Хворобливе плече, амбулаторна допомога - Swiss Medical Review
резюме
Вступ 1
Хворобливий біль у плечі - поширена скарга. У загальній медицині це становить 5% причин для консультації. З медичної точки зору ми говоримо про лопатку або омалгію.
У 60% випадків ці омалгії є вторинними щодо уражень ротаторної манжети. Для більшості з них це дегенеративний стан, часто пов’язаний з віком.
Лише 50% вперше діагностованих станів плеча проходять через шість місяців. Ця тенденція до хронізації має довгострокові наслідки: прогули та великі медичні витрати.
Слід шукати декілька факторів ризику хронічності, оскільки вони відіграють вирішальну роль в управлінні та прогнозуванні. На фізичному рівні ці фактори переносять важкі навантаження, повторювані рухи, тривале водіння, порушення сну, куріння та споживання кофеїну. Психосоціальними факторами є незадоволеність роботою, статус іммігранта та психосоціальний дистрес.
Плече представляє складну анатомічну структуру з безліччю пар м’язів, сухожиль, бурси, сам суглобово-суглобовий суглоб, посилений капсулою зв’язок і губною кісткою. Всі ці структури, ймовірно, пошкоджені і, отже, відповідальні за біль та порушення функціонування. На малюнках 1 і 2 узагальнено анатомічні компоненти плеча. Функція м’язів така: 1) надостная м’яз - початок викрадення (до 30 °); 2) підшкірний м’яз - зовнішня ротація; 3) підлопатковий м’яз - внутрішня ротація і аддукція; 4) розриває незначний м’яз - зовнішня ротація; 5) двоголовий м'яз, довга голова - відведення, антепульсія; 6) двоголовий м'яз, коротка голова - приведення, антепульсія.
Класифікація патологій плечей 1–3
Біль у плечі можна класифікувати по-різному. Ми пропонуємо три категорії (табл. 1): 1) посттравматичне походження; 2) внутрішні причини, що виникають після ураження анатомічних структур, описаних вище, і 3) зовнішні причини, походження яких є віддаленим.
Термін лопатково-плечовий периартрит (ПСГ) неспецифічний. Це стосується декількох станів плеча, включаючи тендинопатії ротаторної манжети та адгезивний капсуліт. Крім того, цей термін PSH не повинен використовуватися без вказівки на морфологічні структури.
Діагностична процедура 2–5
Анамнестичні елементи
За наявності болючих симптомів плеча особливо важливі певні моменти діагностичного процесу.
По-перше, слід перевіряти червоні прапори у всіх пацієнтів щодо критеріїв невідкладності та ризикованих ситуацій (табл. 2). У таблиці 3 представлені патологічні ситуації, які слід запідозрити, за наявності того чи іншого червоного прапора.
Медичний огляд
Клінічний огляд плеча повинен включати ретельний огляд без сорочок, приділяючи особливу увагу методам одягання та роздягання. Корисно відзначити трофічність дельтоподібної; добре розвинений, цей м’яз часто допомагає компенсувати або навіть замаскувати основні ураження ротаторної манжети. Пасивна рухливість, потім активна рухливість у положенні сидячи, порівнюючи два плечі. Сила буде вимірюватися в різних площинах. Щоб перевірити конкретну функцію кожного м’яза або визначити стан, можуть бути використані специфічні м’язові тести (рисунок 3 та таблиця 4). Їх інтерпретація повинна залишатися обережною через низьку чутливість (багато помилкових негативів) до виявлення пошкодження ротаторної манжети, тому мало хто з них є справді діагностичним. Їх корисність можна покращити поєднанням тестів. Залежно від наявних червоних прапорів, особливо якщо біль не відтворюється в стані плеча, важливим є обстеження інших органів, зокрема серцево-легеневої та травної систем.
Додаткові тести
Додаткові обстеження не завжди є суттєвими, і їх показ залежить від контексту. Більшість патологій плечових суглобів можна лікувати консервативно, не вдаючись до будь-якої візуалізації. Візуалізація необхідна лише в тому випадку, якщо діагноз невизначений або патологія складна, а також при наявності болю в плечі в травматичному контексті.
Ультрасонографія (УЗД) дозволяє дуже добре візуалізувати кальцифікати та патології манжети, з іншого боку, вона має погану внутрішньокісткову роздільну здатність, оскільки дозволяє лише візуалізувати поверхню кори. Це є очевидною перевагою з точки зору комфорту для пацієнта та вартості (100-200 швейцарських франків -).
МРТ забезпечує дуже хорошу внутрішньокісткову візуалізацію та патології манжети, за винятком кальцифікатів, для яких УЗ залишається обстеженням на вибір. Його ціна становить 600-900 швейцарських франків. Занадто затребувана з самого початку, МРТ слід зарезервувати для ситуацій, коли США не надають рішення або коли операція є необхідною. У цьому випадку, особливо за наявності нехронічних розривів сухожиль, які можуть включати хірургічні показання, проведення артро-МРТ є вибором. Він оцінює не тільки ступінь розриву, але також втягнення і атрофію сухожилля та можливу жирову дистрофію м’язів, що протипоказано хірургічному відновленню.
