Індукований наркотиками панкреатит - Swiss Medical Review
резюме
На гострий панкреатит, викликаний наркотиками, припадає близько 2% гострого панкреатиту. В даний час його захворюваність зростає, коли інкримінується понад 260 наркотиків. Важливими етапами діагностики є виключення інших причин гострого панкреатиту, терміни між введенням фармакологічного засобу та появою симптомів, клінічне покращення після припинення останнього, а також наявність у літературі раніше описаних випадків . Ступінь причетності різних препаратів класифікували або за значимістю асоціації (визначеною, ймовірною та можливою), або за кількістю повідомлених випадків. У переважній більшості випадків еволюція є доброякісною, але повідомляється про рідкісні випадки смерті.
Вступ
Класифікації та підзвітність
Доступна література про панкреатит, спричинений наркотиками, в основному базується на зареєстрованих випадках та невеликих серіях. Таким чином, багато препаратів було запропоновано як етіологічні агенти зі списком, який продовжує зростати. Меллорі та ін. 7 у 1980 р. Запропонували у своєму огляді чотири критерії, що дозволяють віднести препарат як причину гострого панкреатиту:
* під час лікування препаратом розвивається панкреатит;
* відсутність інших причин панкреатиту;
* панкреатит зникає при припиненні прийому препарату;
* панкреатит рецидивує при повторному введенні препарату.
Потім препарат класифікують за цими критеріями на три категорії: певна, ймовірна або можлива асоціація з панкреатитом. Певна асоціація передбачає, що всі чотири критерії дотримані. Ймовірна асоціація вимагає дотримання всіх критеріїв, крім повторного впливу. Асоціація можлива, коли є лише неповні або суперечливі рівні доказів. Зовсім недавно Trivedi et al. 8 запропонував нову класифікацію на три класи (таблиця 2) відповідно до кількості випадків, про які повідомляється в літературі. Найбільш загальноприйняті ліки, а також рівень їхньої доказовості в літературі наведені в таблиці 3. Відносний ризик розвитку гострого панкреатиту для кожного препарату в даний час не піддається оцінці, оскільки для розрахунку цього потрібні складні дані. На жаль, індукований наркотиками панкреатит часто недооцінюється з кількох причин:
* патологія не часто шукається;
* помірне підвищення рівня ферментів підшлункової залози в сироватці часто баналізується;
* іноді між епізодом та початком лікування може бути тривалий затримка (до декількох місяців);
* помилковий діагноз жовчної або алкогольної етіології.
Клінічна
Не існує семіології, щоб відрізнити лікарський панкреатит від іншого походження. В даний час не існує відомого індивідуального схильного фактора. Можуть виникнути два типи пошкодження підшлункової залози, пов’язані з наркотиками (табл. 4): безсимптомне підвищення рівня підшлункової залози та справжній гострий панкреатит.
Значення лабораторних відхилень у роботі підшлункової залози без супутнього болю в животі в даний час чітко не визначено, і немає єдиної думки щодо того, продовжувати чи не застосовувати призначений препарат.
У переважній більшості випадків гострий панкреатит, спричинений лікарськими препаратами, має набряковий тип із швидким сприятливим результатом після припинення лікування, що порушує право. У 10-15% випадків перебіг некротичного панкреатиту описується з урахуванням захворюваності та смертності, які найчастіше диктуються контекстом пацієнта (наприклад, віком, імунодепресією та розвиненим раком). Справді, здається, що тяжкість гострого панкреатиту не залежить від класу відповідальної молекули.
Діагностичний
Порівняно з індукованою наркотиками токсичністю печінки, простий доступ до гістологічної проби не є можливим. Спеціального біологічного дослідження для підтвердження лікарського панкреатиту не існує. Діагноз є біологічним шляхом збільшення рівня ліпази (більш чутливим і більш специфічним, ніж амілаза) та рентгенологічним у світлі КТ черевної порожнини, яке показує морфологічні зміни підшлункової залози. Суператерапевтичний аналіз рівня деяких сироватк у сироватці крові, який виявляє дозозалежну токсичність (наприклад, диданозин), може припустити походження препарату.
Тим не менше, перед тим, як поставити діагноз панкреатиту, викликаного наркотиками, необхідно оцінити три елементи.
Хронологія подій
* Початок лікування;
* поява біологічних та/або клінічних відхилень від панкреатиту;
* регрес лабораторних та/або клінічних відхилень від панкреатиту;
* Біологічний та/або клінічний рецидив при повторному застосуванні.
