Інфекції ЦНС
Е. Шмутхард
Університетська клініка з неврології, Медичний університет Інсбрук, Аніхстр. 35, 6020 Інсбрук, Австрія
Анотація
Віруси, бактерії, найпростіші, гельмінти та гриби, якщо їм вдається пройти гематоенцефалічний бар’єр, можуть вражати ЦНС, а іноді і периферичну нервову систему; Менінгіт, енцефаліт, абсцес мозку, менінговаскуліт або гранулематозні процеси - потенційні наслідки.
Широкий спектр патогенів, v. a. Віруси, бактерії, а також найпростіші, гельмінти та гриби, якщо їм вдається пройти гематоенцефалічний бар’єр, можуть залучати центральну, а іноді і периферичну нервову систему; Менінгіт, енцефаліт, абсцес головного мозку, менінговаскуліт або гранулематозні процеси - потенційні наслідки.
Вірусний (менінго) енцефаліт
Залучення центральної нервової системи (ЦНС), як правило, досить рідкісний прояв вірусної інфекції; мозкові оболонки уражаються набагато частіше, ніж мозкова тканина. Хоча специфічна терапія доступна лише для кількох вірусів, що викликають енцефаліт, якнайшвидша діагностика та будь-яка отримана противірусна терапія, а також максимальна підтримуюча/симптоматична терапія необхідні для досягнення найкращого можливого прогнозу.
визначення
A Енцефаліт - це запальний процес в паренхімі мозку, який пов’язаний з клінічно та неврологічно виявленою недостатністю мозку. Причина може бути неінфекційною або інфекційною, остання, як правило, дифузна і в більшості випадків пов'язана з вірусом. Енцефаліт також повинен бути від Енцефалопатії різні причини (метаболічна, гіпоксична, септична енцефалопатія в контексті системної інфекції, інтоксикації тощо). У багатьох випадках вираз має сенс вірусний менінгоенцефаліт використовувати, вказівка на те, що на додаток до мозкової тканини страждають і мозкові оболонки. Якщо також уражений спинний мозок, можна говорити про це Енцефаломієліт.
Анамнез та неврологічні симптоми
Сузір’я підозріло на вірусний менінгоенцефаліт:
гарячкове захворювання, що супроводжується
симптоми неврологічного вогнища або.
Ознаки загальної мозкової дисфункції
епілептичні напади та/або
якісне або кількісне порушення свідомості
У таблиці 113.1 вказані ці складні неврологічні симптоми за їх основними категоріями.
| Зміна поведінки - псевдопсихотичні симптоми: дезорієнтація, зміни особистості, збудження, галюцинації |
| Когнітивна дисфункція: порушення мови, орієнтації, координації, пам’яті тощо. |
| Вогнищеві неврологічні симптоми, кількісні порушення свідомості (сонливість до коми) |
| Вогнищеві та/або генералізовані епілептичні напади |
A детальний зовнішній анамнез є важливим, часто необхідним для родичів, оскільки свідомість пацієнта може бути якісно або кількісно змінена і може проявляти псевдопсихотичні симптоми або неврологічні симптоми (наприклад, афазія). Історія опромінення, історія подорожей в ендемічних районах тощо настільки ж важливі, як і запити про подібні захворювання в оточенні пацієнта. Професійне опромінення, сезонні захворювання, контакт з дикими тваринами або потенційними водоймами, укуси тварин, а також точна оцінка та запис будь-якої імуносупресії або імуномодулюючої терапії (стан після трансплантації, терапія кортизоном, цитостатична або імуномодулююча терапія тощо) є основою кожного анамнезу. Підозра на енцефаліт.
Зрештою, необхідний міждисциплінарний підхід. Зміни шкіри, міокардит, гепатит, лімфаденіт тощо можуть бути важливими для диференціальної діагностики.
Діагностика та диференціальна діагностика
Кількість білих кров’яних тілець, диференціальний аналіз крові, С-реактивний білок та прокальцитонін є основними параметрами будь-якого пацієнта з лихоманкою та підозрою на менінгоенцефаліт. Вони дозволяють порівняно чітко диференціювати вірусну та гостру бактеріальну інфекцію. Єдиним винятком є гострий енцефаліт HSV-1, оскільки це часто асоціюється з вираженим лейкоцитозом у периферичній крові.
Основними допоміжними або підтверджуючими дослідженнями є ЕЕГ, церебральна візуалізація як от Обстеження ліквору включаючи точне вірусологічне, можливо мікробіологічне/молекулярно-біологічне дослідження ліквору та, можливо, інших рідин організму (наприклад, при підозрі на ентеровірусну інфекцію: дослідження стільця).
