Хронічне підвищення рівня трансаміназ; FMC-HGE
Вступ
У США поширеність підвищених трансаміназ нещодавно оцінювалася у 7,9%; у 31% випадків спостерігалося надмірне вживання алкоголю, зараження вірусом гепатиту В (ВГВ) або вірусом гепатиту С (ВГС) або ознаки перевантаження заліза; в інших випадках (69%) підвищення рівня трансаміназ було суттєво пов'язане з надмірною вагою або іншими критеріями поліметаболічного синдрому, що свідчить про те, що велика частина цих пацієнтів мала стеатоз або нестеатогепатит. алкоголік [1].
Секс
Аутоімунне захворювання асоційований
+ 2
Прийом ліків
Алкоголь
Вірусні маркери
Гамма-глобуліни (г/л)
Аутоантитіла (AAN, AML, AMFR)
15: точний діагноз
Оцінка 10-15: ймовірний діагноз
Повна відповідь на лікування
Рецидив при припиненні
Оцінка> 17: точний діагноз
Оцінка 12-17: ймовірний діагноз
»Хвороба Вільсона
Два останніх висновки показали, що класичні діагностичні критерії можуть бути порушені. По-перше, зараз прийнято, що діагноз хвороби Вільсона можна ставити людям старше 50 або навіть 60 років [23]. По-друге, клініко-біологічним критеріям бракує чутливості: наявність кілець Кайзера-Флейшера, підвищена купрурія та зменшена церулоплазмінемія відсутні у 23%, 14% та 23% випадків, відповідно; ще важливіше, що у 9% випадків жоден із цих ознак відсутній [24]; незважаючи на рідкість цього стану та враховуючи терапевтичні наслідки діагнозу, важливо повторити аналізи і особливо виміряти концентрацію печінкової міді за допомогою біопсії, особливо у молодих пацієнтів, і коли вичерпна оцінка додатково усувала інші діагнози.
»Дефіцит альфа-1-антитрипсину
Загальновідомо, що «гомозиготний» фенотип PiZZ пов’язаний із захворюваннями печінки дорослих та колапсованою концентрацією альфа-1-антитрипсину в сироватці крові; але також прийнято, що "гетерозиготні" фенотипи PiMZ, SZ і FZ можуть бути пов'язані з існуванням цирозу у літніх людей; в цьому випадку концентрація альфа-1-антитрипсину в сироватці крові зазвичай знаходиться на нижній межі нормальних значень; діагноз базується на ізоелектричній фокусуючій характеристиці циркулюючого альфа-1-антитриспіну або імуногістохімії на біопсії печінки [25].
»Ураження судин
Застійна серцева недостатність може призвести до хронічного підвищення рівня трансаміназ, але зазвичай також існують лабораторні ознаки холестазу, і, перш за все, винятково, що відсутні сугестивні клінічні ознаки [7]. Первинне ураження судин печінкою може проявлятися хронічним підвищенням рівня трансаміназ; це може бути печінково-портальний склероз, синусоїдальний фіброз або неповний цироз перегородки, пов’язаний із введенням токсичних речовин (вінілхлориду, миш’яку, торотраст) або з протромботичними станами [26]. Тільки гістологічне дослідження печінки дозволяє діагностувати ці стани.
»Алкоголь
»Печінкова токсичність
Діксон та співавт. [49]
Артеріальна гіпертензія
ALAT> N
С-пептид> N
Раціу та ін. [51]
Вік> 50 років
ІМТ> 28
Тригліцериди> N
ALAT> 2N
І коли ми справді нічого не знайшли, що робити ?
До речі, це була назва статті, але видавалося важливим згадати елементи, які в даний час визначають "справді" незрозумілі підвищення рівня трансаміназ.
Перший спосіб зрозуміти проблему - проаналізувати публікації, що стосуються захворювань печінки, які вважаються криптогенетичними. Насправді складно скласти думку про характеристики криптогенного цирозу з двох причин: по-перше, публікації рідкісні, а тому дуже поширені з плином часу, так що діагностичні критерії склалися особливо між різними роботами (поява прямих вірусологічних маркерів, виявлення ідентичності SHNA); по-друге, результати дуже різняться: для одних криптогенний цироз не нагадує ні аутоімунні гепатопатії, ні вірусний цироз [52], для інших є аргументи на користь вірусного походження через переливання крові в минулому [53], для інших, переважна більшість - це аутоімунні гепатопатії [18] або просунуті NANKS [54]. У французькій серії 3,6% хронічних гепатитів були невідомої етіології, і в 69% цих випадків були докази на користь вірусного походження (переливання крові або середземноморського походження) [14]. Ці розбіжності, безумовно, відповідають упередженості щодо набору персоналу.
Другий спосіб - переглянути публікації, що оцінюють результати біопсії печінки у пацієнтів з незрозумілим хронічним підвищенням рівня трансаміназ. У період з 1989 по 2003 рік було опубліковано 9 достатньо задокументованих статей, що стосуються цієї теми [4-6, 34, 47, 55-58]. Складання їх результатів свідчить про наступні характеристики: загалом було включено 1174 пацієнта (130 в середньому на дослідження, різниці: від 36 до 354); це становило 10% (7-13%) хронічного підвищення рівня трансаміназ; при біопсії печінка була нормальною у 7% випадків (від 0 до 11%), були ураження фіброзом у 36% випадків (10-67%), а ураження важкого фіброзу (принаймні F3) у 13% випадків випадки (від 3 до 34%); остаточний діагноз - діагноз стеатоз або НАСГ у 53% випадків (16-90%); зміна в управлінні пацієнтами після біопсії відбулася після 4 досліджень у 12,5% випадків (від 8 до 18%).
