Які особливості запору у людей похилого віку Swiss Medical Review
резюме
Вік як фактор ризику ?
Запор - загальна проблема здоров’я у зрілому віці, поширеність якої коливається від 2% до 27%, але коливається приблизно в 16%. 1 Серед літнього населення громади поширеність варіюється від 23 до 55% і сягає майже 80% суб'єктів, які проживають в умовах тривалого перебування. 2
Під час старіння травна система виявляє структурні та функціональні зміни, які мають незначний вплив на секрецію та абсорбційні функції через дуже великий функціональний резерв, але які можуть впливати на рухові функції шлунково-кишкового тракту. 3
Товста кишка в основному виконує функцію циркуляції, зберігання та транспортування фекалій, тоді як пряма кишка та сфінктерний апарат, що складається з внутрішнього та зовнішнього анальних сфінктерів та м’язів піднімального апарату, забезпечують утримання та дефекацію.
У літературі широко повідомляється про анатомічні та функціональні колоректальні зміни та їх можливий причинно-наслідковий зв’язок із порушеннями виправдання у літніх людей. Перистальтика товстої кишки змінюється з порушенням координації скорочень товстої кишки та менш ефективними пропульсивними хвилями, можливо, це пов’язано зі зменшенням кількості нейронів міентеріального сплетення та зміною реакції на певні нейромедіатори (Ach, NO). Зниження відповідності та чутливості цибулини прямої кишки також добре описано. 4.5
Шлунково-кишковий транзитний час не суттєво змінюється при нормальному старінні, окрім часу транзиту товстої кишки, який може бути продовжений, проте з високим ступенем мінливості індивідуумів. 6
Колоректальне старіння частково пояснює збільшення частоти запорів у літньому віці. Фактори ризику та тригери пов'язані з цим. Це конкретно гериатричні синдроми, такі як когнітивні розлади, розлади рухливості та поліфармація, або патології, часті у похилому віці або еволюціонували досить довго, щоб викликати кольки та аноректальні побічні ефекти (таблиці 1 та 2). 7–11
Фактори ризику запору
Ліки, які можуть викликати запор
Запор: питання точки зору ?
Для практикуючого лікаря запор часто є проблемою частоти стільця (12,13 Різні консенсусні конференції, що стосуються труднощів інтерпретації симптомів запору, дозволили встановити точні та вичерпні діагностичні критерії, відомі під назвою критеріїв Риму III ( Таблиця 3). 14
Запор: критерії Риму III14
Початковий підхід
В анамнезі вказуються обставини виникнення розладів та їх перебіг. Геріатрична оцінка відображає відповідні фактори ризику. Клінічне обстеження не представляє труднощів, оскільки це ректальне обстеження лівого бічного пролежня, яке залишається можливим навіть у дуже інвалідів (табл. 4). 15
Важливі моменти історії та фізикального обстеження
За відсутності очевидних анатомічних відхилень або ознак, що свідчать про оклюзію або пухлинне захворювання, або про істотний анамнез (хірургічне втручання або променева терапія малого тазу), лікування з самого початку є консервативним. Основними цілями є нормалізація транзиту та консистенції стільця та забезпечення порожнечі цибулини прямої кишки між двома винятками.
Люди з ректальним застоєм лікуються проносними засобами та досліджуються та коригуються фактори ризику запору. За наявності ураження калу, як правило, необхідно поєднувати ручну екстракцію та клізми та активно запобігати рецидивам шляхом регулярного проносного лікування та контрольних ректальних досліджень. 16
Проносні засоби класифікують, як вони діють. Їх ефективність була предметом численних досліджень, але їх результати слід інтерпретувати з обережністю через обмежену кількість пацієнтів літнього віку та вимірювання результатів (табл. 5). 17
Ефективність проносних засобів при запорах DCI: міжнародна непатентована назва.
Як правило, рекомендується призначати слизову речовину (баластні проносні засоби) як першу лінію лікування, а потім, у разі невдачі, використовувати комбінацію двох проносних засобів із різними способами дії, слизових та стимулюючих проносних засобів або осмотичного проносного та стимулюючого проносного засобу. За шкалою Брістоля можна оцінити ефективність лікування (рис. 1). 18
Карта Брістоля18
Нові проносні (табл. 5) з різними способами дії доступні на ринку вже кілька років. В даний час вони скоріше зарезервовані для упертих запорів або особливих ситуацій.
