Хворий на підшлункову залозу
Подальший догляд, діагностика та терапія
Післяопераційний догляд після хірургії підшлункової залози - спостереження та лікування
Кім, Фолкер; Звичайно, Ернст; Опитування, Майкл; Шенберг, Майкл Х.
З часу першого опису резекції підшлункової залози хірургом Кенігсберга Вальтером Каушем у 1909 р. Ці операції були частиною варіантів хірургічного лікування. Пізніше хірургічна техніка отримала назву Whipple OP. За ці роки було додано численні інші операції з резекції та дренажу. Загалом щороку в Німеччині роблять 10000 операцій на підшлунковій залозі. Ці операції є складними, і наслідки наслідків цього важко зрозуміти лікуючому лікарю. Мета наступного огляду - представити діагностику та терапію середньо- та довгострокових проблем або ускладнень після операцій на підшлунковій залозі. Пошук літератури проводився за ключовими словами “підшлункова залоза, рак, хронічний панкреатит, хірургія”, зокрема було використано німецьке керівництво S3 “рак підшлункової залози” (1).
Хірургічна терапія захворювань підшлункової залози
Показання
Операції на підшлунковій залозі в основному проводяться при карциномі підшлункової залози, хронічному панкреатиті та кістозних пухлинах, рідше при гострому некротизуючому панкреатиті.
При карциномі підшлункової залози повна хірургічна резекція пухлини (резекція R0) є єдиною потенційно лікувальною терапією, однак це працює лише у близько 10% пацієнтів, оскільки дуже часто або первинна пухлина не є резектабельною, або є віддалені метастази. Після операції та обов’язкової допоміжної хіміотерапії 5-річна виживаність становить до 23% (2). Дві третини раку підшлункової залози ростуть в області голови.
Хірургічними показаннями до хронічного панкреатиту є біль у верхній частині живота, який важко контролювати лікарськими препаратами, стенози жовчних та підшлункових проток, дванадцятипалої кишки та ворітної вени. На додаток до усунення згаданих ускладнень, метою операції є забезпечення тривалої позбавлення від болю або зменшення болю.
Кістозні пухлини підшлункової залози оперують у разі виникнення клінічних симптомів та невдалої інтервенційної терапії після з’ясування факторів ризику пацієнта. У безсимптомних пацієнтів рішення про операцію ґрунтується на розташуванні кісти, її конфігурації та вмісті кісти. Муциносодержащіе кісти зазвичай слід оперувати, оскільки вони можуть бути передраковими або кістами з великою ймовірністю дегенерації (муцинозні цистаденоми).
Хірургічна процедура
За останні кілька років відбулася чітка зміна до процедури збереження органів, згідно з якою у випадку раку підшлункової залози операція повинна бути достатньо радикальною (3). У разі злоякісних пухлин головки підшлункової залози операцію Кауша-Уіппла зараз зазвичай проводять при збереженні пілоруса (Графічний 1 gif ppt). В результаті зберігається весь шлунок, хірургічно зберігається анастомоз і скорочується час операції (4). В онкологічному відношенні ця модифікація не означає зменшення радикальності (5). Лише на ранній післяопераційній фазі може відбутися уповільнене спорожнення шлунка з важким накопиченням їжі, яке зазвичай є оборотним через 14 днів (6).
Третина карцином підшлункової залози знаходиться в тілі і кінському хвості підшлункової залози. У цьому випадку проводиться ліва резекція, і тут також призначена резекція R0.
У разі хронічного панкреатиту запальні пухлини голови підшлункової залози все частіше оперуються в дванадцятипалу кишку. Встановлено дві хірургічні процедури (7, 8): резекція головки підшлункової залози, що зберігає дванадцятипалу кишку, за Бегером, та місцева резекція головки підшлункової залози з поздовжньою панкреатико-ієюностомією за Фрей (Графік 2 gif ppt та 3 gif ppt). Однак довгострокові результати подібні до результатів операції Кауша-Уіппла, оскільки частота діабету, екзокринна недостатність, інтенсивність болю та якість життя, виміряні за допомогою опитувальника, не відрізнялися (9, 10). Якщо в разі хронічного панкреатиту хвоста потрібна операція, проводять ліву резекцію, якщо це можливо при збереженні селезінки. Це працює майже у половини пацієнтів.