Але ретельний аналіз цих статей, зокрема глави "Пацієнти та методи", показує, що фактично ці дані не стосуються нинішньої ситуації незрозумілого цитолізу; насправді було проведено 3 дослідження, поки серологічних маркерів ВГС-інфекції ще не було [47, 55, 56], в 1 дослідженні 28% пацієнтів насправді мали приховану інфекцію ВГВ або ВГС, визнану апостеріорними за допомогою ПЛР [ 4], у 3 дослідження були включені пацієнти із симптомами або навіть які страждають на важку гепатопатію [4, 5, 55], і, перш за все, у 8 з 9 досліджень критерії поліметаболічного синдрому не були причиною для виключення. Ці висновки, ймовірно, пояснюють, чому більше половини пацієнтів мали NANHS з високим відсотком уражень фіброзом та низьким рівнем нормальної печінки, а також, можливо, також низькою часткою змін у лікуванні.
Єдиною роботою, де критерії поліметаболічного синдрому були підставою для невключення, є нещодавнє іспанське дослідження, в якому взяли участь 101 пацієнт [4]; при гістологічному дослідженні виявлено неспецифічні відхилення у 33% випадків, NANH у 16% випадків, хронічний гепатит або цироз відповідно у 39% та 13% випадків; але тут знову неможливо екстраполювати ці результати на нашу проблему, оскільки 28% пацієнтів мали приховану вірусну інфекцію, а 11% мали декомпенсований цироз. Нарешті, група пацієнтів, найближча до назви нашої статті, - це група із 74 пацієнтів у цьому дослідженні, які за допомогою ПЛР виявили негативний результат на ДНК ВГВ та РНК ВГС; при гістологічному дослідженні виявлено неспецифічні ураження у 38% випадків, NADS у 19% випадків, хронічний гепатит або цироз відповідно у 36% та 7% випадків; це єдині дані в літературі, що дають уявлення про те, чого очікувати від результатів біопсії печінки, "коли нічого не знайдено".
Що можна очікувати етіологічно після біопсії? Мало досліджень деталізували цей пункт, і результати суперечливі; підводячи підсумок, остаточний діагноз алкогольної хвороби печінки зберігався у 3–34% випадків, діагноз - імовірний вірусний хронічний гепатит - у 8–24% випадків, діагностування медикаментозного ураження печінки в одному дослідженні оцінювалось у 7,6%, 4 % в іншому і 0 в інших 2; близько 20% випадків становлять "різний" розділ, який в основному включає кілька випадків перевантаження залізом, аутоімунного гепатиту, внутрішньопечінкової хвороби жовчних проток або гранулематозу [6, 34, 47, 56].
Тому ми з особливим нетерпінням чекаємо результатів французького багатоцентрового дослідження під назвою "Французьке проспективне обсерваційне дослідження незрозумілого хронічного цитолізу", яке в даний час координують Віктор де Ледінген та Жан-Франсуа Кадранель.
Що робити на практиці ?
За браком чогось кращого і, зокрема, об’єктивних даних з літератури, будуть внесені такі пропозиції:
1. Визначте якомога ретельніше у даного пацієнта незрозумілий характер підвищення рівня трансаміназ; це передбачає ретельне опитування та, якщо це можливо, повторне проведення нещодавніх та минулих подій, що стосуються алкоголю, сім'ї, наркотиків, ваги, клінічного обстеження з метою гепатології, (оскільки пацієнти, які приходять на гіпертрансаміназемію, цілком можуть піти з майже певним діагнозом цирозу за простими клінічними та біологічними критеріями!), гепатобіліарне УЗД, вичерпна біологічна оцінка (Таблиця VIII), копію якої, можливо, слід зберігати на консультаційному бюро (я, це факт!) і яка може зробити це можливим легко усунути рідкісні непечінкові причини або негайно направити продовження досліджень (ожиріння живота, важка або гостра форма, що призводить до аутоімунного гепатиту, співвідношення ASAT/ALAT> 1, що вказує на гіпергемоліз, пошкодження м'язів або хронічний алкоголізм). Незалежно від того, спостерігали етіологічну спрямованість чи ні, існування клінічних, біологічних чи морфологічних аргументів на користь тяжкого захворювання печінки призводить до рекомендації проводити біопсію печінки.
2. У разі стійкої діагностичної невизначеності поясніть пацієнту, беручи до уваги індивідуальні особливості, пов’язані з місцем (вік, супутня важка патологія, психологічний контекст, що може зробити оцінку цитолізу другорядним), і наполягаючи на тому, що немає необхідності приймати рішення про подальше розслідування:
По суті, мова йде про неявне інформування пацієнта про невизначеності, які приводять нас до думки, з певним жалем, без сумніву, що в цій ситуації важко не рекомендувати біопсію печінки. Мораль, при гепатологічній консультації, потрібно витратити час, щоб пояснити пацієнтові наші рекомендації, що дозволяє досліджувати випадок пацієнта методично та суворо і слідкувати за розвитком аномалій і, нарешті, даючи можливість пацієнта здійснити свій вибір «поінформовано». Нарешті, що робити, коли ми нічого не знайшли? Ще багато речей ...
Окружність талії, артеріальний тиск
Тригліцеридемія CBS-тромбоцити, ретикулоцити, гаптоглобін
Електрофорез білків, визначення ваги імуноглобулінів
CPK
ТТГ Анти-HBc та анти-HBs антитіла
CD-тект
Полінуклеарні антиендомізійні та антицитоплазмові антитіла
Тест Synacthene®
HBV-ДНК та HCV-РНК (ПЛР)
Шукайте кільця Кайзера-Флейшера, повторюйте церулоплазмінемію та купрурію
Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія