Інавгураційна дисертація - Завантажити PDF безкоштовно

З університетської лікарні Мюнстерська очна клініка лікарні Св. Йоганнеса в Дортмунді Директор: проф. Лікар. мед. J. Kammann Аналіз популяції пацієнтів при хірургії катаракти стосовно критеріїв відбору для амбулаторного або стаціонарного лікування Інавгураційна дисертація на здобуття лікаря медичного факультету Вестфальського університету Вільгельма в Мюнстері, представлена Клаудією Дущинським з Дортмунда 2003

Надруковано з дозволу медичного факультету Вестфальського університету Вільгельма в Мюнстері

З університетської клініки Мюнстерська очна клініка лікарні Св. Йоганнеса в Дортмунді Директор: проф. Лікар. мед. J. Kammann Аналіз популяції пацієнтів при хірургії катаракти стосовно критеріїв відбору для амбулаторного або стаціонарного лікування Інавгураційна дисертація на здобуття лікаря медичного факультету Вестфальського університету Вільгельма в Мюнстері, представлена Клаудією Дущинським з Дортмунда 2003

Декан: ун-т - проф. мед. Х. Юргенс 1-й доповідач: ун-т - проф. Д-р мед. Х. Буссе 2-й репортер: ун-т - проф. Д-р мед. Дж. Камманн День усного іспиту: 6 травня 2004 р. Очна клініка лікарні Св. Йоганнеса в Дортмунді Директор: Університет - проф. мед. Йохен Камманн Доповідач: ун-т - проф. мед. Холгер Буссе Спікер: Університет - професор д-р мед. Йохен Камманн

Зміст 1. Вступ 1 2. Старіння пацієнта 3 2.1 Тривалість життя 3 2.2 Профіль хвороби 5 2.3 Розлади центральної нервової системи 13 2.4 Депресія та психічні розлади 13 2.5 Умови життя 14 2.6 Впоратися з органічними 14 функціональними втратами у літньому віці 2.7 Залежність 15 3. Процедури анестезії для пацієнтів, які старіють Хірургія катаракти 16 3.1 Премедикація та анестезіологічний режим очікування 16 3.2 Процедура регіональної анестезії 17 3.2.1 Ретробульбарна анестезія (RETRO) 17 3.2.2 Перибульбарна анестезія (PERI) 17 3.2.2.1 Додаткова седація для застосування RETRO/PERI 18 3.2.3 Крапельна анестезія 19 3.2.4 Внутрішньокамеральна Анестезія 20 3.3 Загальна анестезія 20 3.4 Анестезія та супутні захворювання 21 4. Мета роботи 23 5. Кришталик 25 5.1 Історія розвитку та анатомія кришталика 25 5.2 Катаракта 27 5.2.1 Визначення 27 5.2.2 Походження 27 5.2.3 Симптоми 28 5.2.4 Епідеміологія сліпоти 29

8.21 Інтраопераційний курс під час LTT Tab. 22 72 (місцевий моніторинг/анестезіологічний режим очікування) 8.22 Інтраопераційний курс під час загальної анестезії Tab. 23 74 8.23 Загальні параметри LT/загальна анестезія Tab. 24 75 8.24 Післяопераційний курс після загальної анестезії Tab. 25 76 8.25 Чому анестезія? Табл. 25.1 77 8.26 Пери-/післяопераційне спостереження Табл. 26 78 (протягом періоду лікування) 8.27 Таблетка анастезії Таблиця 27 79 8.28 Таблиця соціальної історії 28 80 8.29 Вплив попередньої хвороби та статі Таблиця 29 82 на госпіталізацію Таблиця 30.1-30.2 83 8.30 Таблиця особистих навичок 31 83 8.31 Особисті погляди 8.31.1 Чому амбулаторно? Табл. 32 85 8.31.2 Чому стаціонарно? Табл. 33 87 8.31.3 Чому двосторонній? Таблиця 34 89 (ОП обох очей за один сеанс) 9. Обговорення 90 9.1 Вік і стать 90 9.2 Попередній профіль захворювання 90 9.3 Аналіз інтраопераційного курсу 96 9.4 Спостереження протягом періоду лікування 97 9.5 Соціальна історія 97 9.6 Особисті навички 99 9.7 Особисті погляди 99 10. Висновки та Майбутні перспективи 101 11. Критика методу 102 12. Статистичні показники та процедури тестування 103 13. Література 106 14. Подяки 114 15. Біографія 115

