Як лікується гострий гломерулонефрит у дитячому здоров’ї, компетентному на iLive

Медичний експерт статті

Основними напрямками лікування гострого гломерулонефриту у дітей є наступні:

гломерулонефрит

  • Режим фізичної активності.
  • Дієтотерапія.
  • Симптоматичне лікування:
    • Про антибактеріальну терапію;
    • Або лікувальний сечогінний засіб;
    • Про гіпотензивні засоби.
  • Патогенетична терапія.
  • Вплив на процеси мікротромбозу:
    • антикоагулянтні ліки;
    • медично антитромбоцитарний.
  • Вплив на імунне запалення:
    • глюкокортикоїдні ліки;
    • цитостатичні препарати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Фізична активність

Миття ліжка призначають на 7-10 днів лише при станах, пов'язаних з ризиком ускладнень: серцева недостатність, ангіоспастична енцефалопатія, гостра ниркова недостатність. Подовження строгого ліжкового періоду не показано, особливо при нефротичному синдромі, оскільки це збільшує ризик тромбоемболії. Подовження режиму допускається після нормалізації артеріального тиску, зменшення набрякового синдрому та зменшення гематурії.

Дієта при гострому гломерулонефриті у дітей

Призначена таблиця - нирка № 7: низький вміст білка, низький вміст натрію, нормокалорій.

Білок обмежений (до 1-1,2 г/кг через обмеження білків тваринного походження) у пацієнтів із порушеннями функції нирок із збільшенням сечовини та креатиніну. Хворим на НС білок призначають відповідно до вікової норми. Обмеження білка проводиться протягом 2-4 тижнів до нормалізації сечовини та креатиніну. При безсольовій дієті № 7 їжа готується без солі. У продуктах, що входять до дієти, пацієнт отримує близько 400 мг хлориду натрію. З нормалізацією гіпертонії та зникненням набряків кількість хлориду натрію збільшується на 1 г на тиждень, поступово приводячи до норми.

Дієта № 7 має високу енергетичну цінність - не менше 2800 ккал/добу.

Кількість введеної рідини регулюється, визначається діурезом попередньої доби з урахуванням позаниркових втрат (блювота, порожній стілець) та потовиділення (500 мл для дітей шкільного віку). Спеціального обмеження рідини не потрібно, оскільки немає спраги проти безсольової дієти.

Щоб виправити гіпокаліємію, назвіть продукти, що містять калій: родзинки, курага, сливи, печена картопля.

Таблиця 7 призначається на тривалий час при гострому гломерулонефриті - на весь період активного прояву, з поступовим і повільним розширенням дієти.

При гострому гломерулонефриті з ізольованою гематурією та збереженням функції нирок обмеження в харчуванні не застосовуються. Присвоїти таблиці номер 5.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Симптоматичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія проводиться пацієнтами з перших днів захворювання при посиланні на попередню стрептококову інфекцію. Перевага віддається антибіотикам із серії пеніцилінів (бензилпеніцилін, аугментин, амоксиклав), рідше призначаються макроліди або цефалоспорини. Тривалість лікування - 2-4 тижні (амоксицилін у межах 30 мг/(кгсут) у 2-3 прийоми, амоксиклав у 20-40 мг/(кгсут) у три прийоми).

Противірусна терапія показана, якщо доведена її етіологічна роль. Таким чином, у поєднанні з вірусом гепатиту В показано призначення ацикловіру або валацикловіру (валтрексу).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Лікування набрякового синдрому

Фуросемід (лазикс) називають петльовими діуретиками, які блокують транспорт калій-натрію до дистальних канальців. Його призначають внутрішньо або парентерально від 1-2 мг/кг до 3-5 мг/(кгсут). При парентеральному застосуванні ефект настає через 3-5 хвилин, при пероральному застосуванні через 30-60 хвилин. Тривалість дії при внутрішньом’язовому та внутрішньовенному введенні становить 5-6 годин, при пероральному введенні - до 8 годин. Курс від 1-2 до 10-14 днів.

Гідрохлоротіазид - 1 мг/(кгсут) (зазвичай 25-50 мг/день, починаючи з мінімальних доз). Перерви між прийомами - 3-4 дні.

Спіронолактон (верошпірон) є діуретиком, що зберігає натрій, антагоніст альдостерону. Розподіліть дозу 1-3 мг/кг на день 2-3 рази. Діуретичний ефект - через 2-3 дні.

