Кальцифікований аортальний стеноз Відділення кардіології та кардіохірургії Jacques Cartier
Кальцифікований аортальний стеноз (АКР) - одне з найпоширеніших захворювань серця. Це захворювання аортального клапана здебільшого спостерігається після 70 років. За подвійного впливу "папі-бумера" та збільшення тривалості життя ця хвороба серця стає все частішою.
Кальцифікований аортальний стеноз (ACR)
Власне кажучи, це не хвороба, а дегенерація клапана у вигляді скупчення відкладень вапняного нальоту, що поступово створює реальну перешкоду для проходження кровотоку.
Аортальний клапан розташований на виході з серця, між лівим шлуночком, найпотужнішим серцевим насосом і аортою, цією великою артеріальною судиною, яка через всі свої гілки розподілятиме кисневу кров по всьому тілу. Цей клапан, як правило, складається з трьох клапанів, які називаються аортальними сигмовидними. Вони за формою нагадують голубине гніздо. Їх нормальна товщина навряд чи перевищує 1 мм. Відкрите отвір аорти має площу приблизно 3 см2. Закриті, вони є континентом і перешкоджають поверненню крові в лівий шлуночок.
Першою клінічною ознакою аортального стенозу є початок серцевого шуму.
Ключ до діагностики базується на аускультації серця, що дає можливість почути значний «систолічний» шум. Скасування "другого серцевого звуку" свідчить про щільність звуження.
Лікуючий лікар запитає вас із простими запитаннями, чи є ознаки серйозності (задишка, біль у грудях, нездужання).
За відсутності ознак серйозності необхідний простий контроль. Тим не менше, компенсаторні явища приводиться в рух організмом. Лівий шлуночок - це м’яз, оскільки йому доводиться боротися з перешкодою. Він потовщується: це гіпертрофія лівого шлуночка.
Може пройти кілька років між цим скринінгом лікарем і першими ознаками того, що ваше серце і ваше тіло більше не можуть терпіти цього звуження. У рідкісних випадках еволюція відбувається швидше за кілька місяців.
Підтвердженням цього діагнозу є УЗД серця, яке найкраще оцінить ступінь тяжкості звуження та його вплив, зокрема на лівий шлуночок. У деяких випадках, коли симптоми не є значущими, стрес-тест може бути корисним і направити терапевтичне управління між простим спостереженням або операцією. УЗД серця, навіть не маючи симптомів, може показати, що звуження має значний вплив на серце і тому необхідно розглянути питання про хірургічне втручання.
За винятком випадків, описаних вище, і як правило, хірургічне лікування потребує лише симптоматичний аортальний стеноз.
Поява клінічних ознак є показником необхідності хірургічного втручання.
Одним із перших клінічних ознак є початок стенокардії напруги (стенокардія напруги), яка призводить до болю в грудях різної інтенсивності, але яка часто змушує людину припинити фізичні вправи.
Іншою клінічною ознакою є задишка при навантаженні. Серце постійно бореться з перешкодою, коли просять більше, під час зусилля воно вже не «слідує»: це задишка при навантаженні. У деяких випадках навіть у стані спокою серце більше не може виконувати свої функції належним чином, і кров буде «застоюватися» в легенях: це набряк легенів різного ступеня тяжкості.
Більше занепокоєння викликають дискомфорт при фізичному навантаженні або навіть синкопе, що відображає відсутність перфузії в мозку, або порушення серцевої провідності, такі як шлуночкова тахікардія. В інших випадках це порушення ритму, такі як «блокування» серця, розширення кальцифікатів, що досягають електричної системи серця. Потім необхідно встановити акумулятор (кардіостимулятор).
У дуже рідкісних випадках були описані емболії вапнякових уламків.
Нарешті, як і при будь-якому порушеному серцевому клапані, інфекція може бути прищеплена і нести відповідальність за ендокардит.
З того моменту, як кальцифікований аортальний стеноз «заговорить», тривалість життя різко скорочується (30% тих, хто вижив через 3 роки, або 70% смертей). І як показали кілька досліджень, хоча медичне лікування може дуже часто лікувати одне з його ускладнень, слід зазначити, що лікування стенозу аорти не існує. Лікування стенозу аортального клапана переважно хірургічне...
