Хвороба Базедова Грейвса - синтетичний вигляд; Журнал «Гален»

Хвороба Базедов-Грейвса в даний час вважається аутоімунним станом невідомої причини. Існує сімейна схильність до захворювання, оскільки 15% пацієнтів з Грейвсом мають близького родича (I, II ступеня) з однаковим станом, а 50% родичів цих пацієнтів мають циркулюючі антитіла проти клітини щитовидної залози. Незважаючи на це, не слід нехтувати тим, що у появі цього захворювання головну роль відіграють фактори навколишнього середовища. Щоденний стрес також може спровокувати захворювання, засноване на цьому, що свідчить про причетність нейроендокринних шляхів до патофізіології цього стану. Куріння менш криміналізоване при появі самої хвороби, але доведено, що воно посилює офтальмопатію. Області дефіциту йоду створюють особливі проблеми для ендокринологів, і не тільки тому, що призначення йоду для людей з цих областей може спричинити появу гіпертиреозу (аутоімунного чи ні). У післяпологовий період генетично сприйнятливі жінки можуть захворіти на хворобу Грейвса, оскільки в цей період організм посилює активність імунної системи.

Імунні асоціації при хворобі Бадеува

У літературі наводиться зв'язок хвороби Бадедова з іншими захворюваннями, етіопатогенез яких має імунне походження. До них належать:

- хвороба Аддісона (недостатність надниркових залоз), що виникає внаслідок руйнування імунною системою залозистої тканини надниркових залоз.

- анемія Бірмера (мегалобластна анемія), вторинна щодо дефіциту вітаміну В12 внаслідок руйнування власного фактора імунною системою (з втратою парієтальних клітин шлунка).

- Діабет I типу - аутоімунне руйнування бета-клітин підшлункової залози, відповідальних за секрецію інсуліну.

Патофізіологія хвороби Бадов-Грейвса

Офтальмопатія Грейвса проявляється запаленням позаочних м’язів та локальним набряком, до якого додається гіпертрофія сполучної тканини та орбітального жиру. В основному позаочні м’язи та сполучна тканина просочуються лімфоцитами та макрофагами. Всі ці зміни призводять до збільшення обсягу ретробульбарної тканини з висуненням очного яблука за межі очниці, до якої додається низка місцевих розладів від почервоніння до зорових розладів. Якщо пацієнти з офтальмопатією Грейвса не дотримуються лікування, рекомендоване ендокринологом, або якщо вони не кидають палити, м’язові клітини ока можуть стати атрофічними або навіть фіброзними, у цих випадках терапевтичні можливості обмежені. Патофізіологія дерматиту, характерна для хвороби Базедов-Грейвса, має в якості субстрату накопичення лімфоцитів і глікозаміногліканів у дермі з вторинною появою набряків.

Клінічна картина хвороби Батеу-Грейвса

У молодого пацієнта хвороба Базедов-Грейвса найчастіше починається з серцебиття, нервозності, втоми, гіперкінезії, прискореного кишкового транзиту, потовиділення, непереносимості тепла та підвищеної толерантності до холоду. Втрата ваги при збереженні апетиту є однією із загальних особливостей цих пацієнтів. Клінічна картина також включає збільшення щитовидної залози, пошкодження очей та тахікардію. М'язова слабкість і особливо втрата м'язів може бути надзвичайно важкою інвалідністю пацієнта. У пацієнтів літнього віку переважають серцево-судинні розлади, задишка, дрібний тремор та втрата ваги.

При пальпації щитовидної залози збільшується об’єм, низька консистенція, а при ультразвуковому дослідженні - збільшення циркуляції при CFD (кольоровий доплерографічний потік).

Офтальмопатія Грейвса є причиною екзофтальму номер один у дорослих. Екзофтальм часто буває двостороннім. Запалення, розташоване в очниці з пошкодженням очних м’язів (особливо медіального та нижнього правого), призводить до випинання очних яблук, втягування століття та локальної закладеності. Нехтувана з терапевтичної точки зору офтальмопатія може заходити аж до диплопії та компресії зорового нерва, в цих випадках необхідна променева терапія та декомпресія очниці, щоб не втратити очей ураженого ока. Екзофтальметр, КТ або МРТ використовуються для кількісної оцінки ступеня ураження ока. Іноді ністагм може також виникати у пацієнтів з хворобою Бадедова.

Дерматит Грейвса або претибіальна мікседема характеризується оксамитовими, вологими, теплими, еритематозними ураженнями шкіри, що мають вигляд бляшок і вузликів, які надають вигляду апельсинової кірки. Вітіліго, облисіння, зниження волосяного покриву на тілі та розсипчастість шпону також можуть спостерігатися при хворобі Бадедова.

У випадку пацієнта, який значно схуд за досить короткий проміжок часу (з підвищеним апетитом) і який поєднує в собі тахікардію, нервозність, прискорений транзит, тремор і непереносимість тепла, будь-який лікар повинен розглянути питання про тиреотоксикоз. Якщо, крім того, пацієнт пов’язує дифузне збільшення щитовидної залози та офтальмопатію, діагностика хвороби Бадедова ще більш необхідна. Для діагностики хвороби Бадедова необхідні наступні тести та дослідження.

При хворобі Базедова ТТГ пригнічується, а рівень гормонів щитовидної залози підвищується.

Визначення титру антитіл до рецепторів ТТГ надзвичайно корисно, оскільки воно підтверджує діагноз та дає подробиці, пов’язані з прогнозом захворювання. Якщо з початку титр цих антитіл високий, частота рецидивів після припинення лікування досить висока. Крім того, підвищений титр під час вагітності може корелювати з ризиком тиреотоксичності у новонародженого.

- Радіозахоплення збільшується при хворобі Бадедова.