Присвячується моїй матері з любов’ю та вдячністю

2 Незважаючи на постійне вдосконалення мікрохірургічних операційних технік аж до мікрохірургії, що застосовується сьогодні, лікування після операції має вирішальне значення для забезпечення плавного процесу загоєння. Амбулаторне та стаціонарне лікування - це включає догляд за пацієнтом від дня передопераційного обстеження до ранку першого післяопераційного дня - це дві альтернативи, які існують поруч для операції з приводу катаракти. Важливо врахувати, який вид лікування є корисним для пацієнта, який можливий, а які пацієнти не особливо підходять для амбулаторного лікування. Невпевнений у собі або старіючий пацієнт із супутніми захворюваннями часто отримує користь від короткочасного стаціонарного перебування, оскільки медпрацівники (правильно) отримують вказівки щодо післяопераційного лікування оперованого ока, а також позбавляються страху від того, що в подальшому вони не зможуть правильно проводити лікування вдома може.

8 Орієнтовний огляд найпоширеніших діагнозів, що ставляться пацієнтами первинної амбулаторної допомоги, наведено на рис. 4 тому 10 «Здоров’я у вік». Рис. 3 [33] У статистиці госпітального діагностування стаціонарних випадків стаціонарного лікування за 1998 рік злоякісні новоутворення у віковій групі 65-74 років мають особливе значення - 7,7% (чоловіки) та 5,2% (жінки) на 100 000 випадків лікування [ 34]. Бронхіальна карцинома Це найпоширеніша злоякісна пухлина у чоловіків. 25% випадків смерті від раку у чоловіків та 8% у жінок спричинені бронхіальною карциномою [35]. Колоректальна карцинома є другим за поширеністю пухлинним захворюванням у людей після бронхіальної карциноми. Кожна 25 жінка та 30 чоловіків повинні враховувати, що у них все життя розвинеться рак прямої кишки. Віковий пік хворих становить близько 70 років [36]. Рак молочної залози Щорічна захворюваність на цей тип раку в країнах Європейського Союзу становить 105/100 000 осіб. У Федеративній Республіці Німеччина щорічно діагностується 80 000 нових випадків раку молочної залози. Щорічно близько 32 000 жінок помирають від раку молочної залози. Віковий пік захворюваності на цей рак становить

12 Гепатит С Поширеність цієї хвороби становить 0,2-2% у Європі та США, у країнах Третього світу вона становить навіть до 5%. Що стосується зростаючої частоти носіїв вірусу, то в Європі існує розбіжність між північчю та півднем: - Скандинавія 0,2% - Німеччина 0,4% - Середземноморський регіон 1-5% Росія знаходиться на першому місці за частотою у всьому світі [48].

15 2.7 Потреба в догляді Потреба в догляді різко зростає з 80 років. За підрахунками Інституту економічних досліджень з 1999 р., Кількість людей віком від 60 років збільшиться до 2,25 млн. У 2020 р. І до 3,88 млн. До 2050 р. Наприкінці 1998 року 1,34 мільйона людей у віці 65 років і старше потребували допомоги у значенні Закону про страхування на тривалий час. З них 0,43 млн знаходились у стаціонарі. З них 24% отримали послуги відповідно до рівня догляду III та 46% отримали послуги відповідно до рівня догляду II. З тих, хто потребує догляду у віці 65 років і старше, 0,89 млн. Осіб було доглянуто в амбулаторних умовах, з них близько 90% були на рівнях обслуговування I і II [56].

22 Що стосується ймовірності виникнення ускладнень, загальна анестезія, яка перешкоджає центральним життєво важливим функціям, таким як свідомість, дихання та кровообіг, має перевагу над регіональною анестезією. Неправильне управління дихальними шляхами, таке як вентиляція та труднощі з інтубацією, є значними проблемами. Інші ускладнення - аспірація, пошкодження зубів і голосових зв’язок, алергічні реакції. Подібно до розладів кровообігу з важкою гіпотензією, особливо у людей похилого віку, з можливим апоплектичним пошкодженням або серцевою ішемією, слід сприймати дуже серйозно. З метою зменшення ризику розвитку післяопераційних ускладнень у зв'язку із загальною анестезією, а також щодо залишкових наслідків анестетиків, що не піддаються оцінці, має сенс оперувати амбулаторних хворих під регіональною анестезією, за винятком [76].