Осмотичні діуретики (поліглюкін, реополіглюкін, альбумін) призначають пацієнтам з рефрактерним набряком з нефротичним синдромом, з вираженою гіпоальбумінемією. Зазвичай застосовується комбінована терапія: 10-20% розчин альбуміну в дозі 0,5-1 г/кг на прийомі, який вводять протягом 30-60 хв з наступним введенням фуросеміду в дозі 1-2 мг/кг і вище протягом 60 хвилин у 10% розчині глюкози. Замість альбуміну можна розрахувати поліглюкін або реополіглюкін з розрахунку 5-10 мл/кг.

Осмотичні діуретики протипоказані пацієнтам з АГН-нефритичним синдромом, оскільки виражена гіперволемія та можливі ускладнення гострої лівошлуночкової недостатності та еклампсії.

Лікування гіпертонії

АГ при ОНС пов'язаний із затримкою натрію та води, гіперволемією, тому в багатьох випадках зниження АТ досягає безсольової дієти, постільного режиму та прийому фуросеміду. Доза фуросеміду може досягати 10 мг/кг на добу при гіпертонічній енцефалопатії.

При ХГН та рідше при гострому гломерулонефриті у дітей застосовують гіпотензивні препарати.

Повільні блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін під язиком 0,25-0,5 мг Дкгсут) 2-3 рази до нормалізації артеріального тиску, амлодипін всередину 2,5-5 мг один раз на день до нормалізації артеріального тиску).

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ): еналаприл всередину, 5-10 мг/добу, протягом 2 годин до нормалізації артеріального тиску, каптоприл всередину мгДкгшут 0,5-1) за 3 години до нормалізації артеріального тиску. Курс - 7-10 днів і більше.

Одночасне застосування цих препаратів небажано, оскільки скорочувальність міокарда може зменшитися.

Патогенетичне лікування гострого гломерулонефриту у дітей

Вплив на процеси мікротромогенезу

Гепарин натрію має багатофакторний ефект:

  • пригнічує внутрішньосудинні процеси, включаючи внутрішньомозкову коагуляцію;
  • має сечогінну та натрійуретичну дію (пригнічує вироблення альдостерону);
  • Надає гіпотензивний ефект (зменшує вироблення судинозвужувальних ензотелінових клітин мезангіальних клітин);
  • має антипротеїнуричну дію (відновлює негативне навантаження на ММ).

Гепарин натрій вводять підшкірно в дозі 150-250 МО/кг) у 3-4 прийоми. Курс - 6-8 тижнів. Скасування гепарину натрію досягається поступово, зменшуючи дозу на 500-1000 ОД на добу.

  • має антитромбоцитарну та антитромботичну дію. Механізм дії карантилу пов'язаний із збільшенням вмісту цАМФ у тромбоцитах, що перешкоджає їх адгезії та агрегації;
  • стимулює вироблення простацикліну (потужного антитромбоцитарного та судинорозширювального засобу);
  • зменшує протеїнурію та гематурію, має антиоксидантну дію.

Курантил призначають у дозі 3-5 мг/кгсут) протягом тривалого часу - протягом 4-8 тижнів. Призначають як монотерапію, так і в поєднанні з гепарином натрію, глюкокортикоїдами.

[24]

Вплив на процеси імунного запалення - імунодепресивна терапія

Глюкокортикоїди (ГХ) - неселективні імунодепресанти (преднізолон, метилпреднізолон):

  • мають протизапальну та імунодепресивну дію, зменшуючи приплив запальних клітин (нейтрофілів) та імунних (макрофагів) до клубочків, пригнічуючи тим самим розвиток запалення;
  • пригнічує активацію Т-лімфоцитів (за рахунок зменшення продукції ІЛ-2);
  • зменшення утворення, проліферації та функціональної активності різних субпопуляцій Т-лімфоцитів.

Залежно від реакції на гормональну терапію виділяють варіанти гломерулонефриту, чутливих до гормонів, гормонів та гормонів.

Преднізолон призначають за схемами, які залежать від клініко-морфологічного варіанту гломерулонефриту. При гострому гломерулонефриті дітям з преднізолоном НС призначають перорально з розрахунку 2 мг/кгсут) (максимум 60 мг), безперервно протягом 4-6 тижнів, коли немає ремісії - до 6-8 тижнів. Потім перейдіть на альтернативний курс (один день) у дозі 1,5 мг/кгсут) 2/3 або терапевтичну дозу в один прийом, вранці протягом 6-8 тижнів з подальшим повільним зменшенням на 5 мг на тиждень.

