Інтоксикація дигоксином

дигоксин - це рослинний серцевий глікозид, який використовується для лікування хронічної серцевої недостатності, фібриляції передсердь та надшлуночкової тахікардії шляхом повторного вступу.
Інтоксикація дигоксином в останні роки рідше спостерігається через моніторинг пацієнтами концентрації наперстянки у плазмі крові та підвищену увагу до лікарських взаємодій.

плазмову концентрацію дигоксину

Гостра інтоксикація може відбутися ненавмисно, через самогубство або передозування для вбивства або випадкового проковтування рослин, що містять серцевий глікозид.
Хронічне сп’яніння може бути наслідком ниркової недостатності, дегідратації, дізелектроліємії або взаємодії препаратів.
Порушення ритму та серцевого ритму можуть відтворювати майже будь-яку відому аритмію.

Патофізіологія:

Серцеві глікозиди виробляють звуження артеріальних та венозних судин у системі гладких м’язів.

Позитивний інотропний ефект має дві складові:

  • Пряме інгібування натрієзв’язуючої мембрани та насоса Na/K-ATPase, що призводить до збільшення внутрішньоклітинної концентрації кальцію
  • Повільний приплив кальцію, плато отримує потенціал дії

Дигоксин специфічно зв'язується з насосом Na/K-ATPase, пригнічує його ферментативну активність і транспортує калій у клітковину, а натрій надходить у клітину за допомогою активного транспорту. В результаті внутрішньоклітинний натрій збільшується, а внутрішньоклітинний калій зменшується. Кальцій у м’язовому волокні передається в обмін на натрій транспортною системою, що керується градієнтом цих іонів та трансмембранним потенціалом. Приплив натрію корелює з позитивним інотропним ефектом дигоксину.
Терапевтична добова доза варіюється між 5-15 мкг/кг. Всмоктування дигоксину з таблеток становить 70-80%, при біодоступності 95%. Виведення з нирками становить 60-80%.
Початок дії після перорального прийому становить 30-120 хвилин, а після венозного - 5-30 хвилин. Максимальний ефект на кістку через 2-6 годин, внутрішньовенно через 5-30 хвилин. 1% від загальної кількості в організмі міститься в сироватці, з яких 25% відноситься до білка.

Клінічна картина:

  • Млявість
  • Сонливість
  • втома
  • невралгія
  • головний біль
  • запаморочення
  • Спантеличеність
  • галюцинації
  • парестезія
  • Невропатичний біль
  • Епілептичні напади (рідко)

офтальмологія:

  • Жовто-зелений зір є ранньою ознакою, але також може спостерігатися червоний, синій або білий зір.
  • Нечіткий зір
  • світлобоязнь
  • фотопсія
  • Низька гострота зору
  • ксантопсія
  • Транзиторна амбліопія
  • скотома

Шлунково-кишковий тракт:

  • анорексія
  • Втрата ваги
  • нудота
  • Блювота
  • Біль у животі
  • Діарея
  • Мезентеріальна ішемія (IV введення)

Серцево-судинні:

Об'єктивний іспит:

а) Безсимптомний період (кілька хвилин - кілька годин після прийому, одна доза)
б) Симптоматичний період:

  • Нудота, блювота, сонливість - найпоширеніші симптоми.
  • Офтальмологічна трубка присутня у разі хронічної інтоксикації.
  • Психічний стан змінюється залежно від тяжкості сп’яніння.
  • Гіпотонія у пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю або вторинною після дегідратації після перорального прийому наперстянки.
  • Гемодинамічна нестабільність внаслідок аритмій або загострення хронічної серцевої недостатності.
  • кардіомегалія.
  • тахіпное.
  • Базальні хрусті хрипи, пов'язані з серцевою недостатністю.
  • Застій гепатомегалії.
  • Печінково-яремний рефлюкс присутній.
  • Набряки нижніх кінцівок внаслідок декомпенсації серця або ниркової недостатності.

