Інфекційний ендокардит - рідкісний, але небезпечний • Лікар загальної практики в Інтернеті

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - це серйозне захворювання серцевих клапанів, яке, незважаючи на всі досягнення медицини, все ще призводить до високої захворюваності та смертності. В основному відбувається бактеріальне зараження серцевих або близькосерцевих структур, конструкційного протезуючого матеріалу або внутрішньосерцевих апаратів. Лікар первинної ланки відіграє ключову роль у ранній діагностиці. Що стосується профілактики, йому також доводиться вирішувати питання антибіотикопрофілактики: яким пацієнтам вони дійсно потрібні?

Пацієнта негайно направляють до найближчої клініки максимального догляду. Лейкоцити мають 13/нл, СРБ - 150 мг/дл, а також присутня нормохромна нормоцитарна анемія (Hb 8,5 г/дл). Ехокардіографія показує типові відкладення ендокардиту на клапанах мітрального та аортального відділів, кожен із високоякісною недостатністю (рис. 1).

Після взяття трьох посівів крові починається розрахована антибіотикотерапія амоксициліном, флуклоксациліном та гентаміцином. У зв’язку із зростаючим погіршенням гемодинаміки, операція проводиться наступного дня з використанням біологічної заміни клапанів мітрального та аортального клапанів. Streptococcus gallolyticus subspecies gallolyticus (раніше bovis) виявляється в посівах крові та в хірургічному препараті. Це є дуже підозрілим на наявність раку товстої кишки [1]. Після реабілітації проводиться колоноскопія для виявлення інвазивного раку товстої кишки.

ІЕ здебільшого викликається бактеріями, рідше грибками. Це рідкісне захворювання із збільшенням захворюваності (у Німеччині 2006 р. 9,5 випадків на 100 000 жителів, 2014 р. 14,4/100 000) та незмінною високою смертністю (у Німеччині 17%) [1]. На додаток до рідних клапанів серця, він все частіше впливає на сторонні матеріали, такі як клапанні та судинні протези, а також внутрішньосерцеві зонди - завдяки сучасним, малоінвазивним процедурам, які, наприклад, B. уможливити втручання клапанів для пацієнтів старшого віку з мультиморбідною патологією [4]. Це також змінило спектр патогенних мікроорганізмів: ІЕ, спричинена стрептококами, зменшилась, але стафілококи (V. a. Staphylococcus aureus) зросли з особливо агресивним перебігом [5].

Діагностика

Клінічні симптоми

Загальні симптоми, такі як втома, втрата апетиту, втрата ваги або біль у м’язах, часто виникають при ІЕ. Якщо лихоманка повторюється, завжди слід проводити аускультацію серця. Новий або посилений шум у серці повинен припускати ендокардит. Як задишка або серцева застій, це кінець рядка. H. руйнування клапанних конструкцій послідовним вітієм. Іншим поширеним початковим симптомом є септична емболія, яка в принципі може виникати в усіх органах. Судинні або імунологічні явища трапляються рідко: вузли Ослера (васкуліт імунного комплексу з підшкірними геморагічними вузликами), осколкові крововиливи (крововиливи під нігті на руках і ногах, рис. 2) та ураження Дженеуея (крововиливи в долоні рук і підошви ніг) від імунних комплексів. Погіршення функції нирок може бути спричинене септичною емболією, а також імунологічно гломерулонефритом.

Лабораторні параметри, пацієнти ризику та подальша діагностика

Звичайні серологічні маркери запалення можуть бути збільшені (лейкоцитоз із можливим зсувом вліво, збільшення С-реактивного білка та прокальцитоніну). Поширена супутня анемія, особливо якщо хвороба тривала (ендокардит lenta). Навіть за наявності лише помірно підвищених або нормальних значень (особливо прокальцитоніну), ІЕ не можна виключати. Особливо ризикують пацієнти з внутрішньосерцевим чужорідним матеріалом (клапани/судинні протези, зонди), внутрішньовенним зловживанням наркотиками (ще довше в минулому), матеріалом для катетерів (порт, діалітичний катетер, шунт) і, перш за все, попереднім ендокардитом.

У керівних принципах від 2015 року [3] ехокардіографія та виявлення мікробіологічних патогенів продовжують залишатися серед діагностичних опор. Крім того, були записані сучасні методи зображення зрізів. Спочатку виконується трансторакальна ехокардіографія (ТТЕ), але часто потрібна чрескодінна ехокардіографія (ТЕЕ) [8], особливо у випадку штучних клапанів або обмежених умов обстеження [9]. Пацієнтів із ускладненим перебігом (ознаки серцевої недостатності, нестабільності гемодинаміки, сепсису чи емболії) слід направляти в центр максимального догляду з командою ендокардитів (кардіологія, кардіохірургія, інфекціологія, мікробіологія, рентгенологія та ідеально неврологія). Ця мультидисциплінарна допомога може зменшити смертність [10].

