Хвороба Лайма - енциклопедія Альтмайєра - кафедра дерматології

Згідно з визначенням, зробленим у 1985 р. У Відні на «Другому міжнародному симпозіумі з хвороби Лайма та пов’язаних з ним розладів», «хвороба Лайма» включає всі інфекції B. burgdorferi s.l. (див. нижче Боррелія) спричинив клінічні прояви у людей. Відповідно, лайм-бореліоз у людей - це мультисистемний спірохетоз, який може протікати у формі м’якої місцевої інфекції, а також поступового, хронічного мультисистемного спірохетозу. Хвороба Лайма - найпоширеніша кліщова інфекційна хвороба. Збудник передається кліщами (Ixodes ricinus, звичайний деревний кліщ).

альтмайєра

Збудник

  • Borrelia burgdorferi (див. Нижче Borrelia): ниткоподібні, звивисті, жваві рухливі спірохети. Кліщі (Ixodes ricinus, I. dammini та ін.), Які повсюдно трапляються в Центральній, Східній та Північній Європі та Америці, є переносниками, і рідко також комахами, наприклад Stomoxys calcitrans.
  • Близько 5-40% кліщів інфіковані борреліями, з дорослими кліщами близько 20%, німфами 10% і личинками близько 1%. Можлива діаплацентарна інфекція.
  • На сьогоднішній день у Європі описано 5 патогенних видів B. burgdorferi:
    • B. afzelii
    • B. garinii
    • B. bavariensis
    • B. burgdorferi sensu stricto
    • B. spielmanii
  • Borrelia burgdorferi sensu lato передається в Європі укусами кліщів. У США спостерігається лише B. burgdorferi sensu stricto.

Цікаво теж

Полісимптомний дерматологічний прояв хронічної лімфедеми (особливо дистальної та проксичної.

Виникнення/епідеміологія

Найпоширеніша кліщова хвороба в Європі та Північній Америці. Близько 5-35% кліщів заражені борелією. Всі 3 групи борелій зустрічаються в Європі. Крім того, на західному та східному узбережжі США. Інфекції боррелії трапляються і в Китаї.

Захворюваність: Існують лише приблизні оцінки захворюваності на лайм-бореліоз у людей у ​​Німеччині, оскільки поки що лише деякі федеральні землі (Берлін, Бранденбург, Мекленбург-Західна Померанія, Рейнланд-Пфальц, Саар, Саксонія, Саксонія-Ангальт, Тюрінгія) . Повідомляються прояви лайм-бореліозу: міграція еритеми, ранній нейроборреліоз та гострий лайм-артрит.

У 2009 році річна захворюваність у нових федеральних штатах становила 34,7 повідомлення на 100 000 жителів. Результати двох популяційних проспективних когортних досліджень на півдні Німеччини показали щорічну захворюваність від 111 до 260 захворювань на 100 000 жителів. Кількість нових випадків захворювання на рік у Німеччині оцінюється від 50 000 до 100 000.

Дорослі кліщі заражені в середньому 20%, німф 10%, а личинок лише близько 1%. Після укусу кліща зараження (сероконверсія) слід очікувати у 1,5-6% постраждалих та прояв захворювання у 0,3-1,5%. Ризик зараження найбільший з кінця травня до кінця липня; Інфекції восени або в теплі зимові дні зустрічаються рідше.

прояв

Це вражає всі вікові групи.

Клінічна картина

Поділ на 3 стадії, при цьому кожна стадія може представляти перший прояв хвороби, а стадії можна пропустити (див. Таблицю 1):

Постінфекційний синдром Лаймського бореліозу (хвороба Лайма): Навіть після того, як типова для Боррелії ВГ зажила завдяки адекватній антибіотикотерапії, загальне відчуття хвороби з болями в м’язах та суглобах може зберігатися протягом місяців.

Зверніть увагу! Лаймський бореліоз не повинен проходити кожну стадію, але може пропустити стадію або стати клінічно маніфестованим лише на стадії II або III!