У випадку кістозних пухлин у підшлунковому тілі та відсутність злоякісних утворень, сегментарна резекція підшлункової залози є хірургічним методом вибору. Протока підшлункової залози і область відкладення у напрямку до головки підшлункової залози перешиті. Хвіст підшлункової залози дренується через порожню кишку. Ця операція усуває патологічні знахідки, прояснює гідність та є екологічно чистою (11).
Раннє післяопераційне лікування
Період стаціонарного лікування становить від 12 до 23 днів, залежно від тяжкості процедури. 30-денна летальність повинна бути нижче 5%, у великих центрах досягається рівень смертності нижче 3% (12). Основними післяопераційними проблемами є свищі (від 5 до 12%) і витоки жовчі (від 2 до 6%). Релапаратомія потрібна приблизно в 5-10% випадків. Оскільки операції складні, післяопераційна захворюваність становить 30% (13). Однорічна смертність у хворих на хронічний панкреатит становить менше 8%, а при раку підшлункової залози - близько 25% (2).
Якщо пацієнтів виписують із клініки після операції, можна задати численні запитання колегам, які будуть ними опікуватися. Вони стосуються як безсимптомних пацієнтів, так і виявлення, диференціальної діагностики та терапії можливих пізніх ускладнень.
Подальший догляд за безсимптомними пацієнтами
Для безсимптомних пацієнтів (самопочуття, відсутність болю, втрата ваги) подальша допомога після резекції підшлункової залози не встановлюється. Згідно з рекомендацією S3 «Карцинома підшлункової залози» (1), немає даних про подальший догляд за пацієнтами з резекованою карциномою підшлункової залози. Ці твердження, звичайно, суттєво контрастують із очікуваннями пацієнтів, які очікують високого рівня контрольних зусиль після великої операції на підшлунковій залозі. Має сенс регулярно проводити клінічне обстеження пацієнта (наприклад, кожні 3-6 місяців) та проводити лабораторну перевірку спочатку патологічних показників. Необхідні також обстеження, необхідні в рамках ад'ювантної хіміотерапії. Якщо симптоми виникають, потрібна діагностика, орієнтована на симптоми. Регулярне дослідження рівня глюкози в крові має важливе значення (приблизно кожні 3-6 місяців), оскільки цукровий діабет може розвинутися як внаслідок хірургічної операції на підшлунковій залозі, так і внаслідок прогресування хронічного панкреатиту. У пацієнтів із хронічним панкреатитом цукровий діабет слід очікувати у 50% випадків після десяти років хвороби та у 80% випадків після 20 років (20).
Пізня захворюваність після операцій на підшлунковій залозі
Пізні ускладнення після резекції підшлункової залози можуть бути пов’язані з операцією та ступенем самої резекції тканини та/або бути результатом прогресуючого основного захворювання або наслідками вживання алкоголю та нікотину. Довгострокові дані доступні лише значною мірою для пацієнтів з хронічним панкреатитом, оскільки час виживання при раку підшлункової залози занадто короткий. таблиця (gif ppt) показує дані довготривалого дослідження з подальшим спостереженням до 14 років (10). Незважаючи на складність операцій, тяжкість післяопераційних станів та досить несприятливу соціальну інтеграцію хворих на хронічний алкогольний панкреатит, понад 40% пацієнтів повертаються на роботу.
Гіпотрофія та порушення травлення
Багато пацієнтів значно втрачають вагу до операції та після операції (14); це часто може бути недостатньо компенсовано післяопераційно. Причинами відсутності набору ваги є рецидив раку підшлункової залози, недостатнє споживання калорій, непереносимість їжі або екзокринна недостатність підшлункової залози.