Діагностика:

- помилково негативні результати при прийомі всередину серцевих глікозидів, що не мають дигоксину (рослини: худий, червоний палець, бузок)
- значення, визначені менш ніж через 6-8 годин після прийому всередину при гострих інтоксикаціях, не передбачають тяжкості

  • Іонограма (натрій, калій, хлор, магній, кальцій)

  • Функція нирок: сечовина, креатинін
  • ЕКГ:

- аритмії внаслідок посилення автоматизму та зниження атріо-шлуночкової провідності
- синусова брадикардія та атріо-шлуночкова блокада (найчастіше у дітей)
- шлуночкові екстрасистолії (найчастіше у дорослих)
- непароксизмальна блокувальна передсердна тахікардія та двонаправлена ​​шлуночкова тахікардія: характеристики важкої інтоксикації дигоксином

  • Креатинкіназа, м’язова креатинкіназа, тропінін I і Т (підозра на інфаркт міокарда)
  • Імунореактивність, схожа на дигоксин (хибнопозитивні результати):

- ниркова недостатність
- захворювання печінки
- гіпербілірубінемія
- хронічна серцева недостатність
- акромегалія
- Діабет
- завдання
- субарахноїдальний крововилив

Лікування:

  • Гідратація IV
  • кисень
  • інтубація
  • Припинення прийому дигоксину
  • Електролітичний баланс

b) Дезактивація шлунково-кишкового тракту:

  • Активне вугілля
  • Смоли (холестирамін)

в) Перебалансування електроліту:

  • Гіперкаліємія: буферизований глюкозою інсулін та бікарбонат натрію у разі ацидозу
  • Анти-дигоксинові антитіла: терапевтична лінія I при важких аритміях, спричинених дигоксином:

- масовий прийом всередину (4 мг або 0,1 мг/кг у дітей, 10 мг у дорослих)
- Концентрація наперстянки у плазмі крові> 10 нг/мл у дорослих
- гіперкаліємія> 5 мекв/л
- змінений психічний статус
- швидко прогресуюча симптоматика

  • Гемодіаліз: неконтрольована гіперкаліємія
  • Корекція гіпокаліємії
  • Корекція гіпомагніємії

  • Аритмії у гемодинамічно стабільного пацієнта: підтримуюче лікування
  • Бета-адреноблокатори короткої дії (есмолол): високочастотна надшлуночкова тахікардія, але може спричинити повну або розвинену атріовентрикулярну блокаду
  • Фенітоїн або лідокаїн: шлуночкова тахікардія
  • Атропін: синусова брадикардія
  • Сульфат магнію: протипоказаний при брадикардії або атріо-шлуночкової блокаді
  • Електрична кардіоверсія: важкі аритмії

Взаємодія з наркотиками:

  • Амілорид: зменшує інотропну дію
  • Аміодарон: зменшує нирковий та неренальний кліренс з адитивним серцевим ефектом
  • бензодіазепіни
  • Бета-адреноблокатори (пропранолол, метопролол, атенолол): адитивний вплив на частоту серцевих скорочень; Карведилол може збільшувати концентрацію дигоксину в плазмі на додаток до адитивного впливу на пульс
  • Блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем, верапаміл): збільшують сироваткову концентрацію наперстянки
  • Циклоспорин: може збільшити концентрацію дигоксину в плазмі
  • Еритроміцин, кларитроміцин, тетрацикліни: збільшують плазмову концентрацію дигоксину
  • Пропафенон: збільшує плазмову концентрацію дигоксину
  • Хінідин: збільшує плазмову концентрацію дигоксину
  • Пропілтіоурацил: підвищує плазмову концентрацію дигоксину за рахунок зниження гормонів щитовидної залози
  • Спіронолактон: може перешкоджати всмоктуванню дигоксину, але може збільшувати концентрацію дигоксину в плазмі
  • гідрохлоротіазид
  • фуросемід
  • триамтерен
  • Сукцинілхолін: підвищений ризик аритмій
  • Рослини: солодка

прогноз:

Прогноз погіршується з віком та супутніми супутніми захворюваннями. Таким чином, люди похилого віку мають більш стриманий прогноз, ніж молоді дорослі та діти. Захворюваність та смертність зростають, якщо розвивається нова аритмія або нова атріовентрикулярна блокада.

Мінімальна летальна доза вона в 5-10 разів перевищує мінімальну ефективну дозу і вдвічі перевищує мінімальну дозу, яка викликає мінімальні побічні ефекти. (1)