Інститут психіатрії імені Макса Планка - PDF скачати безкоштовно

Інститут психіатрії імені Макса Планка, внутрішня медицина, ендокринологія та клінічна хімія Медикаментозна терапія при гіпофізарній недостатності Група пацієнтів для самодопомоги при захворюваннях гіпофіза та надниркових залоз, 19.07.2012 Dr. мед. Крістіна Дімопулу

Функція гормональних осей CRH TRH Соматостатин GHRH Дофамін GnRH ACTH TSH GH PRL LH/FSH Кортизол T4/T3 IGF-I Лактація E2 T

Проблеми замісної терапії Нефізіологічні рівні гормонів з екзогенним (зовнішньо діючим на організм) запасом - циркадний ритм (добовий ритм) - пульсативність (частота пульсу) сумнівне співвідношення між - активністю гормону в тканині та рівнем гормонів у сироватці крові - внутрішньо-індивідуальний нормальний діапазон та широкий між-індивідуальний гормональний нормальний діапазон жоден із надійних маркерів індивідуальний гормональний нормальний діапазон в тканині

Заміна гормону у разі гіпофізарної недостатності Гідрокортизон L-тироксин Статеві гормони Гормон росту (десмопресин)

Виробництво кортизолу - фармакокінетика HC Ендогенне вироблення кортизолу 6-11 мг/м 2/добу 15-25 мг/добу Між-індивідуальна варіація! Гідрокортизон: біодоступність фармакокінетики 95% пік у плазмі 60 хв. Період напіввиведення в сироватці 90 хв. 95% кліренс 6-7 год. Індивідуальна варіація!

Фармакокінетика HC молодих (30 років; n = 18) людей похилого віку (60 років; n = 18) Циркадний ритм секреції кортизолу та рівень кортизолу із заміщенням 25 мг 12,5 мг ацетату кортизону

Заміна глюкокортикоїдів - еквівалентні дози Гідрокортизон 15-25 мг 2-4/д Кортизон ацетат (0,8x) 25-37,5 mg 2-3/d Преднізолон (4x) 5 mg 1/d Дексаметазон (30x) 0,5 mg 1/d Plenadren 20 mg ( можливо + 5 мг) 1/д (гідрокортизон, таблетка з подвійним вивільненням) Найнижча індивідуально достатня доза заміщення Моніторинг на основі клінічних ознак та симптомів Уникнення передозування у пацієнтів з неповною недостатністю АКТГ Переваги фізіологічної заміни низьких доз гідрокортизону: - відсутність або мінімальна резистентність до інсуліну - відсутність прискореної втрати кісткової маси

Регулювання дози гідрокортизону Спортивні заходи> 20 хв + 5-10 мг інфекції, лихоманка, незначні хірургічні втручання (місцева анестезія), хірургічне втручання, пологи, інтенсивне лікування 30-75 мг 100-150 мг Сепсис (отруєння крові) 200-300 мг вагітність (3 триместр) 25 -35 мг гіпертиреоз (надмірно активна щитовидна залоза) 30-50 мг екстрена картка.

Заміна гормону у разі гіпофізарної недостатності Гідрокортизон L-тироксин Статеві гормони Гормон росту Десмопресин

Заміна тироксину Початок терапії: Оцінка стану глюкокортикоїдів та, при необхідності, перша заміна гідрокортизону Початкова доза 50-75 мкг/день Індивідуальна корекція дози приблизно до 150 мкг/день Середня доза L-тироксину: 1,5 ± 0,3 мкг/кг Зворотна (зворотна) кореляція з віком, позитивна кореляція з Кількість невдалих гормональних осей монотерапія Т4 або комбінована терапія Т4/Т3 (протирид, новотирал)? Поліпшення настрою/нейропсихологічні функції відсутність поліпшення настрою/самопочуття відсутність поліпшення самопочуття/якість життя та когнітивні функції відсутність поліпшення якості життя/когнітивні функції відсутність поліпшення настрою/когнітивні функції

Моніторинг із заміщенням тироксину Вторинний гіпотиреоз Еутиреоз FT4 низький у верхньому діапазоні норми FT3 низький до нормального в середньому діапазоні норми ТТГ низький до нормального пригнічений Моніторинг та корекція дози терапії L-T4: Естроген-замісна вагітність (з 5-го тижня вагітності) Обмежене всмоктування (кишкові захворювання, ліки) Підвищений обмін речовин (кишкові захворювання, ліки) T4 T4 T4 T4 T4

Заміна гормону при недостатності гіпофіза Гідрокортизон L-тироксин Статеві гормони Гормон росту Десмопресин

Заміна тестостерону у чоловіків Цілі Заміна фізіологічного ендогенного вироблення тестостерону 5-9 мг/добу у молодих чоловіків (30 років) 4 мг/добу у літніх чоловіків (55 років) відновлення фізіологічного рівня тестостерону в сироватці (10,4-34,7 нмоль/л) Підтримуйте рівень тестостерону в сироватці крові постійно вище індивідуального порогу симптомів андрогенної недостатності (9,7-11,7 нмоль/л) Клінічна користь Лібідо/статева функція Рівень енергії/мотивація Настрій маси тіла жиру М'ясна маса Кісткова щільність Еритроцитоз

