Як відновити дефекацію природними засобами після колектомії - медичний огляд
резюме
Ідеального хірургічного лікування виразкового коліту (UC) ще не існує: відновлення дефекації природними засобами завдяки ілеоректальному анастомозу (AIR) або ілео-анальному анастомозу (AIA) стало грізним прогресом в уникненні постійної ілеостомії (ID) .AIR та AIA мають схожі функціональні результати, з перевагою для нічного утримання на AIR. Обидва несуть ризик рецидиву запалення (проктит [AIR] та пухіт [AIA]). Неопластичний ризик після AIR є, коли показання до AIR мають добре встановлений, дуже низький, не відрізняється від ректального UC. Хронічний пухіт, іноді еволюція слизової оболонки прямокишкового слизового резервуару та спостереження за кількома випадками дисплазії вже вказують на те, що можливий неопластичний ризик у випадку AIA Усі пацієнти з AIR або AIA повинні регулярно контролюватися і лікуватися з кожним спалахом.
В історії хірургічного втручання при запальних захворюваннях товстої кишки ілеоректальний анастомоз (AIR) був успішною альтернативою колопротектомії з постійною ілеостомією, дозволяючи відновити дефекацію природним шляхом. 1 Це дозволило виконати колектомію раніше за умови загрозливих форм гострого коліту. Ця нова операція дозволяє уникнути каліцтва та статевих ризиків, спричинених резекцією прямої кишки, зменшує оперативну смертність та призводить до хороших функціональних результатів та, як правило, щасливих наслідків для якості життя, коли показання добре встановлені.
Коло-проктоктомія з ілеоанальним анастомозом (AIA) та створення клубового резервуара усуває будь-який залишковий орган-мішень виразкового коліту (UC) і має на меті уникнути двох можливих підводних каменів AIR, які є рецидивом. Захворювання у вигляді проктиту та ризику раку остаточної кукси прямої кишки; на жаль, розвиток пухіту у значній частині випадків є справжньою проблемою у цих пацієнтів, що може призвести до видалення резервуару і навіть до появи аномалій проліферації слизової.
В даний час показання різняться залежно від команд. Таким чином, для одних AIA є показником вибору при лікуванні UC, обмежуючи показання до AIA для людей похилого віку та технічних неможливостей, які є рідкісними (2%), тоді як в іншій крайності інші все ще віддають перевагу RIA та обмежують показання AIA до дисплазій та раку товстої кишки, до важкої мікроректії, стійкої до медичного лікування.
Ми коротко обговоримо тут:
Результати I, зокрема, якість функціональних результатів ілеоректального та клубового резервуарів;
I проблема залишкового запалення слизової у випадках збереженої прямої кишки (проктит) або нової у випадках клубових резервуарів (пухіт);
I ризик дегенерації, моніторинг AIR та AIA;
На закінчення, вказівки на AIR та AIA.
Результати
Результати ілеоанальних анастомозів
Смертність Захворюваність
Післяопераційна смертність від АІА становить близько 0,5%; післяопераційні ускладнення трапляються у 13-30% пацієнтів, а оклюзії - 0-30%, залежно від тривалості спостереження. Септичні ускладнення в основному представлені абсцесами таза та свищами, починаючи з анастомозу або з водойми.
Далі ризик анастомотичного стенозу становить близько 8-15%. Більшість із цих стриктур успішно піддаються дилатації. Неспецифічне запалення водойми, або ілео-пухіт, буде детально описано пізніше.
Абляція водойми або заміна в ІД, що означає збій, становить від 2 до 15% через 8-10 років, головним чином, пов’язана з постійним нагноєнням промежини і особливо з поступовим відновленням нерозпізнаної хвороби Крона (CD). Рідше це анастомотичний стеноз, ілео-пухіт або поганий функціональний результат.
Функціональні результати ілеоанальних анастомозів (табл. 1)
Результати ілеоректальних анастомозів
Смертність Захворюваність
Функціональні результати ілеоректальних анастомозів (табл. 1)
Зведена таблиця порівняних функціональних результатів (таблиця 1) показує кількість калу (за добу та вночі), порівнянну між AIA та AIR. Саме на рівні континенції результати трохи відрізняються між AIA та AIR, на користь останнього.
Залишкове запалення слизової
Похіт після ілеоанального анастомозу
Частота
Діагностичний
Зіткнувшись із клінічною та ендоскопічною підозрою на поухіт, посів калу та паразитологічне дослідження калу необхідні для усунення гострої бактеріальної (сальмонели, Clostridium difficile) або паразитарної інфекції. 13 Справжньою проблемою є диференціальний діагноз з нерозпізнаним КД, який повторюється в клубовому резервуарі. Захворюваність на CD після АІА, проведеного при запальних захворюваннях кишечника з міткою UC, оцінюється в 5-10% випадків. 5 Діагноз заснований на виявленні гранульоми в резервуарі або в інших відділах травного тракту, наявності аномерінальних проявів (свищів, абсцесів), наявності запалення або виразки тонкої кишки подалі від водойми та останніх сантиметрів клубової кишки вище за течією водойми (> 10 см) або за даними гістологічного дослідження на висіченому шматочку клубової водойми при видаленні останнього. Наявність глибоких виразок у водоймі або стійкість до лікування пухіту повинно викликати підозру на CD.