Кришталик живиться шляхом дифузії через поживні речовини, що містяться у водянистій воді, які виділяються з інфузійного тіла [81]. Капсула кришталика діє як напівпроникна мембрана. За надзвичайно складного метаболізму білків кришталика можливі різноманітні розлади, які у багатьох областях ще не повністю вивчені. 26-й

5.2.4 Епідеміологія сліпоти Захворювання, що вражають рогівку, є найпоширенішою причиною кількості сліпих людей у всьому світі. Катаракта посідає друге місце і відповідає за сліпоту половини з 45 мільйонів сліпих людей у світі [90]. Потім трахома, спричинена інфекцією Chlamydia trachomatis (як хвороба рогівки) із приблизно 6 мільйонами уражених. Глаукома як третя за величиною причина спричиняє приблизно 5,2 мільйона сліпих людей, що становить приблизно 13,5% від загальної кількості сліпоти у світі.

32 Рис. 4 - Рис. 4 Зображення інструментів для операції з приводу катаракти та пацієнта, якого утримує асистент. Гравірування для ілюстрації Institutiones chirurgicae Лоренца Хайстера, Амстердам 1739 (Париж, Центр офтальмологічних документів медичного факультету) для Рис. 5 Відображення типів хірургії катаракти за допомогою зіркового зшивання або витяжки з JB Bougery та C. Bernhard, Traité complet de l anatomie de l homme 2-е видання, Париж 1866-1871 Рис. 5 (Рис. 4 і 5 з люб'язного дозволу R. Toellner, Illustrierte Geschichte der Medizin, затверджене спеціальне видання, німецьке видання, Andreas & Andreas Verlagsbuchhandel, Зальцбург 1986, с. .1205 з рис. 1309 [рис. 4] та с. 1209 з рис. 1314 [рис. 5])

44 Проф. Очна клініка Дж. Камманна, лікарня Св. Йоганнеса, Дортмунд, лист опитування офтальмологічних хворих на хірургії катаракти Вік наліпки J. Тип прийому Операційна дата амбулаторний G стаціонар Фако праве ліве 2-е око см LÜ: Ретро анестезія: ITN (баланс.) ASA I TA гортанна маска II TIVA III IV 1) найважливіші хвороби, що вже існували/загальні, артеріальна гіпертензія кровообігу відсутність нелікована серцева серцева недостатність відсутність компенсованого прикордонного периферичного набряку. За останнє півріччя аритмія декомпенсована, жоден медикаментозний анамнез не встановив, що відбулося ЕКГ o.b. ЧСС/хв патологічний ЕКГ абсолютна аритмія тахіаритмія/брадиаритмія блок-схеми ventr. HRST SM перевізник AICD перевізник KHK жоден без AP стабільний AP нестійкий AP Z.n. Періопераційний інфаркт міокарда через 3 місяці після ACVB/PTCA/стент Vitien немає так Z.n. Клапанна хірургія Marcumar ASS мг в іншому випадку інше ХОЗЛ Пульмо немає так з бронхолітиками з кортикоїдами хронічний бронхіт немає так емфізема ні так злоякісність невідомо виявлено в домо Z.n. OP (професійний) restr.erkr. відсутність конкретного виявлення жоден інший патолог Rö-Tx o.b.

45 нирок ниркова недостатність жодна компенсована декомпенсована в домо необхідний діаліз інше захворювання печінки жоден (Z.n.) гепатит (A, B, C) серолог. Інфекційний цироз печінки C 2 H 5 OH Зловживання Підвищенням рівня ферментів Інші захворювання шлунково-кишкового тракту немає хронічний гастрит виразкова хвороба операції злоякісні пухлини інші рефлюкс опорно-рухового апарату немає хрон. WS скарги Z.n. BS інцидент Z.n. WS-OP інші хвороби WS ревматичні захворювання остеопороз інші деформації кінцівок/ампутації ходьба та рухливість хороші засоби для ходьби інвалідний візок - постійний догляд ні так Erkr. ЦНС No Z.n. Апоплекс - без залишків - із залишками церебрального ДБС М. Тремтіння голови Паркінсона/тремор d. Кінцівки ХМПЛ та деменція інша мобільність хороша допомога при ходьбі на візку - постійний догляд ні так порушення обміну речовин відсутність цукрового діабету -інсулін -орально відрегульований -дієтично відрегульований інші судинні захворювання відсутність симптомів аневризми аорти. АВК З.н. Судинний OP Маркумар ASS мг інше. AK Інше

Чи могла б друга людина вдома надавати допомогу протягом 24 годин після операції (в день операції)? ні так, через -Чи живете ви наодинці зі своїм подружжям, значущими людьми, членами сім'ї так, з вами в громаді? так, дочка чи син доглядають за 2-3 тижнів? ні так-чи необхідний постійний (щоденний) догляд ні так (домашня допомога, медперсонал, родичі, сусіди)? -Ви живете в будинку для престарілих? ні так - чи відчуваєте ви, що можете застосовувати ні так очні краплі або мазь для себе? -Чи відчуваєте ви здатність накласти на себе пов’язку для очей? ні так-Чи є у вас хтось, хто зробить це за вас? ні так - чи відчуваєте ви здатність дотримуватись необхідних правил так після операції на очах? -Чому ви хотіли бути амбулаторним пацієнтом, або чому ви хотіли зробити стаціонарну операцію? -З Фако з обох сторін: Чому вам одночасно оперували обидва ока? 47