Заміна тестостерону у чоловіків внутрішньом’язово Т-енантат (наприклад, Тестовірон) 250 мг 2-3 тижні Т ундеканоат (наприклад, Небідо) 1000 мг 12 тижнів трансдермальний Т-гель 1% (25) -50 мг на день (наприклад, Тестим, Тестогель, Тостран, Тестотоп) Тесто Патч 1,2-2,4 мг щодня букальних букальних Т-таблеток (наприклад, Striant SR) 30 мг 2 рази на день перорально Т-ундеканоату (наприклад, Андріол) 3-6 х 40 мг на день підшкірних Т гранул 4 х 200 мг 4-6 місяців

Заміна тестостерону у чоловіків

Моніторинг заміщення тестостерону через 0, 3, (6 та 12 місяців), а потім через щорічні урологічні дослідження, включаючи пальцеве ректальне дослідження та гематокрит/гемоглобін PSA (цільове значення Hct якомога коротше та нижче

Заміна статевих гормонів у жінок Естроген пероральний трансдермальний естрадіол 1-2 - 4 мг 2-4 - 8 мг (2 пластири на тиждень) (25-50 - 100 г щоденного всмоктування) 0,75-1,5-3 мг гелю (1-4 удари)/24 год Кон'юговані естрогени 0,625-1,25 мг етинілестрадіолу 10-20 мкг У жінок, які не страждають гістеректомією, заміщення естрогену повинно поєднуватися з циклічним або щоденним введенням прогестагену. Заміна андрогену (трансдермальний тестостерон, наприклад, Intrinsa або DHEA) Через відсутність даних щодо визначення синдрому, Нормальні значення, показання, безпека, а через суперечливі результати дослідження в даний час не рекомендується загальне заміщення андрогенів жінкам з андрогенною недостатністю.

Заміна ГР у дорослих Дозування: поступове титрування індивідуальної дози Початкова доза 0,1-0,3 мг/день 1-4 Щоденна разова доза с.к., перед сном Підтримуюча доза 0,2-0,7 мг/день Препарати, напр. Генотропін, Гуматроп, Нордітропін, Нутропін, Сайзен, Омнітроп, Зомактон Мета моніторингу/терапії: рівень сироватки IGF-1 у середньому віковому та статевому діапазоні норми Фактори, що впливають на дозування ГР: жіноча стать/пероральне заміщення естрогену Вік

Ефекти заміщення GH у дорослих Серцево-судинні фактори ризику Склад тіла Нежирна маса Жирова маса тіла Ліпідний статус Загальний холестерин Метаболізм глюкози LDL Серцева функція Маса лівого шлуночка Швидкість викиду Фракція викиду Інсулін глюкоза Діастолічний артеріальний тиск

Моніторинг значень заміщення GH IGF-1 Фаза титрування: кожні 4 тижні Фаза підтримання: кожні 6 місяців Мета: верхня половина вікового та статевого нормального діапазону МРТ Sella перед початком заміщення GH Глюкоза натще (спочатку через 3 місяці, потім щорічно) ft4 ( початковий, через 6 та 12 місяців) Клінічні симптоми надниркової недостатності Ліпідний статус (щорічно) Вимірювання щільності кісткової тканини DXA (1-2 рази на рік) Склад тіла BIA або DXA Якість життяЯкщо через 12 місяців замісної терапії неможливо довести певної користі -> можливо припинити або спробувати опустити та переоцінити.

Моніторинг заміщення ГР Часті - дозозалежні - побічні ефекти Парестезія (аномальні відчуття) Артралгія (біль у суглобах) Міалгія (біль у м’язах) Синдром зап’ястного каналу Периферичний набряк (затримка води) Інсулінорезистентність Протипоказання Активний рак!

Замісна доза десмопресину (мінірину): диференційована для часткового/повного нецукрового діабету! Діапазон доз: 1-2 х 2 затяжки (спрей) -> 10-40 мкг 0,05-2 х 0,2 мл (риніл) -> 5-40 мкг ½-6 таблеток (0,1/0,2 мг) -> 0,05-1,2 мг Введення ввечері Одноразова доза 10 мкг мінірину інтраназально. Пристосування дози до індивідуальних потреб, щоб уникнути ніктурії. Наступна доза після початку поліурії. Оптимальна дозування та корекція інтервалу доз. Мета: Мінімізувати поліурію та полідипсію, уникаючи гіпонатріємії.

Заміна мінірину: моніторинг та коригування терапії Пацієнт: Не пийте великих кількостей у перші 3 години після прийому Мінірину! регулярне зважування! Лікар: клінічні ознаки, симптоми, баланс споживання та вивезення рідини, сироватка крові та уриносмоляльність, передозування мінірину/надмірне споживання рідини, надмірне зволоження та гіпонатріємія (збільшення ваги, нудота, запаморочення, втома, головний біль, судоми)