Прукалоприд, який є похідним дигідробензофуранкарбоксаміду, є селективним агоністом 5HT4-рецепторів. На відміну від інших агоністів того ж терапевтичного класу, він не має побічних серцево-судинних ефектів. Його ефективність щодо перистальтики була продемонстрована також серед літніх популяцій, які тривалий час перебувають, і тому її можна призначати людям похилого віку з помірним порушенням функції нирок.
Любіпростон - це біциклічна жирна кислота, яка активує хлорні канали 2 типу в епітеліальних клітинах, змушуючи хлор і воду виділяти просвіт. Любіпростон значно збільшує перистальтику, покращує консистенцію стільця та зменшує зусилля, що штовхають. Препарат можна призначати людям старше 65 років.
Лінаклотид є агоністом рецептора гуанілатциклази С, який стимулює секрецію води та перисталізм. Це також зменшує біль у животі і має досить добре доведену ефективність при лікуванні подразненого кишечника при запорах.
Метилналтрексон - периферичний антагоніст мк-опіоїдних рецепторів. Він не проникає через гематоенцефалічний бар’єр і не протидіє центральному знеболюючому ефекту опіатів. В даний час його використання призначене для лікування запорів, викликаних опіатами з продемонстрованою ефективністю. Він доступний лише у формі ін’єкцій, що може обмежити його використання.
Також пропонуються нефармакологічні заходи, включаючи пристосування, спрямовані на дотримання приватності та темпу людини, дієту, багату клітковиною, достатню гідратацію та щоденні фізичні навантаження, такі як ходьба. Ці заходи, ефективність яких не завжди доведена, базуються на спостереженні, що масові перистальтичні рухи, як правило, відбуваються після їжі або фізичних вправ, з одного боку, а з іншого боку, звільнення фекалій великого обсягу і добре зволожених полегшується. Вживання харчових волокон часто є проблематичним, оскільки необхідна доза становить 30 г на день, тоді як більшість продуктів містять не більше 4 г на 100 г. 19
Якщо початковий підхід не вдається, які дослідження та лікування ?
Якщо консервативне лікування не вдається, відкритим є питання точного етіологічного діагнозу, відповідь залежить від загального та функціонального стану пацієнта, а також наявних медичних ресурсів.
Слід уточнити типи запорів, знаючи, що вони можуть співіснувати з часом. Існує три: запор із нормальним транзитом товстої кишки, відомий як функціональний, запор з ідіопатичним або вторинним повільним транзитом кольок (таблиці 1 та 2) та „термінальний” запор, пов’язаний з абдомінально-тазовою дисфункцією, що відповідає дефекту. Розслаблення анального сфінктера та м’язи тазового дна під час евакуаційного удару живота.
Дослідження включають методи візуалізації товстої та аноректальної та динамічних досліджень функції товстої кишки, аноректальної та сфінктерної функцій.
Ендоскопічні дослідження на практиці легко доступні і загалом можливі навіть у немічних осіб похилого віку.
Широко описуються аноректальна манометрія, а також тести на вигнання ректальної балони, але їх використання може бути проблематичним з міркувань доступності та доцільності, а також через відсутність стандартизації.
Час транзиту товстої кишки може бути проаналізований за допомогою радіомаркетів з часто скромним діагностичним внеском через відсутність стандартизації техніки та мінливість результатів.
Запор із повільним транзитом, сегментарний або панколічний оперується частковою або тотальною колектомією в крайньому випадку, але це перш за все неінвазивна техніка біологічного зворотного зв’язку, ефективність якої добре доведена при лікуванні запорів, що заслуговує вивчення. пропонувати людям похилого віку, які мотивовані та збережені на когнітивному та функціональному рівнях. 20
Висновок
Лікування запорів у літніх людей не повинно обмежуватися систематичним призначенням проносних препаратів. Раціональний підхід до цих розладів передбачає ретельну загальну оцінку стану людини та регулярну переоцінку методів лікування та заходів. Основною метою є найчастіше збереження або відновлення кишкового транзиту та підтримка прийнятної якості життя у тендітних суб'єктів.
Практичні наслідки
> Люди похилого віку із запорами скаржаться більше на труднощі при звільненні, ніж на рідкісний стілець
> Старіння товстого кишечника та аноректальної зони сприяє появі або посиленню розладів звільнення, але в основному є причиною специфічно гериатричних факторів ризику, таких як порушення мобільності та когнітивні розлади, а також побічні ефекти наркотиків
> Лікування запорів насамперед консервативне і базується на нормалізації швидкості транзиту та консистенції стільця
> Проносні засоби, як правило, застосовуються в комбінації, залежно від способу їх дії, і їх ефективність повинна систематично оцінюватися