Інтервенційні методи d; гемостаз в акушерстві

Гемостаз - важливий момент акушерства та крововиливи під час пологів були і залишаються важливою причиною смерті.
Зіткнувшись із крововиливом пологів, першим кроком є перевірка пологів (плаценти та оболонок) для забезпечення їх цілісності.
Тоді необхідно, і негайно, тобто без анестезії, якщо цього вимагає термінова необхідність, провести ревізію матки, яка буде супроводжуватися цервікально-вагінальним контролем під клапанами. Ці два жести можна чергувати відповідно до ступеня терміновості.
Вагінальна або цервікальна сльоза може сильно кровоточити, і спочатку слід виключити місцеві причини.
У цій главі важливим, крім правильної реалізації різних методів, є час і адекватність. Що робити і коли? Не використовуйте надмірну техніку, але також не дозволяйте себе перевантажувати і відкладати важкий, але рятівний жест.
Акушерський крововилив схожий на повітряну кулю, яка валиться сходами, немає сенсу переслідувати її, єдиний спосіб зупинити її - пройти повз.

Нехірургічні методи

Матковий масаж

Матка - це м’яз, і вона знає лише, як реагувати на стимуляцію одним способом, скорочуватися.
Тому масаж є хорошим способом спровокувати або посилити втягнення матки. Це також чудовий спосіб перевірити, чи підтримує маточна куля себе.

Місцеві шви

Піхву слід перевіряти після кожних пологів і тим більше у випадку кровотечі.
Будь-яка сльоза повинна бути ефективно зашита.
Сльози шийки матки далеко не рідкісні і часто геморагічні. Немає сенсу лікувати причину матки, якщо вона сидить нижче.

Ви повинні бути добре встановлені, добре освітлені, добре оснащені (довгими інструментами) і добре розставлені. Не соромтеся їхати до АБО, немає нічого гіршого, ніж намагатися впоратись у задній частині погано освітленого пологового залу, без допомоги та без належних інструментів.
Шов виконується розсмоктуючою ниткою, встановленою на голку великого діаметру. Потрібні хороші великі ефективні очки. Окрім нижньої частини піхви, немає ризику пошкодити благородний орган.

Інструментальні прийоми

Тампонада шийки матки та матки

Місцева компресія - це перший крок гемостазу.
1 - тампонада хірургічною драпіровкою ущільнений (у піхву або навіть матку) має подвійну перевагу у зменшенні випоту крові та сприянні фізіологічним механізмам гемостазу.
Хірургічні портьєри повинні бути щільно упаковані в місці кровотечі. Стиснення можна залишити на кілька годин.

Шийна матка

Гемостаз при шийному розтягуванні грунтується на уявленні про викривлення привідних ніжок матки. Це, по суті, засіб очікування, але техніку можна також використовувати самостійно і продовжувати протягом декількох годин. Ці методи ефективні лише при супрагінальних кровотечах, або на межі тупикових ситуацій вагінальні рани під це взагалі не потрапляють.
- Обладнання
Вам потрібні хороші захвати для шиї, такі як щипці для серця (Duval) або щипці Museux (але вони також можуть травмувати шию). Вам потрібно від 4 до 6 (2 - гранична межа).
- Технічний
Дартс розподіляється по можливості максимально гармонійно навколо шиї, забезпечуючи надійні рукоятки, а потім шия притягується. Дивно, наскільки цей простий жест ефективно уповільнює або зупиняє кровотечу.
Деякі рекомендують додавати обертання на 90 ° (на 1/4 обороту), як якщо б повертати маховик. Тоді необхідно підтримувати тягу стільки часу, скільки потрібно. Були навіть описані системи витягування, наприклад, для витягування при переломі стегнової кістки, щоб зберегти жест протягом декількох годин.

Інтервенційна рентгенологія

Інтервенційна рентгенологія, тобто артеріальна емболізація, революціонізувала лікування важких кровотеч під час пологів.

Принцип

Емболізація передбачає ін’єкційне введення на місці в малих артеріях зачеплені закупорювані речовини, що розсмоктуються.

Умови

Для реалізації потрібно мати
- часу;
- пацієнт з достатньою гемодинамічною стабільністю;
- відповідне місце: служба, обладнана для емболізації, поруч із відділенням інтенсивної терапії;
- рентгенолог, здатний провести процедуру.

Результати

Емболізація дуже ефективна, але це не чудо. Вона не в змозі впоратися з крововиливами, що залежать від великих артеріальних стовбурів. Область досконалості охоплює безперервні крововиливи з артеріол, венозні кровотечі та листові кровотечі.

