Його можна використовувати так само добре ...
Класична відкрита апендектомія включає:
- вибір розрізу
- оцінка травматизму; якщо апендикс не має ознак запалення, перевірте чек, кінцеву клубову кишку, правий апендикс
- перев'язка апендикулярної сітки
- перев'язка апендикса біля основи та його секціонування
- засмічення апендикулярного абатмента в бурсі сліпої кишки
- дренаж (якщо застосовується)
- целіорафія
Порівняно із спинно-пупковою лінією, розріз має третину вище цієї лінії та дві третини нижче цієї лінії.
Довжина розрізу адаптується до стану ваги пацієнта: довший у пацієнтів із ожирінням, коротший у слабких пацієнтів.
У слабких людей розріз може бути розміщений на 1-2 см нижче передньо-верхнього клубового відділу хребта та на 4-5 см медіально від нього ( Ланц гравіювання ).
Передопераційне УЗД і у слабких людей навіть пальпація орієнтує нас на положення чека та залежно від нього довжину та місце розрізу.,
Якщо - після розкриття очеревини та спроби екстерналізувати апендикс - розріз виявляється недостатнім, він може бути продовжений, хоча маневр неприємний (вимагає часткового видалення полів ізоляції та щипців, накладених на тім'яну очеревину).
Апоневроз зовнішньої косої прорізується скальпелем, потім краї заплямовуються щипцями Піна. Розріз подовжується черепно-каудальними ножицями уздовж волокон апоневрозу .
Волокна внутрішньої косої та поперечної черевної порожнини дисоціюють тупим інструментом. Зазвичай використовують прямий пінцет Піна (для дисоціації м’язових волокон) і вигнутий (для утримання прикріплених країв дисоційованих м’язів). Тупі ножиці можна так само добре використовувати для дисоціації м’язів.
Між дисоційованими краями м’язів вставляються розпірки Фарабефа.
Виділену тім'яну очеревину ловлять 2 щипцями Піна і ділять між 2 щипцями скальпелем або ножицями. Вільні краї кріпляться за допомогою щипців Pean, а потім розріз подовжується від тім’яного листа очеревини...
Щоб уникнути зачеплення черевної порожнини щипцями Піна разом з очеревиною (чек, кишка), використовуються такі маневри:
- ми звільняємо щипці Піна, а потім знову ловимо очеревинну складку; те саме з іншими щипцями; таким чином звільняються можливі спіймані нутрощі
- нанесіть очеревинну складку на вказівну ногу, а хвостом ручки скальпеля ми штовхаємо можливі нутрощі вниз; в той же час ми цінуємо, якщо оболонка очеревини не надто товста
Краї відкритої очеревини ідентифікують за допомогою щипців Піна
Коли розкрита порожнина очеревини, може спостерігатися очеревинна рідина. Зазвичай це реакційна рідина, хоча злегка похмурий вигляд іноді може заплутати.
Коли відвертий гній з’являється відразу після розкриття очеревини, перфорація у вільній очеревині безпечна, і випадок слід розглядати як генералізований перитоніт. Однак перед тим, як змінювати стратегію, оператори повинні переконатися, що це гній, а не більш каламутна реакційна рідина.
Іноді гній виглядає закритим і виявляється під час контрольних мобілізаційних маневрів; у цьому випадку це перфорація, покрита абсцесом правої клубової ямки.
Якщо у молодого пацієнта виявляється кров’яниста або лакована кров, слід переглянути діагноз; частіше це позаматкова вагітність або розрив гематичної кісти яєчника.
Для порівняння уявної циферблата годинника положення додатка може бути таким:
- нормальний - близько 5-6-7
- латерально-внутрішній - відповідає 2-3-4 годинам, при цьому апендикс розташований до- або ретроілеально
- бічно-зовнішній - відповідає 8-9-10
- висхідно-передня - відповідає 11-12-1
- висхідно-задній = ретроцекальний
Для виявлення додатка спочатку ідентифікується чек; їх можна розпізнати за допомогою стрічкових черв’яків, хаустри та сальних придатків. Рідко сигмовидна кишка замикається в правій клубовій ямці і може бути сплутана з контролем; цю можливість слід враховувати, якщо при проходженні стрічкових черв’яків відростка не знайдено; у цьому випадку сигмоїд відсувається вліво (можливо, вставивши марлевий стіл) і чек шукається знову. Використовуючи 2 анатомічні щипці, прокатуйте стінку сліпої кишки вздовж передньої стрічкової хробачки, поки вона не зустрінеться з 3. Основа апендикса знаходиться на цьому рівні. Під час цього маневру уникається екстерналізація значної частини чека, оскільки через розтягнення газів важко реінтегруватися в живіт.
Після виявлення його основи апендикс екстерналізується в рані. Коли апендикс не можна екстерналізувати, розглядаються такі можливості: апендикс ретроцекальний або апендикс фіксується спайками (іноді апендикс має лише кінчик, закріплений в глибині запальним процесом). Якщо спайки можна послабити, апендикс буде екстерналізований в рану. Під час екстеріоризації не вдасться захопити апендикс пінцетом і потягнути за нього; переважно тягові щипці будуть накладені на мезододаток.
При огляді апендикса можуть бути виявлені ознаки запалення: застійні явища зі збільшеним судинним малюнком, втрата блиску слизової оболонки, помилкових оболонок, гангренозних ділянок. Якщо апендикс не має ознак запалення, слід перевірити кінцеву клубову кишку на предмет можливого дивертикуліту Меккеля; маневр зазвичай виконують після апендектомії.