лабораторія

  • Антитіла можна виявити у 50% пацієнтів у перші 2 тижні після зараження та у 80% пацієнтів після> 4 тижнів. Серологічні показники не можуть розрізнити активну та минулу інфекцію (антитіла зберігаються протягом місяців або років навіть після адекватно пролікованої інфекції).
  • Керівні принципи мікробіологічних стандартів якості (MiQ = абревіатура від "стандартів якості в мікробіологічно-інфекційній діагностиці") рекомендують використовувати чутливий ІФА для виявлення окремих антитіл IgG та IgM та, якщо є позитивним, провести аналіз із специфічним імуноблотом.
  • Через діагностичний розрив у 2-5 тижнів для IgM або 2-3 місяці для IgG, виявлення антигенів боррелії може бути здійснено за допомогою ПЛР із зараженого шкірного матеріалу.
    • Експериментальна: спроба культивувати збудника з біопсійного матеріалу (середовище Барбура-Стоеннера-Келлі в мікроаерофільному середовищі при температурі 33 ° C).

    Вестерн-блот IgM позитивним, якщо виявлено 1 або більше смуг: p17, OspC, p39, p41 Вестерн-блот IgG

    позитивним, якщо виявлено 2 або більше смуг: p14, p17, OspC, p30, p39, p43, p58, p83/100

    і виявлення 1 або більше смуг: dpbA (osp17), p17b, p21, OspC, p58, p30, p39, p43, p83/100 (Pbi, Borrelia garinii)

    діагностика

    Диференціальна діагностика

    • Кільцева еритема центрифугу. Множинні, частково кільцеві, частково також поліциклічні, повільно відцентрово зростаючі, як правило, гладкі, мало або зовсім не сверблять бляшки. Відчутні знахідки майже патогномонічні: з шорсткою крайовою стінкою. Гістологія часто характерна. У цій фазі хвороби Лайма можна очікувати позитивної серології.
    • Висипання наркотиків, макуло-папульозний: серологічні докази зараження бореліями завжди можуть бути проведені в цій фазі зараження.
    • Якщо еритема обличчя виникає у дітей: Erythema infectiosum: гостра клінічна картина із почервонінням у формі метелика та набряком щік (у 75% пацієнтів: плескання обличчя; поява ляпаса щоки).

    Ускладнення

    терапія

    • У разі локалізованої ранньої інфекції (еритема хронічна мігрант), пероральна терапія доксицикліном (2х100 мг/добу порційно або 200 мг 1 раз/добу перорально) протягом 14 днів. Більш висока доза не потрібна.
    • Альтернативно: амоксицилін (наприклад, амоксицилін ratiopharm) 3 рази на день 500 (-750) мг перорально більше 14 днів
    • В якості альтернативи: цефуроксим (наприклад, цефугексал) двічі на день 500 мг перорально більше 14 днів.
    • В якості альтернативи: азитроміцин 2x250 мг перорально більше 10 днів.
    • Діти:
      • Амоксицилін 50 мг/кг т.т./день перорально розділений на 3 добові дози протягом 14 днів
      • Альтернативно: цефуроксим (наприклад, цефугексал) 20-30 мг/кг маси тіла р. розділений на 2 добові дози протягом 14 днів.
      • З 9 років доксициклін (наприклад, доксициклін AL) 100 мг перорально двічі на день або 4 мг/кг маси тіла/день протягом 14 днів. У дітей віком 9 років: доксициклін (наприклад, доксициклін AL) 100 мг перорально двічі на день або 4 мг/кг маси тіла/день протягом 14 днів.

III етап: Тривалість терапевтичного циклу повинна тривати від 3 до максимум 4 тижнів. Acrodermatitis chronica atrophicans та борелієвий артрит можна лікувати переважно пероральним антибіотиком.