Низькокалорійне споживання
Більшості пацієнтів рекомендується якомога більше уникати жиру. Це часто призводить до енергетично неадекватної, а також не дуже смачної їжі. Якщо жир переноситься добре, а стеаторея не виникає, причин для цього немає. На відміну від звичайних рекомендацій дотепер, вміст жиру в їжі необхідно підвищити до цільового значення близько 30% («легка цільна їжа») і відповідно збільшити дозу ферментів підшлункової залози (1). Трохи більший вміст жиру також призводить до поліпшення смаку страви і в той же час запобігає нестачі жиророзчинних вітамінів (A, D, E, K). Звичайно, цей захід заборонений, якщо він викликає рецидиви панкреатиту або виникає стеаторея. У будь-якому випадку, для покращення переносимості споживання поживних речовин слід розподіляти на п’ять-шість прийомів їжі. Застосування тригліцеридів із середньою ланцюгом (жири МСТ) потрібне лише у дуже рідкісних випадках.
Часто трапляються харчові непереносимості різних, наприклад квітучих, продуктів харчування (капуста, квашена капуста, клітковина). Також можна подумати, що вже існуюча непереносимість лактози посилиться. Щоденник харчування може бути корисним для виявлення цих проблем.
Екзокринна недостатність
Післяопераційно до 80% пацієнтів мають екзокринну недостатність (10). Причиною цього є відсутність залозистої тканини, яка викликана вже існуючим хронічним панкреатитом та/або резекцією підшлункової залози. Однак недостатність стає очевидною лише тоді, коли (залишкова) секреція ферменту підшлункової залози впала до 10-15%. Крім того, так звана панкреатико-цибальна асинхронія виникає як після класичної часткової дуоденопанкреатектомії, що зберігає пілор. Це означає, що ферменти підшлункової залози виділяються в потрібний час, але через відсутність дванадцятипалої кишки вони контактують лише з хімусом в середній товстій кишці; вони, так би мовити, бігають за хімусом. Крім того, відбувається так званий "клубовий розрив", вивільнення гормонів GLP-1 та PYY, викликане швидким проходженням їжі в клубову кишку, що призводить до гальмування секреції підшлункової залози та зниження апетиту (15).
Втрата ваги після резекції раку підшлункової залози
Кахексія дуже часто спостерігається у хворих на рак підшлункової залози; це один з найсильніших прогнозуючих факторів на короткий час виживання (17). Більше половини пацієнтів передопераційно втрачають більше 5 кг маси тіла. Післяопераційно пацієнти продовжують худнути навіть після резекції R0 (14). Окрім прогресування пухлини, причиною втрати ваги може бути також недостатність підшлункової залози (наприклад, через стеноз протоки підшлункової залози або відсутність тканини підшлункової залози, спричинену хірургічним втручанням). У невеликому дослідженні було показано, що введення ферментів підшлункової залози також затримує втрату ваги у пацієнтів з великим і, отже, нерезектабельним раком підшлункової залози (18).
Нестача вітамінів
Якщо під час операції на підшлунковій залозі також проводиться часткова резекція шлунка, дефіцит «внутрішнього фактора» призводить до дефіциту вітаміну В12, який необхідно замінювати щомісячними внутрішньом’язовими ін’єкціями. Дефіцит вітамінів групи В може виникнути, особливо у пацієнтів з постійним вживанням алкоголю. Дефіцит жиророзчинних вітамінів досить незвичний, причинами можуть бути тривале вживання алкоголю, виражена екзокринна недостатність та/або суворо обмежений прийом жиру (19). Доказ можливий шляхом визначення 25-ОН вітаміну D3 у сироватці крові (нормальне значення: від 30 до 60 нг/мл). Дефіцит вітаміну К можна оцінити за допомогою INR, сироваткові рівні вітамінів А та Е є, на жаль, ненадійними; Тут може бути корисним вимірювання β-каротину.
Готовий лікарський засіб, який спочатку був доступний для лікування дефіциту жиророзчинних вітамінів, повинен був вводитися внутрішньом’язово і більше не доступний. Однак він спеціально виготовляється в деяких аптеках.
Особлива проблема існує у пацієнтів із хронічним панкреатитом, які продовжують вживати алкоголь після операції, що має місце приблизно у чверті пацієнтів (10). З ними споживання їжі нерегулярне, вживання алкоголю непередбачуване, а отже, дозування інсуліну є проблематичним. Основною метою є уникнення гіпоглікемії також у цих пацієнтів, завдяки чому слід допускати навіть вищі значення HbA1c. В результаті існуючого споживання алкоголю та нікотину ці пацієнти мають загальну тривалість життя близько десяти років (23).