48 7.2 Колектив пацієнтів У період з 30.03. До 30 листопада 2000 року випадковим чином було відібрано 1049 пацієнтів, які перенесли операцію з приводу катаракти з імплантацією ІОЛ у лікарні Св. Йоганнеса. Всього за допомогою анкети було зафіксовано 654 жінки та 393 чоловіки у віці від 7,8 до 97,3 років (у середньому 74,9 року). 14 пацієнтів повинні були бути виключені з дослідження через мовний бар'єр та 23 пацієнти з розвиненим церебральним склерозом, оскільки не можна надати достовірної інформації про внутрішньо- та післяопераційні суб'єктивні параметри. Ще 96 пацієнтів також не можна взяти до уваги, оскільки післяопераційне опитування щодо соціальної історії та особистих поглядів пацієнта, здійснювався за допомогою медсестер палат палати, інформація часто була неповною. Врешті-решт, за кількома винятками, були оцінені повні набори даних від 1049 пацієнтів.

51 Таблиця 1.4 (усі дані у%) Стать, амбулаторія, стаціонар p-значення Примітка чоловік (n = 394) 68 33 0,000 sig: Жінки частіше ставляться до жінок (n = 654) 53 47 стаціонарні, ніж чоловіки Вид страхування, амбулаторне, стаціонарне p-значення нормальне (n = 861) 71 29 0,000 sig: факультативні послуги пацієнти приватні (n = 188) 1100 частіше стаціонарний ASA амбулаторний стаціонар p-значення 1 (n = 94) 63 37 sig: чим нижчий ASA, тим вірогідніше 2 (n = 539) 61 39 0. 025 (Chi-Q) амбулаторний 3 (n = 413) 55 46 4 (n = 3) 0 100 хірургія катаракти амбулаторний стаціонар p-значення двосторонній (n = 155) 0 100 0.000 sig: обидві сторони є лише стаціонарними односторонніми ( n = 894) 68 32 лікували друге око на амбулаторному стаціонарі p-значення ні (n = 629) 70 31 так (n = 262) 65 35 0,181 З 394 пацієнтів чоловічої статі 68% перебували в амбулаторному лікуванні і лише 33% на стаціонарному лікуванні. З 654 жінок 53% лікувались амбулаторно, а 47% - стаціонарно. Жінок лікували як стаціонарних пацієнтів значно частіше, ніж чоловіків (р = 0,00). Що стосується виду страхування, то пацієнти з виборчими виплатами значно частіше відвідували стаціонарне лікування (p = 0,00). 71% застрахованих із стандартними пільгами знаходились на амбулаторному лікуванні та лише 29% на стаціонарному лікуванні, тоді як особи з необов'язковими страховими виплатами становили лише 1% в амбулаторних умовах, але 99% на стаціонарному лікуванні.

53 8.4 Хвороби кровообігу Таблиця 3 (цифри фіолетовим кольором = відсоток від загальної кількості) Артеріальна гіпертензія амбулаторне стаціонарне значення p Примітка так (n = 620) 59% 59 41 ні (n = 426) 58 42 1000 (Chi-Q) нижче набору ( n = 567) 58 42 нелікованих (n = 53) 62 38 620 пацієнтів страждали на артеріальну гіпертензію, 59% з яких лікувались амбулаторно, а 41% - як стаціонарні. Гіпертонію з урахуванням медичних показників було виявлено у 58% переважно у амбулаторних хворих та 42% у стаціонарних хворих. 53 пацієнти мали гіпертонію, що не лікувалася, 62% амбулаторно та 38% у стаціонарі. З 620 пацієнтами гіпертонія становить 59,3% від загальної кількості колективів. 8.5 Хвороби серця Табл. 4 Серцева недостатність, амбулаторна, стаціонарна р-величина Примітка ні (n = 321) 62 38 так (n = 726) 69,3% 57 43 0,368 (Chi-Q), з яких межа (NYHA III) (n = 106) 57 43 компенсований (NYHA II) (n = 620) 57 43 набряк амбулаторний стаціонар p-значення ні (n = 1030) 59 41 так (n = 19) 47 53 0,353 декомпенсація 1 (n = 15) 47 53