Чим коротший час між початком панкреатиту та початком лікування, тим підозріліший препарат. Biour та співавт. 9 показали, що певні препарати можуть спричинити панкреатит з інколи затримками, які можуть досягати декількох місяців після введення фармакологічного засобу. Сугестивний курс - це швидке зникнення симптомів після припинення лікування та, як правило, повільніше виправлення лабораторних відхилень. У деяких випадках аналізи підшлункової залози можуть також зайняти кілька місяців. Рецидив після повторного введення препарату є головним аргументом для підзвітності.
Виключіть гострий панкреатит іншої етіології
Зважаючи на відсутність конкретної клінічної картини, виключення іншої причини гострого панкреатиту є ключовим елементом діагностичного процесу. Враховуючи частоту гострого жовчного та алкогольного панкреатиту, ці два діагнози слід виключити, перш ніж розглядати походження препарату.
Алкогольний панкреатит викликається за наявності хронічної алкогольної інтоксикації, а також через наявність в анамнезі повторних болів у животі, сумісних з панкреатичним походженням. Інші елементи на користь хронічного панкреатиту слід шукати в анамнезі (стеаторея) та за допомогою візуалізації (ендоскопія, Вірсунго-МРТ).
Слід підозрювати біліарне походження, особливо коли є пов'язане з цим порушення трансаміназ. Додаткові обстеження, що пропонуються для виключення діагнозу, - це або ендоскопія, 10,11, або холангіо-МРТ. У літніх людей слід згадати про пухлинну непрохідність підшлункової залози, хоча така форма презентації є рідкістю. У молодого пацієнта ми будемо систематичніше шукати бактеріальну (сальмонела, кампілобактер, мікоплазма, легіонелла) або вірусну (Коксакі, паротит, цитомегаловірус (ЦМВ)) інфекційну етіологію. Інші, рідше, причини (аутоімунний панкреатит, спадковий тощо) можна обговорити в спеціалізованій консультації.
Раніше задокументована лікарська панкреатоксичність
Джерелами інформації є поодинокі випадки або опубліковані серії, а також три основні огляди з переліком більшості найпоширеніших наркотиків. 7,8,12 З 1985 року також існує французька комп'ютеризована база даних про побічні ефекти підшлункової залози наркотиками (Pancreatox). Перше оновлення, проведене в 2001 році 9, містить 261 викривальний активний інгредієнт на основі 1115 посилань. Отже, звернення до цих джерел зможе підтвердити можливу підозру практикуючого. В іншому випадку про новий побічний ефект слід повідомити у центр фармаконагляду.
Патогенез
У переважній більшості випадків патогенез токсичності підшлункової залози невідомий. Однак згадано два механізми.
1. Прямий ефект препарату або одного з його метаболітів:
2. Непряма дія, наслідок побічної дії препарату: гіпертригліцеридемія, гіперкальціємія (тіазиди), локалізований ангіоневротичний набряк (АПФІ), спазм сфінктера Одді (опіати), ішемія (діуретики, азатіоприн), внутрішньосудинний тромбоз (естроген) і підвищена в'язкість панкреатичного соку (діуретики, стероїди).
Наркотики, яким найчастіше інкримінують
Ліки, що застосовуються при ВІЛ-інфекціях
Діданозин (ДДІ): на даний час це препарат із найбільшою кількістю випадків, про які повідомляється в літературі. Часте підвищення рівня тестів підшлункової залози може охопити 40-60% пацієнтів. Частота гострого панкреатиту досягає 5%, або навіть до 10% у пацієнтів з панкреатитом в анамнезі.
Пентамідин: перший випадок рецидиву після повторного введення був описаний в 1989 р. Повідомлялося про випадки смерті. Панкреатит може зберігатися тривалий час, незважаючи на припинення прийому препарату. Здається, ця особливість пов’язана з ліпофільною природою речовини, яка поступово накопичується в підшлунковій залозі.
Антибіотики
Тетрациклін: кілька описаних випадків токсичності, що впливає одночасно на кілька органів: нирки, печінку та підшлункову залозу.
Сульфонаміди, сульфаметоксазол/триметоприм: підозра на імуноалергічний механізм. Описані випадки смерті та рецидивів після повторного введення.
Діуретики
Фуросемід: описано кілька випадків позитивного повторного введення. Механізм не з’ясований, проте запропонована гіпотеза полягає в ішемічному панкреатиті.