Лікування
Гострий пухіт
Лікування цієї форми в основному ґрунтується на антибіотиках і, зокрема, на тих, що мають дію на анаеробні бактерії: метронідазол (1,5 г/добу протягом 5 днів), амоксицилін-клавуланова кислота, тетрацикліни або хінолони з низькою ефективністю; 13 у разі остаточної невдачі лікування антибіотиками (75% випадків), рекомендується застосовувати методи лікування, еквівалентні таким, як при запальних захворюваннях кишечника.
Хронічний пухіт
Запалення водойми вже не таке чутливе, як при гострій формі, не перевищуючи 25% ефективності. Таким чином, 5-аміносаліцилат був запропонований місцево з клінічним та ендоскопічним покращенням. 13 супозиторіїв будесоніду показали ендоскопічне покращення, але більше половини пацієнтів після припинення прийому рецидивували. Застосування 5-аміносаліцилату або пероральних кортикостероїдів також може бути ефективним; 13 пероральний будесонід заслуговує на перевірку.
Іноді пухіт - унікальна подія, іноді пухіт повторюється або переходить у хронічну форму, що в кінцевому підсумку може призвести до резекції клубового резервуару та ІД. Загальний коефіцієнт резекції внаслідок невдачі за всіма причинами в літературі становить від 2 до 15%. 4,5,11,14,15
Проктит після ілеоректального анастомозу
Спалахи проктиту можуть бути пов’язані з позатравними проявами, включаючи спалахи анкілозуючого спондиліту, дерматологічні прояви (вузлувата еритема, гангренозна піодермія) та склерозуючий холангіт. 7 Ці прояви ніколи не були причиною вторинної проктектомії і зустрічаються лише у менш ніж 5% пацієнтів, яким проводили АІР.
Ризик дегенерації
Ризик раку на кукси прямої кишки після ілеоректального анастомозу
Його оцінювали майже виключно в RCH.
Частота
Практичне ставлення до ілеоректального анастомозу
Виглядає розумним щорічно клінічно спостерігати за цими пацієнтами, проводячи ректоскопію з кількома біопсіями, в ідеалі чотирма: по одній на обличчя в середині висоти прямої кишки. Якщо відзначається дисплазія, слід обговорити значення цієї дисплазії, особливо якщо вона пов’язана із запаленням, і ці зразки слід знову взяти через два місяці після місцевого лікування кортикостероїдами або 5-АСК, якщо це можливо в поєднанні. кінцеві дослідження (надмірна експресія Р53, дослідження муцинів). 20
Ризик раку після ілеоанального анастомозу
Теоретично, АІА з клубовим резервуаром повинен, видаляючи всю слизову оболонку прямої та товстої кишок, виключити будь-який ризик дегенерації. Однак навіть за цієї обставини ризик дегенерації не дорівнює нулю, будь то внаслідок технічної проблеми (відсутність мукосектомії верхнього русла), або модифікації слизової оболонки самого резервуару (хронічне запалення та трансформація в слизова ободової кишки). Це справді було описано під час UC раку після AIA у разі неповної мукосектомії. Крім того, після АІА з водоймою можлива дисплазія у водоймі (Верес та ін.); 21 із восьми з 87 пацієнтів із середнім спостереженням 6,3 року, у трьох (3,4%) спостерігались низькоякісні диспластичні ураження у водоймі через два, вісім та дванадцять років після проведення АІА. Gullberg та ін. 4 підтвердив цю кореляцію між ризиком дисплазії та вираженістю атрофії слизової оболонки в клубовій кишці. Отже, ці дослідження дозволяють припустити, що пацієнти з рефрактерним пухітом із субтотальною або загальною атрофією ворсинок і постійними, мають ризик дисплазії, і що вони потребують щорічного ендоскопічного та гістологічного моніторингу.
Висновок
Окрім випадків раку прямої кишки на UC та остаточних розладів сфінктера, необхідно проводити колектомію з відновленням безперервності, щоб забезпечити дефекацію природним шляхом.
AIR представляється найбільш розумним рішенням у разі сумнівів щодо хвороби Крона, ризику пошкодження промежини та у випадку недостатньої системи сфінктерів. В інших випадках слід обговорити вибір між AIR та AIA. Дійсно, після початкового захоплення АІА, виходячи з його лікувальної концепції захворювання, на даний момент здається, що АРВ залишається вагомою альтернативою АІА, якщо поважати протипоказання., a fortiori, рак товстої кишки. RIA легше проводити при меншій короткочасній захворюваності. Функціональні результати двох втручань порівнянні, але з кращим утриманням у разі RIA. Залишкове запалення слизової на прямій кишці або на водоймі не відрізняє дві процедури, оскільки функціональні результати, які з ними пов’язані, порівнянні.