Інсульт - що настає після нього • Лікар загальної практики в Інтернеті
Ваш пацієнт переніс інсульт, пройшов гостре лікування в інсультному відділенні і був негайно перевезений звідти для подальшої реабілітації або подальшого лікування (AHB). Тепер ви повинні взяти на себе догляд та довготривалий догляд. Вибагливе завдання, яке включає Потрібен організаторський талант та емпатія. У цьому огляді цілі лікування "діяльність" та "участь" повинні бути на першому плані.
55-річний машиніст екскаватора потрапляє до сусіднього відділення інсульту лікарем невідкладної допомоги через раптовий напад сенсорних розладів на правому боці та подальшу слабкість. Там також виявляють часткову втрату поля зору при надходженні, а неповний задній інфаркт зліва діагностують за допомогою візуалізації (CCT, MRT). Лізисна терапія проводиться у часовому вікні, і неврологічні симптоми регресують. Періодична фібриляція передсердь визнається причиною під час спостереження на блоці інсульту. Раніше вони лікували пацієнта від артеріальної гіпертензії, а також підвищили рівень ліпідів у крові.
Вимірювання АГБ DRV ініціюється інсультом, і ваш пацієнт переводиться безпосередньо до реабілітаційної клініки. Окрім сенсомоторних розладів, там також діагностували та лікували когнітивні розлади. У заключному звіті повідомляється про функціональні вдосконалення у всіх сферах. Тим не менше, пацієнт повинен отримати подальше амбулаторне лікування з цього приводу перед тим, як розпочати професійну реінтеграцію. Офтальмологічні огляди також рекомендуються при дефекті поля зору.
78-річну пацієнтку, яка живе одна, вранці її сусід виявив з геміплегією з лівого боку ліжка та доставив до найближчого відділення інсульту лікар невідкладної допомоги, який отримав попередження. Через незрозуміле часове вікно інфаркт мозку в області медіа більше не може бути здійснений у разі інфаркту мозку. Фібриляція передсердь не може бути підтверджена. Ви добре знайомі з (церебро) судинним профілем ризику артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, гіперліпідемії та ожиріння. У відділенні інсульту розпочато профілактику рецидивів ТАГ. Неврологічні симптоми регресували лише повільно. Тому гостра клініка ініціювала подальшу неврологічну реабілітацію фази C, і пацієнт був переведений безпосередньо до відповідної реабілітаційної клініки.
Після цього реабілітаційного заходу ця пацієнтка приходить додому, і вам буде запропоновано відвідати її додому. Діти вже найняли східноєвропейського помічника, який повинен дозволити пацієнтці залишатися у своїй квартирі. Пацієнт може важко пройти в квартирі невеликі відстані, ліва рука і кисть демонструють лише кілька грубих рухових рухів без жодної корисної функції для повсякденного життя. Загалом, здається, пацієнт нехтує лівим боком. Також важко контролювати сечовий міхур, а також він скаржиться на запор. Через порушення ковтання консистенцію твердої їжі слід регулювати відповідно, а рідини слід згущувати.
Обидва пацієнти (Графи 1 та 2) хочуть, щоб Ви взяли на себе подальше лікування, координували та організовували все необхідне. Питання в тому, що робити в кожному випадку?
Інсульт у Німеччині
Щороку в Німеччині трапляється близько 250 000 інсультів, з них близько 75% - вперше, а близько 25% - повторювані події. Завдяки гострій допомозі, особливо у відділеннях інсульту, близько 80% пацієнтів виживають. З тих, хто вижив, 60% страждають на стійкі неврологічні симптоми та дефіцит, 25% постраждалих залишаються потребувати значної допомоги. Інсульт є найпоширенішою причиною недавно розвинених інвалідностей та потреби у догляді середнього віку у всіх промислово розвинутих країнах.
