Хронічний лімфолейкоз, коли починати лікування Swiss Medical Journal

резюме

Вступ

Хронічний лімфолейкоз (ХЛЛ) - одна з найпоширеніших лімфом у дорослих. Частота захворювання зростає з віком (70% постраждалих осіб старше 65 років) і вражає вдвічі більше чоловіків, ніж жінок. Це моноклональна проліферація зрілих лімфоцитів групи В. 1 ХЛЛ і лімфоцитарна лімфома (мала лімфоцитарна лімфома) - це одна і та ж клональна хвороба, яка називається ХЛЛ у присутності циркулюючих клітин, і лімфоцитна лімфома для твердих форм. 2

Діагностичний

Діагноз ставлять за показником крові, мазком крові та проточною цитометрією. 3 Тестування кісткового мозку не є необхідним для діагностики, але буде корисним при початку лікування. Лімфоцитоз> 5 Г/л, мазок крові виявляє невеликі щільні мононуклеарні клітини хроматину (зрілі лімфоцити) та/або тіні Гумпрехта (пошкоджені лімфоцити мазка), проточна цитометрія виявляє моноклональну популяцію зі специфічним імунофенотипом (CD5r, CD19r, CD23r). Оцінка Matutes базується на наявності або відсутності п’яти поверхневих маркерів і дозволяє поставити діагноз з чутливістю 87% і специфічністю, близькою до 99%, якщо оцінка висока (4 або 5 балів) 4 і допомагає диференціювати LCC від інших дуже подібних лімфоїдних новоутворень (лімфоми мантії або крайової зони, пролімфоцитарний лейкоз), для яких лікування дуже різне. Корисність КТ обговорюється, і за відсутності перспективних досліджень, що підтверджують клінічну користь такої оцінки, зазвичай не рекомендується. 5

Еволюція хвороби

Виявлення захворювання часто є випадковим, на безсимптомній стадії, до ізольованого лімфоцитозу. На ранній стадії пацієнти описують втому, іноді лімфаденопатію. Вони схильні до вірусних, бактеріальних та умовно-патогенних інфекцій. Можливі також ускладнення, пов’язані з аутоімунітетом, переважно з гемолітичною анемією або аутоімунною тромбоцитопенією.

У міру прогресування захворювання пухлинні клітини можуть проникати в кістковий мозок, викликаючи анемію, нейтропенію та тромбоцитопенію. Лімфаденопатія може спричинити місцевий дискомфорт, тоді як поява спленомегалії може також призвести до панцитопенії через гіперспленізм. У рідкісних випадках значного лімфоцитозу (> 300 Г/л) можуть проявлятися ознаки лейкостазу або навіть синдрому лізису пухлини. Трансформація до високоякісної лімфоми (синдром Ріхтера) є ускладненням, яке виникає приблизно у 5% пацієнтів (незалежно від стадії захворювання) і проявляється як симптоми В (лихоманка, нічне потовиділення, втрата ваги> 10% за останні півроку) та появою або збільшенням ізольованої лімфаденопатії. ХЛЛ також може перерости в пролімфоцитарний лейкоз. Ризик вторинної твердої пухлини, схоже, збільшений. 6 Клінічний перебіг ХЛЛ надзвичайно мінливий, в деяких випадках з виживання без лікування, подібним до загальної популяції, а в інших із швидко прогресуючим та летальним захворюванням.

Постановка

Метою постановки є прогнозування загальної виживаності з метою визначення пацієнтів, які будуть лікуватися. Використовуються дві оцінки, прості у використанні, недорогі, засновані лише на клініці та аналізі крові: Рай та Біне (Таблиця 1).

Етапи за Раєм та Біне

Постановка за Rai, 7.8, розроблена в США, базується на принципі прогресивного накопичення новоутворених клітин із спочатку наростаючим лімфоцитозом (стадія 0, медіана виживання 150 місяців) з наступною появою лімфаденопатії та прогресуючої гепато-спленомегалії ( стадії 1 і 2, виживання: 101 і 71 місяць), що закінчується інфільтрацією кісткового мозку, що призводить до анемії та тромбоцитопенії (стадії 3 і 4, виживання: 19 місяців).

Постановка за Біне, 9,10, розроблена у Франції, базується на залученні або відсутності п'яти можливих лімфоїдних ділянок, доступних для пальпації, включаючи шийний, пахвовий, паховий, селезінковий та печінковий регіони (стадія Біне А з 11, 12 Ці біомаркери ще не дозволяють визначити стратифікацію тяжкості захворювання і, як правило, використовуються в клінічних випробуваннях. Однак делеції хромосом 17 (del17p) і 11 (del11q) вже впливають на захворювання. Вибір лікування, оскільки ці аномалії зниження чутливості до лікування, погіршення прогнозу; тому цитогенетичний аналіз корисний при лікуванні ХЛЛ.

Ранні стадії

ХЛЛ - це захворювання, яке часто є не дуже симптоматичним, але все ще невиліковним.

Кілька невеликих, перспективних рандомізованих досліджень, згрупованих у метааналізі, що включав загалом 2048 пацієнтів з ХЛЛ на стадії Біне А, не показали жодної користі від негайного лікування (хлорамбуцилом) порівняно з лікуванням на початку симптомів. 13 За відсутності симптомів для полегшення та вигоди для виживання, в даний час немає показань для специфічного лікування ХЛЛ на ранніх стадіях. Недавнє відкриття нових методів лікування (вивчених на просунутих стадіях), набагато ефективніших, ніж хлорамбуцил, однак, дозволяє сподіватися на можливу користь для пацієнтів, які перебувають ще на початковій фазі захворювання, але мають високий ризик швидкого прогресування (маркери) поганий прогноз при точній ідентифікації).

Розширені стадії

Після кортизону хлорамбуцил протягом десятиліть застосовувався для його ефективності щодо симптомів, незважаючи на відсутність користі з точки зору загальної виживаності. За останнє десятиліття поява нових молекул, таких як флударабін (аналог пурину), ритуксимаб (моноклональне антитіло проти CD20) або алемтузумаб (анти-CD52), вперше дозволило поліпшити загальну виживаність пацієнтів із прогресуючим CLL. Тому поява цих нових молекул та розповсюдження клінічних випробувань підкреслюють необхідність стандартизованих критеріїв для вирішення, коли починати лікування; це призводить до визначення симптоматичного або запущеного захворювання. 3 Ці критерії прийнятності ґрунтуються на аналізі виживання (переважно Рай та Біне) та досвіді міжнародних експертів.

Коли починати лікування ?

Симптоматичне або запущене захворювання визначається (табл. 2): виявлення анемії (Hb 30% лімфоцитів), лімфоцитоз із швидким часом подвоєння (менше ніж за півроку) або при більш ніж 300 Г/л, що призводить до ризику лейкостазу або синдром лізису пухлини, спленомегалія та масивна лімфаденопатія (≥ 6 см нижче краю ребра та ≥ 10 см відповідно), симптоматична або прогресуюча, системні симптоми, такі як прогресуюча втома, втрата> 10% ваги за останні півроку, лихоманка> 38 ° C протягом M два тижні або нічне потовиділення протягом> 1 місяця, аутоімунні ускладнення (анемія або тромбоцитопенія), не контрольовані кортикостероїдною терапією або іншим імунодепресантом лікування.

Визначення симптоматичного або запущеного захворювання 3