Визначивши основу додатка, ми потрапили в одну з наступних 2 ситуацій:
- апендикс можна мобілізувати до верху; в цьому випадку ми обираємо пряму техніку (пряма апендектомія)
- апендикс не може бути мобілізований; в цьому випадку ми обираємо непряму техніку (непряма апендектомія)
Встановлення фондового ринку. Мішок можна підготувати після видалення апендикса, але переважно робити це раніше, оскільки септичний ризик нижчий (бактеріальне забруднення з апаратного абатмента). Сумка виготовлена з гофрованою ниткою 3-0 або 4-0. Це також можна зробити з капроновою ниткою №. 10 (хірургічна "нитка") на кишкової голки Хагедорна, але цей тип голки є травматичним, і коли вуха проходять (де нитка подвійна), сероза розривається.
Він починається від стрічкового хробака і проходить через серомускуляр 2-3 мм за раз і дотримуючись відстані 2-3 мм між укусами. Бурсу слід робити приблизно на 1 см навколо абатмента (близько 2 см у діаметрі); сумку з меншим діаметром важко засмітити; мішок із більшим діаметром призводить до засмічення в занадто великій порожнині. Шов бажано проводити так, щоб кожен солітер був завантажений (стінка сліпої кишки на цьому рівні товщі). Нитка проходить через серозну оболонку і м’яз (глибина 1-2 мм) і не повинна проходити через всю товщу стінки сліпої кишки до просвіту (товщина стінки сліпої кишки становить близько 4 мм). Для гарної експозиції допомога розтягує стінку сліпої кишки за допомогою анатомічних щипців і відтягуючи нитку, яка вже пройшла через серозну клітину.
Розділ додатка. Нанесіть щипці на відросток на 3-4 мм над ниткою, якою перев’язували апендикс; під час накладання щипців робиться спроба просунути вміст апендикса вгору. За допомогою правого пінцета Pean закріплюється нитка, якою був пов’язаний апендикс (не показано на наступному малюнку; пінцет тримається на місці). При розрізанні апендикса абатмент тримається за допомогою цих плоскогубців.
Перший розділ відростка на половину діаметра з лезом, приклеєним до плоскогубців. Перед тим, як розрізати апендикс, зішкребіть залишки слизової на абатменті апендикуляра. Потім розділіть весь додаток. Аппендикулярний абатмент протирають бетадиновим тампоном.
Засмічення апаратного абатмента
Поки оператор перетинає додаток, допоможіть зберегти абатмент додатка в щипцях. Оператор піднімає нитку в скрученому раніше мішку, тримаючи петлю одним пальцем, а кінці нитки іншою рукою. Таким чином, він підтримує 4 пункти стипендії (план), що дозволяє допомогти закупорити апендикулярний абатмент натисканням пінцета Pean.
Потім оператор звільняє петлю, тягне дроти, робить і веде перший вузол. Бурса закривається над апендикулярним абатментом. Помічник акуратно відкриває ручку Pean і обережно витягує її з гаманця; рекомендується не застосовувати ці щипці під час продовження операції, оскільки вони вважаються забрудненими після контакту з приставним абатментом. Потім оператор робить вузол фіксації та вузол безпеки.
Засмічення апаратного абатмента
Ви можете зробити другу сумку, яка закупорює першу, або ви можете зробити додаткову засмічення Z-різьбленням.
Контроль клубової кишки терміналу
З огляду на те, що дивертикуліт Меккеля має симптом, який можна накласти на синдром апендициту, маневр потрібно робити регулярно.
Після заміни чека в порожнині очеревини визначається остання клубова петля. Він екстерналізований приблизно в 4 см від нього на антимезентеріальному краї. За допомогою 2 анатомічних щипців клубова кишка поступово розгортається, екстерналізуючи 4-5 см і негайно знову вводячи досліджувану ділянку клубової кишки; уникнення екстерналізації в рані більшої частини клубової кишки, оскільки важко реінтегруватися в порожнину очеревини. Маневр екстеріоризації-реінтеграції 4-5 см клубової кишки повторюється приблизно. 20 разів; таким чином перевіряється близько 100 см кишки (враховуючи, що дивертикул Меккеля, як правило, знаходиться на останньому метрі кишки).
Лігатура та розріз апендикса
Основа апендикса ізольована тупими плоскогубцями. Пропустіть 2 нитки, за допомогою яких перев’язують апендикс: один до чека і один до додатка. Апендикс розділений між двома лігатурами. Буферизуйте обидва апендикулярні кінці прокладкою з бетадином.
Засмічення абатмента на біржі
Нитка пропускається в серозно-серозну бурсу і апендикулярний абатмент засмічується. Якщо ситуація дозволяє, можна отримати другу стипендію або Z-нитку; якщо ні, то їх роблять після видалення апендикса.
Лігатура та розріз мезоапендикса
Криволінійні щипці пропускають крізь простір між відростком та цезом і завантажують приблизно на 1 см від довжини мезоапендикса; прикладіть щипці Pean до чека, розділіть цю частину мезоапендикса та лігатури. Маневр повторюють, доки кінчик апендикса не звільниться. Після виконання цих кроків апендикс практично видаляється.
Контроль клубової кишки терміналу
Відповідно до техніки, описаної вище
Зазвичай не потрібно. Якщо перицекальний абсцес виявляється заблокованою перфорацією апендикса, абсцес евакуюється і проводиться рясне промивання сольовим розчином. У цьому випадку корисно розміщення стоку. Дренаж здійснюється за допомогою 2 пробірок, розміщених латероцекально; якщо є підозра, що ще залишилася промивна рідина, на дно мішка Дугласа можна покласти ще 2 пробірки. Трубки екстерналізуються за рахунок зустрічних розрізів (не раною!).