Гідрохлоротіазид: здається, що гіперкальціємія при підвищеній реабсорбції кальцію може сприяти панкреатиту. Дійсно, були описані випадки гіперпаратиреозу у пацієнтів, які приймали ці діуретики, і гіперплазія паращитовидної залози була виявлена у пацієнтів, які померли від гострого панкреатиту на тіазидах.
Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ)
Суліндак - це НПЗЗ, який найкраще задокументовано як причину гострого панкреатиту. Симптоми зазвичай починаються протягом тижнів або місяців від початку лікування, але в одному випадку розвинувся гострий панкреатит через п’ять років лікування. Повідомлялося про інші випадки анекдотику, індометацину, ібупрофену, мефенамінової кислоти, диклофенаку та напроксену.
Похідні 5-аміносаліцилатів
Гострий панкреатит описаний із застосуванням сульфасалазину та 5-АСК у пацієнтів із запальними захворюваннями кишечника. Повідомлялося про позитивне повторне введення. Зверніть увагу, що під час ректального введення 5-АСК був описаний випадок гострого панкреатиту.
Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ)
Еналаприл, каптоприл та лізиноприл - найкраще задокументовані. Патогенний механізм досі невідомий.
Імунодепресанти
Аспарагіназа: існує велика кількість літератури про зв’язок цього лікування з гострим панкреатитом. Захворюваність оцінюється відповідно до ряду між 1-26%. Найважчі випадки описуються у поєднанні з вінкристином або вінбластином.
Азатіоприн: перші випадки були описані у пацієнтів з трансплантацією нирки. Азатіоприн також застосовується при багатьох запальних патологіях, таких як запальні захворювання кишечника. У когорті пацієнтів із хворобою Крона у 13,4,4% пацієнтів, які отримували азатіоприн, розвинувся гострий панкреатит, тоді як у пацієнтів, які отримували сульфасалазин, преднізон або плацебо, гострого панкреатиту не спостерігалося. В даний час це побічний ефект, який добре задокументований у випадках рецидивів після повторного введення.
Кортикостероїди: незважаючи на наявність у літературі багатьох описаних випадків, зв'язок з гострим панкреатитом залишається суперечливою темою. У двох оглядах, 14,15, відповідальність за стероїди сильно поставлена під сумнів. Здається, у пацієнтів, які описуються та лікуються стероїдами, є численні супутні захворювання та відповідні методи лікування, що ставлять під сумнів етіологію гострого панкреатиту. Також бракує задокументованих випадків повторного впливу з повторенням симптомів.
Протиепілептичні засоби
Вальпроат: Гострий панкреатит на вальпроаті добре задокументований з описаними випадками смерті. Описано також кілька випадків асоційованої гепатотоксичності. Половина присутня протягом трьох місяців з моменту початку лікування та більше двох третин протягом першого року. Токсичність підшлункової залози не пов’язана з дозуванням або концентрацією вальпроату в сироватці крові, що свідчить про ідіосинкратичну реакцію.
Карбамазепін: описувались випадки, але зв'язок, здається, слабкий, повторного впливу із задокументованими рецидивами немає.
Естроген
Цей побічний ефект добре повідомляється в літературі при багатьох повторних впливах із повторенням симптомів. Описані випадки найчастіше вражають молодих пацієнтів з дуже різним часом до початку від двох тижнів до п'яти років після початку лікування. Механізм може бути пов'язаний з гіпертригліцеридемією.
Прогноз
Прогноз лікарського панкреатиту, як правило, чудовий. В огляді Lankisch та співавт., 2 із 22 описаних пацієнтів, 19 з них мали набряковий панкреатит. Випадків широкомасштабного некрозу на знімках та смерті не було. Повідомлялося про рідкісні випадки смерті, що сталися в неміцних умовах у пацієнтів із множинними супутніми захворюваннями.
Висновок
Індукований наркотиками панкреатит на сьогодні є загальновизнаною організацією і становить 12% випадків гострого панкреатиту. Важливо думати про цю патологію, коли виключені загальні причини гострого панкреатиту, такі як міграція алкоголю або жовчі. Хронологія симптомів, початок неправомірного лікування, а також клінічний перебіг та кінетика біологічних досліджень є ключем до діагнозу. Однак затримка на кілька місяців не виключає етіології ліків. Докладні списки ліків, за якими найчастіше стягується плата, доступні в літературі, однак обов'язок кожного медичного працівника - повідомляти до центру фармаконагляду про будь-які підозри на панкреатит, викликаний наркотиками.