У Німеччині доглядають за інсультом за фазовою моделлю, яка існує вже понад 20 років. У цьому (проміжні) цілі, яких слід досягти, та визначити пріоритети лікування та реабілітації, беручи до уваги участь. Глобальними цілями є участь у робочому житті та у житті громади, уникнення/зменшення потреби в догляді та забезпечення самовизначеного способу життя. Лікарі загальної практики в основному доглядають за пацієнтами у фазі E (фокус на подальшому догляді, участі) та F (фокус на допомозі), який може тривати довгий час (див. Таблицю 1).
Основи, фокуси та процедури
Цілі лікування у долікарському та довгостроковому догляді базуються на стійких симптомах та функціональних розладах (див. Таблицю 2) та враховують особисті та екологічні фактори контексту та якість життя, пов'язану зі здоров'ям.
Високочастотні, специфічні та стимулюючі тренування - основа всіх функціональних удосконалень. Традиційні та новіші методи, що базуються на доказах, слід поєднувати. Це також стосується застосувань засобів правового захисту у період догляду та на тривалій фазі. Отже, призначаючи засоби, пацієнт повинен погодитись: якщо потрібно досягти подальших поліпшень, високочастотне та інтенсивне лікування повинно проводитися протягом певного періоду часу. Якщо основна увага приділяється підтримці функціональності, часто достатньо низькочастотного, але тривалого супутнього використання засобів. Додатково завжди необхідні терапевтичні методи самостійного тренування вдома. Ефективна організація команди, тренінги та психосоціальні заходи доповнюють функції та орієнтовані на діяльність заходи.
Баланс, координація, рух, рухливість
Сучасні рекомендації та рекомендації, засновані на фактичних даних, розрізняють стратегії лікування для а) пацієнтів, які (ще) не здатні ходити, і б) пацієнтів, які (знову ж таки) можуть ходити обмежено. Координація та збалансованість є незалежними складовими. Для а) рекомендується навчати фізіотерапевтичному стоянню та ходьбі (KG CNS 2) та/або тренуванню ходьби за допомогою робота (KG на приладі). У б) фізіотерапевтичні тренування ходи (центральна нервова система 2) та терапія на біговій доріжці (центральне тіло на приладі) рівноцінні. Функціональна електростимуляція (FES) підйомника стопи також може бути корисною у разі стійкого паралічу. Координацію та рівновагу потрібно тренувати самостійно. Моторизовані тренажери для руху та спортивно-рухова терапія пропонують доповнення варіантів лікування.
Постачання допоміжних засобів повинно бути адаптоване до здатності стояти та ходити, а також підтримуватися та заохочуватися. Допоміжні засоби слід підбирати та тестувати у співпраці з фізіотерапевтами: Це стосується, перш за все, опор, палиць та ортезів для ніг. Інвалідні коляски повинні бути обладнані відповідними підніжками для ніг та знімним столом для зберігання геміплегічної руки; пацієнт повинен мати можливість пересувати їх рукою та ногою не паралізованої сторони. Ролики можна використовувати лише з відповідною функцією руки/руки з обох сторін.
Рука, функція руки, повсякденна діяльність
Сучасні рекомендації та рекомендації, що ґрунтуються на фактичних даних, розрізняють стратегії лікування а) сильно паралізованих та б) частково (ре) функціональних верхніх кінцівок. Для а) слід використовувати тренування на базі рук, тренування за допомогою робота, (функціональну) електростимуляцію, можливо, повторювану практику, дзеркальну терапію та розумовий тренінг. У b) (модифікований) CIMT рекомендується тренування навичок рук та практика, що стосується конкретного завдання. Фізіотерапія та ерготерапевтичні процедури (центральна нервова система 2; ерготерапія сенсомоторно-перцептивна) мають однакові ефекти. Важливим є також використання допоміжних засобів (ортези на плечі, передпліччя/кисті). Стрічка також була досить добре оцінена для проблем з плечима.
Трудова терапія для тренувань повсякденної діяльності (ATL/ADL) має свій статус. Постачання допоміжних засобів для повсякденного життя (особиста гігієна, перевдягання/роздягання, туалет, їжа/пиття, ведення домашнього господарства) також відіграє важливу роль. Не всі корисні допоміжні засоби також можуть бути призначені, v. a. для ведення домашнього господарства.