Біль
Приблизно у 80% пацієнтів, які прооперовані з приводу хронічного панкреатиту, потреба в знеболювальних препаратах після операції нижча, у решти 20% операція була недостатньо успішною з точки зору болю. З одного боку, це може бути наслідком прогресування основного захворювання, а може бути наслідком ускладнень, що мали місце (виразка шлунка, тромбоз воріт воріт селезінки, псевдокісти, механічний холестаз). Також можуть виникати гострі напади хронічного панкреатиту з болем. Для діагностики необхідні візуалізаційні процедури, такі як кваліфіковане ультразвукове обстеження та комп’ютерна томографія, а також ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та відповідні лабораторні дослідження. Якщо причини болю виявити не вдається, слід припустити больовий синдром при хронічному панкреатиті або раку підшлункової залози та лікувати його за схемою ВООЗ (24).
Біліарний стеноз
Непрохідність жовчних проток, яка потребує лікування, спостерігається приблизно у 2-4% пацієнтів. Інтервенційна терапія за допомогою ендоскопії, як правило, важка після класичної операції Кауша-Уіппла, оскільки до гирла жовчної протоки неможливо дістатись. Тут повинна бути проведена черезшкірна трансгепатальна або оперативна ревізія.
Вторинні захворювання
Приблизно у 2-4% пацієнтів із хронічним панкреатитом розвивається рак підшлункової залози; це відповідає збільшенню відносного ризику в 20 - 40 разів (25). Слід зазначити, що на сьогоднішній день не існує надійної процедури візуалізації, за допомогою якої можна було б виявити рак підшлункової залози в хронічно запаленій залозі. В результаті вираженого зловживання алкоголем та нікотином можуть бути виявлені серцево-судинні захворювання, такі як інфаркт міокарда та захворювання периферичних артерій, а також злоякісні пухлини легенів, стравоходу та ЛОР-області. Ці пухлини в три-десять разів частіше стають причиною смерті, ніж рак підшлункової залози (25), і тому мають значення для загального прогнозу пацієнта. Щоб уникнути цих вторинних захворювань, проблему залежності необхідно обговорити з пацієнтом та запропонувати відповідну допомогу. Поки 70% пацієнтів перестають вживати алкоголь (10), дуже мало кому вдається утриматися від нікотину.
Конфлікт інтересів
Автори заявляють, що не існує конфлікту інтересів у значенні керівних принципів Міжнародного комітету редакторів медичних журналів.
Дати рукопису
Знято: 3 березня 2009 р., Переглянута версія прийнята: 2 червня 2009 р
Звернення до автора
Професор доктор мед. Майкл Опитування
Heidkopfweg 11, 32312 Lübbecke
Електронна адреса: [email protected]
РЕЗЮМЕ
Післяопераційний догляд після хірургії підшлункової залози - спостереження та лікування
Передумови: У деяких пацієнтів після операції на підшлунковій залозі виникають ускладнення, які потребують лікування.
Метод: Оглядова стаття, заснована на систематичному пошуку літератури та німецьких рекомендаціях S3 щодо раку підшлункової залози.
Результати: Детальне знання хірургічної процедури та її потенційних ранніх та пізніх ускладнень є необхідною умовою для розпізнавання та лікування проблем, що виникають після операції на підшлунковій залозі. Вони можуть бути пов’язані або з самою операцією, або з прогресуванням основного захворювання підшлункової залози. Як цукровий діабет, так і екзокринна недостатність є загальними довготривалими наслідками. Якщо виникає постійний біль, слід визначити та лікувати її причину. Щоб запобігти гіпотрофії та авітамінозу після резекції підшлункової залози, пацієнтам слід давати дієту з підвищеним вмістом жиру та додатковими ферментами.
Висновок: доступні відповідні методи для точної діагностики та, в більшості випадків, успішного лікування ускладнень, що виникають після операції на підшлунковій залозі.
Ключові слова: панкреатектомія, хірургічне лікування, післяопераційна фаза, діагностика, захворюваність
Цитування: Dtsch Arztebl Int 2009; 106 (48): 789-94
DOI: 10.3238/arztebl.2009.0789