Інсулін та пероральні антидіабетики, як їх поєднувати в амбулаторній практиці Revue Médicale
резюме
Вступ
Цукровий діабет 2 типу (T2DM) характеризується інсулінорезистентністю та порушенням ендокринної функції підшлункової залози. 1 Незважаючи на багато успіхів у розумінні діабету, єдиним відображенням клініциста є функціональний спад бета-клітин підшлункової залози, підвищення рівня цукру в крові та глікованого гемоглобіну (HbA1c) при добре керованому лікуванні.
Клініцист, який має справу з пацієнтом із СД2, регулярно стикається з ситуаціями, коли він ставить під сумнів доцільність адаптації лікування. Насправді гіперглікемія в більшості випадків є тимчасовою, безсимптомною та без негайних клінічних наслідків у зв'язку з відхиленням у дієті, інтеркурентною хворобою або будь-якою клінічною ситуацією, що впливає на потребу в інсуліні. Коли гіперглікемія стійка (глюкоза в крові> 15 ммоль/л протягом 48 годин і більше) і має симптоматичний характер, слід насторожитися. Класичними клінічними проявами є поліурія, полідипсія, спрага та втрата ваги. Вони повинні розглядатися як тривожні. У рекомендаціях (Європейської асоціації з вивчення діабету та Американської асоціації діабету) згадується тяжкість гіперглікемії, зокрема значення> 18,5 ммоль/л та HbA1c> 11,5% як інші показники інсуліну. Ці три показники (червоні прапори) піддаються критиці, особливо у випадку недавнього прийому їжі або солодких напоїв, але корисні. І навпаки, показання до інсуліну є терміновими та суворими, коли гіперглікемія супроводжується значною кетонемією (> 1,2 ммоль/л), що відображає інсулінопенію та синтез кетонових тіл.
За відсутності ефективного лікування для боротьби з деградацією ендокринної функції підшлункової залози функція метаболічного контролю залишається невблаганною. Цей факт, протипоказання, пов’язані із застосуванням протидіабетиків та, можливо, подовженням життя пацієнтів, сприяють тому, що сьогодні 25% швейцарців, які страждають на Т2ДМ, лікуються інсуліном.
Визначте суворість контролю глікемії
На початку лікування діабету, особливо з використанням інсуліну, слід визначити цілі лікування та повідомити пацієнта. В ідеалі HbA1c повинен бути менше 7%, без гіпоглікемії, щоб обмежити появу та прогресування мікро- та макросудинних ускладнень. 1 Проте, сьогодні індивідуальний підхід є наріжним каменем для лікування діабету, і цільовий рівень HbA1c буде підвищений у разі ризику гіпоглікемії, літнього віку, когнітивних розладів або важких супутніх захворювань (недостатня кількість нирок або печінки, алкоголізм, пошкодження серця, психічні розлади). 1,2 Він був одноголосно схвалений з моменту публікації невтішних результатів щодо серцево-судинної смертності в результаті кількох рандомізованих досліджень, в яких рекомендували цілі для HbA1c, близькі до норми (ACCORD, ADVANCE, VADT). Дослідження ACCORD показало, що пацієнти з HbA1c від 7 до 7,9% мали нижчу смертність та гіпоглікемію, ніж ті, хто досяг мети (HbA1c 1,3
На практиці, незважаючи на хронічний глікемічний дисбаланс та початок ускладнень, все ще часто спостерігається пізнє введення інсуліну. Ця клінічна інерція обчислюється в роках, середнє значення становить п’ять років. 4,5 Причинами цієї затримки було б існування спільних побоювань пацієнтів та клініцистів щодо побічних ефектів інсулінотерапії (ін'єкції, самоконтролі, гіпоглікемія та збільшення ваги). 4 Насправді, час введення інсуліну залишається обговорюваним. Деякі автори захищають раннє введення інсуліну, оскільки він сприятливо впливає на функцію бета-клітин, прогресування захворювання (резистентність до інсуліну) та запобігання пошкодженню органів. 1,5–7 Інші наполегливо спостерігають за побічними ефектами метаболізму, ризиком гіпоглікемії та її вартістю. Останні можуть бути винні навіть у відсутності терапевтичної прихильності, яка спостерігається в західних країнах. 1
На практиці ініціювання інсуліну у відповідному дозуванні у всіх випадках дозволяє швидко усунути симптоми. Якщо ситуація або засоби спонукають затримати введення (відсутність симптомів, відсутність часу, навичок, доступність освіти тощо), це не помилка, якщо ви дасте собі відстрочку і продовжуєте приймати протидіабетичні препарати. З іншого боку, ситуація повинна бути переглянута протягом періоду, який слід рахувати в тижнях, а не в роках. Нарешті, важливо не розглядати лікування інсуліном як систематично остаточне у пацієнта з T2DM і думати про його переривання, якщо дозування менше 0,2 МО/кг або якщо його введення було послідовним до хвороби.
У будь-якому випадку перехід на інсулін вимагає спеціальної та індивідуальної освіти щодо діабету. Вона спрямована на сприяння розумінню захворювання та лікування, перевірку технічних аспектів (ін’єкції, самоконтролі тощо) та лікування гіпоглікемії, що потребує періодичного перегляду. Для адаптації інсуліну необхідне регулярне щоденне самоконтролювання, і настійно рекомендується вести журнал рівня глюкози в крові.
Лікування базальним інсуліном
Після прийняття рішення про використання інсуліну пацієнтам із СД2 показано введення повільного інсуліну самостійно (Фігура 1). 1,6 Його можна починати, не ризикуючи гіпоглікемією, з 0,2 МО/кг/день і поступово збільшувати (+ 10% кожні два-три дні) на основі глюкози в крові натще вранці. Існує три категорії базального інсуліну: напівповільні, повільні та надповільні аналоги. Слід уникати швидких інсулінів без базального покриття, оскільки вони сприяють гіпоглікемії і не впливають на рівень цукру в крові натще. Іноді необхідно додавати швидкий інсулін до базального інсуліну, але після спеціальних тренувань, як і при змішаних інсулінах, враховується ризик гіпоглікемії. 1.6
Фізіологічна секреція інсуліну та базальна схема інсуліну