Спастичність та управління болем
Спастичність розвивається лише у деяких хворих на інсульт. Це результат неправильно направленої корекції ЦНС після ураження. Фізіотерапія (КГ ЦНС 2) та систематичне моторно-координаційне тренування є основою профілактики та терапії. Пероральна антиспастика призначається лише для нерухомих пацієнтів або нічних спазмів. У разі фокальної спастичності рекомендується використовувати ботулотоксин А (BoNT A) у поєднанні з фізіотерапевтично-фізичними методами (ЦНС 2; специфічна електротерапія). Тренери руху, керовані мотором, також мають тут свої вказівки.
Біль після інсульту є загальним явищем. На додаток до міофасциального болю, типовими є рефлекторний дистрофічний синдром плеча-руки (складний регіональний больовий синдром) та невропатичний біль, який слід лікувати відповідно до рекомендацій, зазвичай поєднуючись з медикаментозним та фізіотерапевтичним лікуванням. Вторинна активація вже існуючого артрозу стегна та коліна також є загальним явищем.
Харчування та зволоження
50% хворих на інсульт мають гострі розлади ковтання. Якщо вони не проходять спонтанно протягом перших кількох тижнів після події, потрібна діагностика та терапія на основі рекомендацій. Вживаючи їжу, слід уникати певної консистенції, напої часто доводиться згущувати. ПЕГ слід застосовувати щонайменше через два тижні після події; час до цього часу повинен бути перенесений парентерально або через носогастральні зонди у разі серйозних розладів ковтання. Інтенсивне логопедичне тренування ковтання, яке проводиться принаймні п’ять разів на тиждень, збільшує норму нормального прийому їжі та пиття через шість тижнів.
Функція сечового міхура і кишечника
Найпоширеніша дисфункція сечового міхура після інсульту - це нетримання сечі. Раніше існуючі проблеми в цьому плані зазвичай загострюються. Специфічні антихолінергічні засоби для сечового міхура та тренування тазового дна, керовані фізіотерапією, є стратегіями терапії, що базуються на фактичних даних. У проблемних випадках урологічне лікування із створенням надлобкового відведення та відповідною підготовкою сечового міхура часто є більш просунутим.
Запор зазвичай є проблемою кишечника. Це може посилитися через побічні ефекти використовуваних препаратів (наприклад, опіати, специфічні для сечового міхура антихолінергічні засоби, певні антидепресанти тощо). Стратегіями лікування є корекція дієти та використання засобів, що набрякають кал.
Мова та спілкування
Загальні рекомендації щодо реабілітації розладів центральної мови (афазія, яка впливає на розмову та розуміння, читання та письмо) підкреслюють, що розпочинати логопедичну терапію (особливо логопедичну) раніше ефективніше. Залежно від профілю розладу застосовуються лінгвістичні або комунікативні методи. Значних поліпшень можна досягти лише при ≥ 5 годин терапії/тренувань на тиждень, час лікування/тренувань ≤ 2 годин на тиждень неефективні. При інтенсивній терапії (принаймні три тижні) можна досягти стійких поліпшень навіть при хронічній афазії.
Увага та пам’ять
Когнітивні порушення уваги та продуктивності пам'яті, виконавчих функцій та самоорганізації лікуються відповідно до рекомендацій нейропсихологів за допомогою навчальних програм, що підтримуються ПК, стратегій, що практикують компенсацію та заходи, що модифікують поведінку. Направлення до резидентів-нейропсихологів повинні робити неврологи/неврологи, які також лікують. Ерготерапія з акцентом на тренуванні роботи мозку також може бути призначена для підвищення когнітивних навичок.
Центральні порушення зору
Найпоширенішими є дефекти поля зору (геміанопія, квадрантна анопія, парацентральна скотома). Для точного діагнозу потрібна офтальмологічна периметрія. Дефекти полів зору повинні лікуватися компенсаторно або відновлювально за допомогою програм на базі ПК нейропсихологами або ортопедами. Досі не існує добре оцінених стратегій лікування розладів руху очей (часто з подвійним зором). Рекомендується лікування офтальмологами та ортопедами.