- Необхідно провести ультразвукове дослідження щитовидної залози, яка виглядає сильно неоднорідною, збільшеною в обсязі та інтенсивно васкуляризованою.

- Для оцінки стану пацієнта з хворобою Бадеува необхідний повний набір аналізів, який повинен включати параметри функції нирок, печінки, рівень ХЛГ та ліпідний профіль.

Лікування хвороби Бадедова

Лікування пацієнтів із хворобою Базедова може бути медикаментозним (синтез антитиреоїдної залози) або аблятивним (хірургічне або радіойод). Крім того, важливу роль відіграє гігієнічно-дієтична поведінка, яка вимагає здорового способу життя, збалансованого харчування, уникання стресів (наскільки це можливо) і відмови від куріння.

- Синтетичні антитиреоїдні препарати (АТС) - це препарати, що обмежують кількість гормонів, що виробляються щитовидною залозою. Лікування АТС зазвичай триває до 2 років, після чого пацієнт, як правило, повинен бути еутиреоїдним. Якщо після припинення лікування АТС у пацієнта спостерігається рецидив, тоді рекомендується спробувати наступні терапевтичні варіанти (хірургічне втручання, радіоактивний йод) і не відновлювати АТС, оскільки малоймовірно, що після припинення стан еутиреозу буде підтримуватися. Прогностичним фактором терапевтичного успіху при АТС є TRAb (дозується перед початком лікування). Чим вище його значення, тим вища частота рецидивів після припинення лікування.

ATS: карбімазол, метимазол, пропілтіоурацил.

Серед побічних ефектів ATS ми згадуємо: апластичну анемію, гранулоцитопенію, свербіж та периферичну нейропатію. Гранулоцитопенія та анемія є абсолютно оборотними ефектами, якщо лікування припинено. Агранулоцитоз розпізнається при раптовому появі лихоманки, стенокардії та виразок у роті. Якщо гранулоцити нижче 1000/мм3, АТС слід припинити. Гепатотоксичність та холестаз також називаються побічними ефектами АТС. І останнє, але не менш важливе: гіпортромбінемія, панкреатит та гіпоглікемія - це реакції, які приписують АТС (дуже рідкісні реакції).

Симптоми хвороби Бадедова досить швидко зникають з початком лікування, але рівень гормонів щитовидної залози і особливо ТТГ важче нормалізувати (до 6 місяців після початку лікування АТС). Можна сказати, що медикаментозне лікування може вилікувати гіпертиреоз у пропорції від 30 до 50% через 1,5 роки лікування.

Окрім синтетичних антитиреоїдних препаратів при лікуванні гіпертиреозу, також пов’язані бета-адреноблокатори (полегшують адренергічні симптоми - пітливість, тахікардія, тремор) та седативні засоби. Пропанолол (бета-блокатор) викликає, крім поліпшення симптомів, зменшення периферичної конверсії Т4 в Т3.

Хірургічне лікування має ознаки рецидиву після лікування АТС, дуже великий зоб, що викликає компресійні явища, молоді жінки в репродуктивний період та молоді люди. Абляція тканини щитовидної залози з обмеженою продукцією гормонів може успішно вирішити цей стан. Субтотальна тиреоїдектомія називається прийнятою стандартною процедурою, але реальність така, що у випадку великого зоба багато хірурги вибирають загальну абляцію щитовидної залози, щоб мінімізувати ймовірність рецидиву.

Післяопераційні ускладнення поділяють на негайні та пізні. Серед безпосередніх ми згадуємо періодичні ураження гортанного нерва та тетанію (у разі тотальної тиреоїдектомії з абляцією паращитовидної залози). Що стосується пізніх ускладнень, у пацієнтів може спостерігатися гіпотиреоз (що вимагає заміни гормоном) та гіпопаратиреоз.

Лікування радіоактивним йодом підходить, якщо медикаментозне лікування не дало результату, а пацієнти відмовляються від операції, у людей похилого віку (які часто пов’язують серцево-судинні захворювання, що містять тиреоїдектомію) та у осіб старше 30 років. З іншого боку, радіоактивний йод протипоказаний молодим людям до 20 років, вагітним жінкам та хворим на офтальмопатію, оскільки він може його посилити. Дозу радіоактивного йоду можна визначити на основі дозиметричних тестів та залежно від ваги щитовидної залози.

Недоліки лікування радіоактивним йодом стосуються можливості гіпотиреозу (50% у 10 років) та ризику новоутворень (частіше у дітей та рідше у дорослих).

Вибіркова бібліографія:

1. Дейвіс Т.Ф., Андо Т., Лін Р., Томер Ю., Латіф Р. Тиреотропінові рецепторно-асоційовані захворювання: від аденоми до хвороби Грейвса. J Clin Invest. 2005 рік

2. Кляйн І. Клінічні, метаболічні та органоспецифічні показники функції щитовидної залози. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 рік

3.McDermott MT. Гіпотиреоз. Ann Intern Med. 2009 рік

Alsanea O, Clark OH. Лікування хвороби Грейвса: переваги хірургічного втручання. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 рік

4. Бан RS. Офтальмопатія Грейвса. N Engl J Med. 2010 рік

5. Барталена Л, Танда М.Л. Клінічна практика. Офтальмопатія Грейвса. N Engl J Med. 2009 рік

6. Брент Г.А. Клінічна практика. Хвороба Грейвса. N Engl J Med. 2008 рік

7. Хойфельдер А.Е. Патогенез офтальмопатії при аутоімунних захворюваннях щитовидної залози. Преподобний Endocr Metab Disord. 2000 рік

8. доктор Григорі Даніель, Клінічна ендокринологія, 2-е видання, переглянуте та додане, Видавництво Університету Кароля Давіли, 2008