних артерій (PAD) та синдрому діабетичної стопи (DFS) Американської кардіологічної асоціації (AHA) та Американського коледжу кардіологів (ACC), Німецького товариства з ангіології (DGA), Транс-Атлантичний консенсус між суспільствами (TASC II), Німецьке товариство судинної хірургії (DGG) та Німецьке діабетичне товариство (DDG). Крім того, проводився вибірковий пошук літератури PubMed із пошуковими термінами "обхід педалі, судинне втручання, круральна педаль, реваскуляризація круральної педалі" протягом 2000 - 2011 років.

Результати: Більшість даних про реваскуляризацію коралів та педалей походять із досліджень з низьким числом випадків; рідкісні порівняльні дослідження між інтервенційними та байпасними процедурами не виявляють суттєвих відмінностей у подальших дослідженнях. Однак у всіх дослідженнях показники успіху, особливо щодо підтримки ніг, є переконливими.

Висновки: Незважаючи на недостатньо даних, успіхи щодо збереження кінцівок говорять про важливість периферичної реваскуляризації в концепції терапії хронічної іхтіємії критичної кінцівки (CLI). Тому ці процедури послідовно рекомендуються в чинних рекомендаціях.

Найбільшим викликом у терапії пацієнтів з оклюзійною хворобою периферичних артерій (ПАД) та синдромом діабетичної стопи (ДФС) є уникнення великих ампутацій. Щорічно страждають понад 40 000 пацієнтів, 70% з них - діабетики (1–3). Обмежений артеріальний кровотік є основною причиною відсутності загоєння ран та рефрактерного болю в стані терапії. Хоча тазові, стегнові та проксимальні відділи гомілки раніше були судинами-мішенями для шунтування та катетерних втручань, тепер артерії можна успішно реваскуляризувати до області стопи. Які перспективи відкриваються для збереження кінцівок, а також для загоєння хронічних ран за допомогою цих варіантів терапії, слід показати в наступному огляді. Заяви ґрунтуються на вибірковому пошуку літератури з 2000 по 2011 рр., А також на діючих рекомендаціях щодо лікування ПАД (4–6, e5) та DFS (7).

Симптоматичний ПАД вражає близько 1,8 мільйона людей у Німеччині, з яких у 50 000 - 80 000 розвивається хронічна критична ішемія кінцівок (ІЛК) (6). З поширеністю цукрового діабету в 7% німецького населення, близько 90 000 людей страждають на ДФС з ангіопатичними компонентами (7).

Вказівки на реваскуляризацію коралів та педалей підтверджено лише для CLI та DFS (4, 6) і повинні бути встановлені спільно ангіологами, рентгенологами та судинними хірургами. На додаток до рішення про точну техніку оперативної або інтервенційної реваскуляризації, особливо важливий правильний час: своєчасно, якщо консервативне лікування невдале, не лише тоді, коли велика ампутація неминуча через розвинуту інфекційну ситуацію та розширення некрозу в області стопи.

Вирішуючи, чи проводити реваскуляризацію інтервенційно чи судинно хірургічно, автори зорієнтуються на критеріях TASC-II, знаючи, що ці рекомендації насправді стосуються лише клубового та стегнового колінного кровообігу. Поки що немає достатніх порівняльних даних для судинних втручань з боку судин і на педалях, так що відповідні рекомендації досі не доступні. Хоча лише довготривала прохідність реваскуляризації вважається критерієм успішності лікування на стадії кульгавості, у CLI збереження ніг є головною терапевтичною метою.

При своєчасній реваскуляризації - незалежно від використовуваної процедури - ступінь збереження ніг 70–90% можлива через рік (8, 9). Статистична інформація про довгострокові результати щодо рівня прохідності та збереження ніг після реваскуляризації має обмежене значення, оскільки летальність при ІЛК становить> 20% у перший рік та 55% через п'ять років. Через десять років живими залишаються лише 8% пацієнтів (5).

Базова неінвазивна ангіологічна діагностика (статус пульсу, доплерівський тиск, осцилографія) може забезпечити діагностику ПАД та надати інформацію про локалізацію та тяжкість, але недостатня для прийняття рішення про тип процедури реваскуляризації артерій гомілки та стопи. Основні вимоги до процесів візуалізації, необхідні для цього, викладені в стандартах TASC II. Довжина стенозу, послідовність стенозів, диференціація прикусу від стенозу та тривалість прикусу тут актуальні (6).

Дуплексне сонографічне дослідження особливо цінне при діагностичній діагностиці тазового дна та стегнової підколінної артерії. На рівні гомілок переважно мультиморбідних хворих (цукровий діабет, ниркова недостатність) інформативна цінність обмежена явищами звукопоглинання (4).

Після локалізації порушення кровообігу за допомогою клінічних та неінвазивних апаратних обстежень DSA можна проводити насамперед тоді, коли пацієнт готовий втрутитися, щоб уникнути подальших попередніх обстежень (CTA, MRA, DSA), особливо у пацієнтів з нирковою недостатністю. Важливо мати точне зображення всіх артерій гомілки та стопи, включаючи зображення в пізній фазі (Рисунок 1) .