Тривога і депресія
До 50% пацієнтів з інсультом страждають від депресії або тривоги постійно або тимчасово. Ці психічні розлади також можуть виникати із затримкою часу до гострої події і можуть збільшуватися в довгостроковій перспективі (до> 5 років) і негативно впливати на смертність, повсякденні навички та якість життя. Для скринінгу використовуються звичайні анкети самооцінки або зовнішнього оцінювання. Для лікування рекомендуються антидепресанти, психотерапія, фізична активність та спорт, тренування/освіта. Найчастіше застосовуються антидепресанти типу СІЗЗС, тим більше, що серотонінергічна стимуляція також важлива для реорганізації мозку після інсульту.
Зміна способу життя
Фізично активний спосіб життя та регулярні тренування на витривалість довгостроково благотворно впливають на функціональне здоров’я та якість життя. Тому пацієнтів з інсультом слід заохочувати до фізичних вправ у повсякденному житті, як дозволяють наявні рухові порушення. Консультація може базуватися на "Національних рекомендаціях щодо фізичної активності та сприяння фізичній активності" та виводити з цього конкретні рекомендації щодо фізичної активності для постраждалих від інсульту, які були створені та опубліковані від імені Федерального міністерства охорони здоров'я (BMG) на МКС ФАУ Ерланген-Нюрнберг (http: // www .sport.fau.de).
"Середземноморська їжа" все ще на першому плані в рекомендаціях щодо дієти (DGEM).
Страхові виплати при довгостроковому догляді
При призначенні допомоги по догляду та допоміжних засобів для годування слід переконатися, що вони активізуються, тобто. H. підтримувати та просувати навички та діяльність постраждалих. Уникайте надмірних та недостатніх вимог. За нинішніх умов рухові та функціональні повсякденні навички знову знижуються у пацієнтів з інсультом, які потребують допомоги, протягом довгого періоду п’яти років; смертність значно вища, ніж у повсякденних незалежних пацієнтів (50% проти 15% за п’ять років).
Участь у трудовому житті
У прогностичному плані незалежність у повсякденному житті є найважливішою для професійної реінтеграції. Когнітивні, комунікативні та/або психологічні ваги важать важче, ніж сенсомоторно-координаційні розлади. Існуючі трудові відносини є найважливішим чинником контексту для успішної професійної реінтеграції. Поступова реінтеграція (STW) та переваги для участі у трудовому житті (LTA) - найважливіші стратегії, визначені соціальною медициною. У STW має бути можливість повернутися до старої роботи. Через те, що довготривала стійкість часто обмежена, збільшення часу (і, якщо це можливо, зміст) слід планувати з більшими інтервалами, ніж при інших захворюваннях.
Якщо для професійної реінтеграції необхідні внутрішні перетворення, дорогі технічні засоби чи інші складні заходи, тоді слід подати заявку на ЗВТ, якщо це ще не було зроблено під час реабілітаційного заходу. Постраждалих слід скерувати до консультаційних центрів з питань боротьби з наркотиками. Останнє стосується і подання заяви про призначення пенсії.
Участь у житті в громаді
Через постійні багаторазові порушення люди, які постраждали від інсульту, часто відповідають вимогам щодо призначення важкої інвалідності (GdB ≥ 50). Вимоги до позначки "aG" (важливо для використання так званих місць для паркування інвалідів) пов'язані з вимогою щодо інвалідного візка. Ви можете підтримати своїх пацієнтів із заявою до відповідального відділення для надання допомоги, якщо ви надасте їм копії існуючих медичних висновків з відділення інсульту та реабілітаційного центру. В іншому випадку ви зазвичай отримуєте запит з офісу.
Фітнес для водіння
Спочатку інсульт спричиняє нездатність керувати автомобілем. Лише успішна терапія може частково відновити це. Оцінку повинен проводити невролог/невропатолог з додатковою кваліфікацією в галузі "дорожньої медицини". Для відновлення придатності до водіння тренування на симуляторі водіння та/або практичні іспити з водіння перевершують звичайну процедуру з нейропсихологічною діагностикою та навчання.