При стероїдчувствітельном НС з подальшим рецидивом купують-рують преднізолон у дозі 2 мг/кгсут), щоб дати три нормальних щоденних результати, аналіз сечі з подальшим альтернативним курсом протягом 6-8 тижнів.

При повторних і часто ініціюючих гормоном НС терапії преднізолоном у стандартних дозах або пульс-терапією метилпреднізолоном у дозі 30 мг/кггсут) внутрішньовенно, три рази з інтервалом в одну добу протягом 1-2 тижнів з наступним переведенням преднізолон щодня, потім по черзі. При часто повторюваних НС після рецидиву можливе призначення 3-4 цитостатичної терапії.

Цитотоксичні препарати застосовуються при хронічному гломерулонефриті: змішана форма і нефротична форма, з частими рецидивами або гормонозалежний варіант.

  • Хлорамбуцил (лейцеран) призначають у дозі 0,2 мг Дкгсут) протягом двох місяців.
  • Циклофосфамід: 10-20 мг/кг на ін'єкцію як імпульсна терапія один раз на три місяці або 2 мг Дкгсут) протягом 8-12 тижнів.
  • Циклоспорин: 5-6 мг/кг) протягом 12 місяців.
  • Мофетил мікофенолат: 800 мг/м2 6-12 місяців.

Цитотоксичні препарати призначають у поєднанні з преднізолоном. Вибір терапії, комбінація препаратів та її тривалість залежать від клінічних, морфологічних та патологічних характеристик.

Залежно від клінічного варіанту та гострого та морфологічного варіанту хронічного гломерулонефриту обираються відповідні схеми лікування.

Ми пропонуємо можливі схеми лікування. При гострому гломерулонефриті з нефритичним синдромом представлено призначення лікування антибіотиками протягом 14 днів, діуретиками, гіпотензивними засобами та дзвіночками та гепарином натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з нефротичним синдромом представлено призначення діуретиків (фуросемід у поєднанні з осмотичним діуретиком) та стандартний режим прийому преднізолону.

При ОГН з ізольованим сечовим синдромом: антибіотики, як показано, карантил та, в деяких випадках, гепарин натрію.

При гострому гломерулонефриті у дітей з гематурією та гіпертонією: діуретики, гіпотензивні препарати, преднізолон за стандартною процедурою та відсутність ефекту - з'єднання цитостатиків після біопсії нирок.

При ХГН (нефротична форма) патогенетична терапія включає призначення преднізолону, діуретиків, карантину, гепарину натрію. Однак при часто повторюваній або гормональній резистентності слід застосовувати цитотоксичні препарати. Схема та тривалість їх застосування залежать від морфологічного варіанту гломерулонефриту.

При ХГН (змішана форма) під час загострення і при наявності набряків призначають діуретики та гіпотензивні засоби, такі як преднізолонова імунодепресивна терапія у вигляді пульсотерапії з циклоспориновим з'єднанням.

Лікування ускладнень гострого гломерулонефриту у дітей

  • внутрішньовенне введення фуросеміду у високих дозах - до 10 мг/кг);
  • внутрішньовенне введення нітропрузиду натрію 0,5-10 мкг/(кгмін) або ніфедипіну під язик 0,25-0,5 мг/кг кожні 4-6 годин;
  • при судомному синдромі: 1% розчин внутрішньовенного або внутрішньом’язового діазепаму (седуксена).

Гостра ниркова недостатність:

  • фуросемід до 10 мг/кг);
  • інфузія з 20-30% розчином глюкози в невеликих обсягах 300-400 мл/добу;
  • при гіперкаліємії - внутрішньовенне введення глюконату кальцію в дозі 10-30 мл/добу;
  • введення харчової соди в дозі 0,12-0,15 г сухої речовини всередину або в клізмах.

При збільшенні азотемії більше 20-24 ммоль/л, калію більше 7 ммоль/л, рН менше 7,25 та анурії 24 години показаний гемодіаліз.

  • внутрішньовенне введення фуросеміду до 5-10 мг/кг;
  • 2,4% внутрішньовенно еуфілін 5-10 мл розчину;
  • Внутрішньовенно корглікон 0,1 мл на рік життя.

Перспектива

Гострий гломерулонефрит у дітей має сприятливий прогноз. Одужання спостерігається у 85-90% випадків. Летальний результат рідкісний (менше 1%).

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Подальше управління

Клінічне спостереження є обов’язковим протягом 5 років.