Хірургічні методи

1) Набивання матки

Принцип

Принцип полягає у поєднанні точок компресії та гемостазу в X.
1 - Техніка Крісталлі [1], яка складається з проходження точок стьобання (Х-подібної та розсмоктуючої нитки) через кожну стінку матки, передню та задню. Цей простий прийом нанесення ефективний, якщо застосовувати його на ранніх термінах.
2 - Технологія CHO [2], пізніша та попередня, складається з точок проходу, які створюють звук, що стискає все тіло матки, а не кожну стінку.
Ці прості методики і доступні будь-якому оператору, уповноваженому на проведення кесаревого розтину, є консервативними і, схоже, не заважають подальшій фертильності.

2) Судинні лігатури

- Лігування аферентних ніжок (методика Цирульникова [3])

- Принцип: Це планові лігатури судин, що приносять кров до матки: маточні артерії, внутрішньоутробні артерії та круглі зв’язки.
- Технічні: Проходження розсмоктуються ниткових швів на матках і круглих зв'язках, як при гістеректомії черевної порожнини, гемостазі матково-яєчникових зв'язок за допомогою щадних труб.
- Результати: Методики Цирульникова може бути достатньою, але часто вона досить розчаровує, якщо не поєднувати її з набиванням. У будь-якому випадку, це не перерізає мости, і його слід робити без особливих затримок. У довгостроковій перспективі це, здається, не заважає родючості.

- Перев'язка підшлункових артерій

Це справжній жест судинної хірургії, за який відповідає навчений оператор, здатний вирішити судинні осі.

Анатомія

Гіпогастральна (або внутрішня клубова) артерія виникає в результаті поділу примітивної клубової на зовнішню (для нижньої кінцівки) та внутрішню (для малого тазу: матка, сечовий міхур.). Первісна клубова кістка сама породжується з кінцевого відділу аорти.

Технічний

Ідентифікація внутрішньої клубової кістки досить проста, починаючи від биття аорти і слідуючи за нею вниз. Біфуркація аорти з кожного боку призводить до примітивної клубової кістки, наступна біфуркація призводить до зовнішньої клубової кістки, яка буде слідувати за псоасом до передньої та зовнішньої частини малого тазу та до внутрішньої клубової кістки, яка глибша.
У стресовій ситуації кров'янисті виділення можуть бути складнішими, особливо їм заважає об'єм матки, який повинен бути нахилений клапаном з одного боку, а потім з іншого.
Необхідно розкрити задню тім'яну очеревину на рельєфі артерії. Проходження розсмоктуючої нитки (Vicryl® або Polysorb® 2/0) здійснюється після створення шляху із пропуском тупої нитки на два-три см під роздвоєнням клубової кістки.

3) Гемостатична гістеректомія

Кінцева і остаточна зброя акушерських крововиливів, її використання зменшилось із появою інших методів гемостазу (консервативних), але воно не зникло повністю, і все ще рятує жінок. Як такий він повинен бути відомим і не відхилятися в принципі.
Техніка описана в книгах [4], я не докладаю її тут.

Гістеректомія задає два питання:
- коли це робити?
і
- чи слід нам утримувати шийку матки ?

Момент реалізації
Негайно робити гістеректомію - глупо і непотрібно, але занадто довго чекати небезпечно. Клінічний сенс досвідченого оператора, який рекомендується порадою анестезіолога, і стан пацієнта (гемодинаміка, а також, загалом, її кількість дітей, її вік) буде спрямовувати рішення на цей остаточний жест.

Повна або сумарна гістеректомія ?
Метою гістеректомії є видалення кровоточивої матки, але шийка матки не має великого значення. "Тіло" жесту - це тіло!
Крім того, ризиковано прагнути бути вичерпним при її резекції, особливо, оскільки розташування шийки матки важко, а то й неможливо на розм’якшеній шийці матки щойно що народила та в атмосфері сильного стресу. Будьте простими: видаліть тіло матки, тримаючись подалі від сечоводів, це найважливіше.

Примітки

↑ Прокладка стінок матки при важких акушерських крововиливах. Cristalli B, Levardon M, Izard V, Cayol A. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж). 1991; 20 (6): 851-4.
↑ Техніка гемостатичного накладання швів при маткових кровотечах під час кесаревого розтину. Чо Дж.Х., червень Х.С., Лі Сі. Акушер-гінеколь. 2000 липня; 96 (1): 129-131
↑ Перев’язка маткових судин під час акушерських крововиливів. Негайні та довгострокові результати. Цирульников М.С. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Париж). 1979; 8 (8): 751-3
↑ Гістеректомія у вагітної матки. Б. Крісталлі, М. Левардон. Медико-хірургічна енциклопедія, акушерство. 5103 А-10

Бернард Крісталлі - Текст на CopyRight - Не використовувати без згоди автора

Публікація Wikikix Original