Якщо ехокардіографія спочатку нормальна, але підозра на ІЕ зберігається, обстеження слід повторити через п’ять-сім днів. Підтвердження бактеріємії також є суттєвим діагностичним критерієм. Перед антибіотикотерапією слід - незалежно від температури - отримати посіви крові (три пари аеробних/анаеробних шляхом проколювання тричі). У багатьох випадках збудника захворювання не вдається виявити (до 31% [7]). Причини можуть включати антибіотикотерапія або патогени, які важко культивувати. В основному це грамнегативні збудники групи HACEK (види Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens та Kingella), види Bartonella та Coxiella, рикетсії, хламідії та гриби [11]. Лікар повинен обов'язково відзначити підозру на діагноз ендокардит, щоб подальші тести (довготривалі культури, спеціальні культуральні середовища або ПЛР) могли проводитись в лабораторії.

Діагностика та терапія

Добре відомі критерії Дюка [12] також були змінені в 2015 році (таблиця 1). Їх слід розуміти перш за все як діагностичні критерії. Якщо все ще існує високий рівень підозр щодо "можливого" або "виключеного" ендокардиту, рекомендується використовувати розширені діагностичні критерії (18FDG-PET/CT або SPECT/CT, а також кардіо-CT), особливо для протезів клапанів та для виявлення абсцесів. Однак ці процедури наразі зарезервовані для особливих показань. Цілі терапії вважають найбільш конкретною можливою ерадикацією мікробів, лікуванням ускладнень і, якщо необхідно, хірургічною реабілітацією. Якщо є термінова підозра на ІЕ, лікар повинен негайно розпочати антибіотикотерапію після взяття необхідних посівів крові. Початковий розрахований антибіоз залежить від мікробного спектру (природний клапан або заміна клапана на ранній післяопераційній фазі). Пізній протез-
ендокардит (> 12 місяців після операції) лікується як ендокардит нативного клапана через модифікований бактеріальний спектр. При ранньому протезуванні ендокардиту слід очікувати більше грамнегативних та мультирезистентних збудників, особливо MRSA.

Стрептококи та стафілококи викликають понад 80% випадків ендокардиту [6]. Отже, ендокардит рідного клапана лікується комбінованою терапією, що складається з ампіциліну, флуклоксациліну та гентаміцину, а також при алергії на антибіотики бета-лактаму з ванкоміцином та гентаміцином. При ранньому протезуванні ендокардиту вводять гентаміцин, ванкоміцин та рифампіцин. Якщо виявлено мікроб, лікар повинен скорегувати антибіотик - схеми терапії можна знайти в чинних рекомендаціях [2, 14 15]. Ендокардит протезу, як правило, потрібно лікувати значно довше (нативний клапан через два-шість тижнів, протез-ендокардит принаймні через шість тижнів після негативного мікробіологічного посіву з крові або хірургічного матеріалу). Завжди рекомендується тісна співпраця з мікробіологами або інфекціоністами, особливо з негативними посівами крові.

Майже половина пацієнтів також потребує хірургічної терапії під час захворювання - тому їх слід рано переводити до центру з кардіохірургічним втручанням [4]. Показання: серцева недостатність, спричинена руйнуванням клапана, неконтрольовані інфекції та запобігання емболізації через рослинність. Інфекції стафілококами, мультирезистентними збудниками або грибами є особливо критичними.

Профілактика

Через поганий прогноз профілактика є надзвичайно важливою для ІЕ (табл. 2). На додаток до усунення мультирезистентних збудників, лікування ран та антибіозу, воно насамперед включає адекватну, перш за все порожнину рота, гігієну. Якщо ризик розвитку ендокардиту високий, лікар повинен забезпечити професійний догляд за пацієнтом. Через обмежені докази та докази негативних ефектів [13], антибіотикопрофілактика рекомендується для вузької групи пацієнтів з високим ризиком (Таблиця 3)
з відповідною бактеріємією (до стоматологічних, але не при асептичних втручаннях на дихальних, шлунково-кишкових або сечостатевих шляхах). Пацієнти з малоінвазивною заміною серцевих клапанів на основі катетера також належать до групи високого ризику. Кожен пацієнт, який потребує профілактики ендокардиту, повинен отримати відповідний паспорт. Якщо є сумніви, зверніться до відповідального кардіолога. Профілактика проводиться за допомогою амоксициліну або ампіциліну (дорослі: 2 г, діти 50 мг/кг маси тіла перорально або внутрішньовенно), у разі алергії на бета-лактамні антибіотики з кліндаміцином (дорослі 600 мг, діти 20 мг кг/маса тіла перорально або внутрішньовенно) 30 - 60 Хвилини до процедури.

ІЕ є рідкісним, але небезпечним для життя захворюванням із збільшенням захворюваності. Швидка діагностика та терапія мають вирішальне значення для поліпшення прогнозу.
Ехокардіографія та виробництво посівів крові є наріжними каменями діагностики. Терапія повинна супроводжуватися міждисциплінарною групою ендокардитів у центрі.
Основна гігієна порожнини рота - найважливіші заходи профілактики.
Профілактика антибіотиками рекомендується пацієнтам з високим ризиком i. Зазвичай обмежується втручаннями високого ризику (головним чином у стоматолога).

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2019; 41 (5) сторінки 26-30