Стандартна рентгенологія (рентген) все ще корисна без доступу до США і якщо ви шукаєте патологію кісток: перелом, пухлина тощо.
Інші додаткові обстеження, такі як ЕКГ, торакальна та черевна томографія, аналізи крові слід обговорювати залежно від контексту та, зокрема, за наявності червоних прапорців.
Алгоритм (рисунок 4) пропонує послідовність в процесі діагностики хворобливого плеча, щоб не пропустити атипову етіологію.
Лікування та лікування 3.6
Місце операції ще потрібно визначити, крім гострого травматичного розриву ротаторної манжети. Рідкісні випадки заслуговують відносно раннього хірургічного лікування, приблизно на кілька місяців.
Після невдалого консервативного лікування зазвичай пропонують лікувати субокроміальні конфлікти та патології ротаторної манжети без розриву шляхом акроміопластики. Але кілька досліджень роблять висновок, що хірургічне втручання не перевершує продовження консервативного лікування.
Для дегенеративних, симптоматичних або обтяжених розривів ротаторної манжети, незважаючи на консервативне лікування, деякі рекомендації пропонують хірургічне лікування на основі критеріїв, характерних для кожного пацієнта (вік, загальний стан та очікування щодо функціонального відновлення, розмір розриву та дегенерація м'язів). Те саме стосується ураження сухожилля довгої биципітальної головки (розрив або рефрактерний хронічний тендоніт): у разі невдалого консервативного лікування може бути показана тенотомія з тенодезом або без нього.
У деяких випадках адгезивного капсуліту або «замороженого плеча», які не відновлюються через багато місяців, може бути запропонований хірургічний підхід, що включає мобілізацію під наркозом або капсулотомією, націлену на артроскопічний шлях.
Ускладнення та прогноз 1,7,8
Лише 50% вперше діагностованих патологій лопатки безсимптомні через півроку та 60% через дванадцять місяців. Їх прогноз буде залежати від типу діагнозу, деякі з яких перелічені нижче. При хронічному розриві ротаторної манжети опускання плечової кістки манжетою вже не забезпечується, що призводить до міграції головки плечової кістки вгору з можливим розвитком вторинного артрозу.
Шістдесят-сімдесят відсотків субакроміальних конфліктів будуть задовільно прогресувати при консервативному управлінні в середньостроковій перспективі (два-три роки).
Гострі напади кальцифікуючого тендиніту регресують спонтанно, у багатьох випадках протягом декількох днів або тижнів.
Заморожене плече класично розвивається у три стадії: під час першої фази відбувається запалення капсул, часто відповідальне за запальний біль. За нею слідує друга фаза, що відзначається поступовим зменшенням рухливості та супроводжується механічним болем, викликаним мобілізацією, яка перевищує капсулярну ретракцію, і жорсткість, що порушує діяльність у повсякденному житті. Нарешті, у переважній більшості випадків спостерігається спонтанна регресія симптомів із прогресивним відновленням рухливості, пов’язаною з розслабленням капсул. Середня тривалість розвитку до повного одужання становить 1,5 року.
Загалом, поганий прогноз омалгії пов’язаний з віком, жіночою статтю, важкими або повторюваними симптомами та супутніми болями в шиї.
Висновок
Хворобливе плече може бути симптомом зовнішньої патології цього суглоба, яка є потенційно серйозною і вимагає термінового лікування. Слід пам’ятати про ці зовнішні причини омалгії, такі як інфаркт міокарда, пневмонія або гепатобіліарна хвороба, особливо при боротьбі з погано локалізованим болем.
Що стосується внутрішніх патологій, то в більшості випадків анамнезу та клінічного обстеження, іноді доповненого візуалізацією, достатньо для встановлення діагнозу. Найчастіше управління ними буде консервативним і може здійснюватися в офісі. Прогноз буде покращений, враховуючи фактори ризику хронізації.
Практичні наслідки
> Детальний анамнез часто дозволяє відрізнити зовнішній біль у плечі, який може загрожувати життю, від тих, що виникають у плечі
> При суглобових патологіях плеча хороший анамнез та повне клінічне обстеження часто дозволяють отримати діагноз, достатньо точний для проведення адекватного лікування
> У сумнівних випадках, особливо якщо симптоми зберігаються або існують сумніви щодо необхідності хірургічного втручання, можуть знадобитися додаткові знімки
> У більшості ситуацій США є іспитом на вибір
> Більшість із цих патологій реагують на консервативне лікування
> Лише гострий травматичний розрив ротаторної манжети виправдовує швидке хірургічне втручання