При серцевій недостатності через стеноз аорти тривалість життя становить лише кілька місяців. Існує ризик раптової смерті.
Лікування хірургічне.
Єдиним ефективним методом лікування є заміна аортального клапана. Це практикується дуже часто з 70 років і сьогодні надзвичайно часто у пацієнтів старше 80 років. Це все ще рідкість після 90 років.
Хірургічне втручання проводиться в умовах позателесного кровообігу. Він складається з видалення хворого і кальцинованого клапана. Тоді хірург пришиє штучний клапан на аортальному кільці. Цей клапан може бути механічним клапаном для пацієнтів молодшого віку або біологічним клапаном для пацієнтів старше 65 років.
Оперативний ризик ніколи не дорівнює нулю. Повна перевірка, в кращому випадку проведена спільно з групою кардіологів, дасть змогу встановити вичерпну перевірку працездатності.
Відповідно до реєстрів наукових товариств, ризик смерті від ізольованого заміщення аортального клапана становить від 2 до 4%.
Після оперативного етапу хірургічне втручання перетворює і змінює очікувану тривалість виживання пацієнтів із шансом життя понад 70% на 3 роки.
Слід зазначити, що понад 90% прооперованих мають відмінний функціональний результат, і що понад 70% оперованих знову стають абсолютно безсимптомними і ведуть абсолютно нормальне життя.
Терапевтичні альтернативи
Вальвулопластика аорти
Він передбачає розширення клапана балоном. Це в основному занедбана техніка.
Ці середньострокові результати розчаровують, і ця методика не позбавлена ускладнень. Однак, коли це частина всебічного медико-хірургічного лікування пацієнта, це може зробити можливим проходження гострого перебігу, що в другу чергу робить хірургічний акт можливим та ефективним.
Малоінвазивна імплантація аортального клапана
У цій галузі обіцяють три методики. Ці методи негайно показані пацієнтам з високим хірургічним ризиком або протипоказані для звичайної хірургічної операції:
- або встановлення клапана трансфеморальним шляхом що вимагає суворих артеріальних умов, які не завжди виконуються у літніх людей. Ця методика піддається потенційно серйозним судинним ускладненням.
- або так званий апікальний підхід який складається з проколювання кінчика лівого шлуночка через міні-торакотомію. При такому хірургічному підході хірург знаходиться якомога ближче до аортального клапана, щоб здійснити його розширення, а потім встановити протез клапана.
- або так званим "прямим аортальним" шляхом. Кардіохірурги приватної лікарні Жака Картьє мають найбільший досвід у світі в цій новій процедурі: за останні два роки нею скористались майже 200 пацієнтів. Ця техніка виконується за допомогою «міні-стернотомії» у кілька сантиметрів у верхній частині грудної клітки. Потім аорта безпосередньо катетеризується. Близькість хворого серцевого клапана, на якому необхідно втручатися, робить цю процедуру дуже ефективною та швидкою у виконанні.
Всі три методики призводять до ускладнень розриву аортального кільця та обструкції коронарних артерій, ускладнення найчастіше призводять до негайної смерті. Ці ускладнення рідкісні.
Приватна лікарня Жака Картьє та її медико-хірургічні команди взяли участь у двох європейських багатоцентрових техніко-економічних обґрунтуваннях "Revive" та "Partner". Ці дослідження продемонстрували доцільність цих методів, але ціною загального ризику смерті близько 10%, що стосується пацієнтів, у яких статистичний хірургічний ризик був дуже високим, більше 20% (розраховано на балах Euroscore та STS ) дуже задовільний.
Відділ кардіохірургії для дорослих імплантував трансапікальні та "прямі аортальні" аортальні клапани більш ніж 200 пацієнтам, що постійно покращує результати. Таким чином, серцевий центр має найбільший досвід у Франції щодо цих різних процедур, які є альтернативою звичайній хірургії для пацієнтів, які є надто крихкими та/або занадто старими (> 90 років).
Однак, за сучасного рівня знань та за відсутності рандомізованих досліджень, не представляється можливим та неетичним пропонувати ці альтернативні методи пацієнтам із класичними та звичайними показаннями до заміни аортального клапана.