  • Доксициклін один раз на день 200 мг перорально понад 21 день
  • Альтернативно: амоксицилін 3 рази на день 750 мг перорально понад 21 день.
  • В якості альтернативи: У разі неадекватної клінічної відповіді, рецидивів або повного відмови терапії терапію слід перевести на внутрішньовенне лікування, наприклад цефтриаксон один раз на день 2 г внутрішньовенно. (альтернативно: цефотаксим 3 рази/день 2 г в/в) протягом 21 дня або пеніцилін G 4 рази/день 5 мега в/в. понад 21 день.
  • Кардитос борелії: аналогічний клінічній стадії II.
  • Борелієвий артрит: аналогічний клінічній стадії II.

Зауважте! Acrodermatitis chronica atrophicans: активність процесу слід контролювати клінічно та гістологічно! Контроль титру антитіл є не надто інформативним для перебігу процесу загоєння, тому краще використовувати ПЛР Боррелії. Атрофія шкіри лише в незначній мірі оборотна.

  • У дітей та під час вагітності:
    • Амоксицилін (наприклад, Амоксицилін ratiopharm®) 50 мг/кг маси тіла/день перорально в 3 ЕД
    • Альтернативно: цефтріаксон (наприклад, Rocephin®) 20-80 мг/кг маси тіла/добу внутрішньовенно.
    • Альтернативно: еритроміцин (наприклад, сік Erythro-Hefa®) 3 рази на день по 100-500 мг перорально.
    • Альтернативно: Кларитроміцин (наприклад, Клацид®) 15 мг/добу/кг маси тіла протягом 7-10 днів.

Для пацієнтів із пригніченим імунітетом: рекомендації щодо терапії на окремих етапах залишаються незмінними. Вагітність:

  • Для мігрируючої еритеми: амоксицилін (500 мг перорально 3 рази на день протягом 2-3 тижнів), із суворим показанням цефуроксим 500 мг перорально протягом 2-3 тижнів); У разі алергії на бета-лактам рекомендується азитроміцин (250 мг двічі на день протягом 2-5 днів). Пеніцилін V також є альтернативою.

Постінфекційний синдром хвороби Лайма (хвороба Лайма):

  • Ці постінфекційні "ревматоїдні" скарги постійно лікуються протизапальними.

Курс/прогноз

Дешево. Більшість симптомів самообмежуються. Різний перебіг хвороби в Європі та Північній Америці. Мимовільне загоєння на стадії 1 (еритема мігрус як єдиний симптом) набагато частіше зустрічається в Європі, ніж у США, де ураження органів є більш пріоритетним. Типовим проявом 3-ї стадії захворювання є acrodermatitis chronica atrophicans в Європі та лайм-артрит у Північній Америці.

Нерідкі випадки, коли пацієнти місяцями скаржаться на загальну слабкість та нездужання при проблемах з м’язами та суглобами, навіть після того, як шкірні ураження, характерні для Боррелії, зажили за допомогою антибіотикотерапії, проведеної легендарно. Ці неспецифічні симптоми відомі як "постінфекційний синдром". Термін "хронічний бореліоз" для даної клінічної картини вводить в оману. Немає доказів стійкості збудника. Антибіотикотерапія не потрібна. Натомість тривала протизапальна терапія.

профілактика

У помірну погоду уникайте підліску та високої трави, носіть закритий світлий одяг та міцне взуття. Заправити штанини в шкарпетки. Розтирати ноги та руки репелентами (ефективно до 4 годин). Огляньте все тіло після впливу.

У разі укусу кліща, коли кліщ все ще присутній: Видаліть кліща, використовуйте тонкий, міцний пінцет, схопіть кліща якомога ближче до інструментів, що колють, і витягніть його. Тіло кліща не слід стискати або покривати маслом або клеєм, щоб уникнути підвищеної секреції слини, що містить патоген.

Лаймський бореліоз: чим раніше видаляють кліща, тим менша ймовірність передачі збудника (через 12 годин після укусу). Загальне профілактичне застосування антибіотиків не рекомендується.

10% азитроміциновий гель, який застосовується кілька разів кожні 12 годин не пізніше 3 днів після укусу, може запобігти зараженню. Однак у більш масштабному дослідженні значення для клінічної ефективності встановити не вдалося (Schwameis M et al. 2016).