Електроенцефалографія (ЕЕГ)
ЕЕГ є чутливою, але неспецифічною методикою обстеження; відносно типові зміни ЕЕГ можуть реєструватися в окремих випадках. У гострій фазі енцефаліту ступінь вираженості відхилень ЕЕГ корелює з клінічним перебігом і, зрештою, прогнозом. Неможливість відновлення після відхилень від норми ЕЕГ свідчить про поганий прогноз. Зміни ЕЕГ зазвичай відновлюються повільніше, ніж клінічні симптоми. Типові періодичні латералізовані епілептиформні виділення (PLED) виявляються в ЕЕГ пацієнта з енцефалітом простого герпесу 1.
Якщо підозрюють енцефаліт стовбура мозку, часто виявляють зміни ЕЕГ, що відображають порушення свідомості, але загалом демонструють відносно незначні зміни порівняно з клінічними результатами.
Церебральна візуалізація/нейровізуалізація
Вибір образи для підозри на вірусний енцефаліт є одним Магнітно-резонансна томографія (МРТ). Протокол МРТ повинен включати рутинні послідовності Т1 і Т2, а також послідовності Флера. Градієнтна ехографія може показати невеликі ділянки геморагічної трансформації на ранніх стадіях. У конкретних випадках магнітно-резонансна томографія вже може надати конкретну інформацію про збудника (табл. 113.2).
| ВПГ-1 | Медулярні ураження (скроневі та/або фронтобазальні) |
| Арбовіруси: | |
| - ТБЕ, японський енцефаліт, західнонільський нірус | асиметричне ураження базальних гангліїв |
| - японський енцефаліт, вірус Західного Нілу | таламічне стадо |
| Ентеровірус 71 | Т2-зважені гіперінтенсивні ураження зубчастого ядра, мозочка та стовбура мозку |
| Поліомавірус JC (= поліовірус людини 2) збудник ПМЛ | множинні мозкові ураження |
ПМЛ, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія
Церебральна комп’ютерна томографія робиться лише як скринінговий іспит, т. a. коли гостра МРТ недоступна.
Поперекова пункція
Це важливо після попередньої церебральної візуалізації. СМЖ при вірусному енцефаліті характерно неспецифічний при легкому змішаному клітинному плеоцитозі з підвищеним рівнем білка та нормальним вмістом цукру та лактату в лікворі. Геморагічний курс некротизації може призвести до виявлення еритро- та сидерофагів.
Мікробіологічні, вірусологічні та молекулярно-біологічні тести
Попередній золотий стандарт діагностики при підозрі на енцефаліт - це Ізоляція вірусу за допомогою культури клітин. Зокрема, сучасні молекулярно-біологічні методи ПЛР (див. нижче), але в основному замінили його в останнє десятиліття. Свідчення а вироблення інтратекальних антитіл (Антитіла проти конкретного вірусу) має порівняно високий рівень доказовості, але зазвичай займає більше часу (до 2 тижнів після появи симптомів).
Виділення вірусу з промивання глотки, стільця, сечі, а іноді і з крові (з чіткою вірусемією), а також сероконверсія (виключно в сироватці крові) вказує на можливу етіологію, але не дозволяє надати причинно-наслідкові докази настільки ж вагомими доказами.
A Біопсія мозку рідко необхідний при гострому вірусному енцефаліті, але біопсія мозку може призвести до діагностики хронічного енцефаліту (підгострий, склерозуючий паненцефаліт, SSPE; прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, ПМЛ).
Ланцюгова реакція полімерази (ПЛР) доступний для ВПГ-1, ВПГ-2, VZV, HHV-6 та -7, CMV, EBV, JCV, ентеровірусів, вірусів ВІЛ та денге та може використовуватися як у лікворі, так і в тканинах мозку. При простому герпесному енцефаліті чутливість ПЛР становить 96%, а специфічність 99%, якщо лікворна хвороба була отримана протягом 2–10 днів з моменту появи неврологічних симптомів. Мультиплексні методи ПЛР, а також ПЛР у режимі реального часу доступні як альтернатива одиночним ПЛР-тестам і можуть бути корисним методом діагностичного скринінгу.
серологія
Серологічна обробка спинномозкової рідини (одночасно взяття зразків ліквору та ліквору!), Безумовно, корисна, хоча "класичне збільшення титру" надто пізно для терапевтичного рішення. Однак з епідеміологічних та медико-політичних причин слід намагатися поставити діагноз пост-хок за будь-яких обставин.
Диференціальна діагностика
Крім гострого бактеріального менінгоенцефаліту є неінфекційні або постінфекційні причини бути включеним у диференціальну діагностику пацієнта з підозрою на менінгоенцефаліт (табл. 113.3; дані Штайнера та ін., 2010), напр. B. гострий демієлінізуючий енцефаломієліт (ADEM), васкуліт ЦНС, псевдомігрень з плеоцитозом та ін. У пацієнтів з історією подорожей - сюди входять не тільки тропічні країни (наприклад, вірус Західного Нілу, США; лихоманка піщаної мухи, Тоскана) - також включають специфічні регіональні захворювання.