калькулятор холециститу

Документи

файл калькульозного холециститу

калькулятор

І. ІСТОРІЯ (допит) .1. Загальні дані

Ім'я та прізвище Горган Ефросинія

Дата та час: внутрішня хвороба 10.02.15 12:10

Діагноз при надходженні (передбачуваний) Гострий калькульозний холецистит

Клінічний діагноз (позитивний)

Гострий літіазіальний холецистит Незворотна пупкова грижа

Післяопераційний діагноз Гострий, катаральний, калькульозний, оклюзійний холецистит. Невідклична пупкова грижа.

2. Звинувачення в госпіталізації а) Щодо основного захворювання

Звинувачує гострий біль у ділянці правого підребер’я, нудоту, багаторазове блювоту, генералізовану астенію, погіршення загального стану b) Щодо супутніх захворювань:

Експіраторна задишка, що виникає з незначним зусиллям 200 м.

3. Історія поточного захворювання.

Захворювання пройшло 09.02.15 о 18.00, коли після ситного обіду, багатого ліпідами та білками, з’явилися болі в правому підребер’ї. Згодом з’явилися нудота, багаторазове блювота та генералізована астенія. Загальний стан поступово погіршувався. Він не ходив до лікаря, не лікувався. 9.02.15 було викликано службу екстреної допомоги та доставлено до ІМУ. Госпіталізовано для діагностики та екстреного лікування. Б) Історія життя Непоправна пупкова грижа.4. Історія життя пацієнта. Він ріс і розвивався за нормами. Умови життя в дитинстві були задовільними. Навчальна здатність - задовільна.

початок трудової діяльності був у віці 21 року, як продавщиця, задовільними умовами праці. Умови життя: матеріальний стан, будинок, їжа, графік, недоїдання/переїдання, одностороннє вживання їжі, зловживання спеціями, погане жування.

Давати навички: заперечувати

Непереносимість наркотиків, вакцин, їжі, пилку - заперечує

6. Хвороблива історія, сімейна історія та спадкова.

а) Еректильний анамнез: неагаратаб) Сімейний анамнез:

У 13 років почалися місячні, еволюція циклу регулярна, періодичність циклу - 1 раз на 28 днів, тривалість 4 дні, не рясна, безболісна. Вік шлюбу - 21 рік. У неї було 5 вагітностей і 5 пологів. Вони пройшли без ускладнень.

1995 хронічний обструктивний бронхіт.

Гепатити, туберкульоз, інфекційні та венеричні захворювання заперечують.

II. ЦІЛЬНІ ДАНІ. Сучасний стан пацієнта.1. Клінічне обстеження пацієнта.

Загальний стан: середнього ступеня тяжкості

Вираз обличчя (фізіономія): з ознаками болю

Конституція: гіперстенічний конституційний тип Тексти: злегка субіктеричний колір, сухий, знижений тургор.

Волосся: жіночий тип волосся, стан волосся - тендітне

підшкірна клітинно-жирова тканина: ожиріння ІІ ступеня

Периферичні лімфатичні вузли: підщелепні, підпотиличні, преаурикулярні, грудино-соскоподібні, над/підключичні, пахвові, надепітрохлеарні, ліктьові ганглії не пальпуються. Ті, хто знаходиться в правій клубовій ділянці, пальпуються. Вони еластичні, рухливі, не болючі.

Голова: пропорційно болючі місця при пальпації не виявляються, перкусія над орбітами, верхньощелепні звуки, соскоподібні відростки не викликають болю.

Шия: пропорційна, симетрична, щитовидна залоза не пальпується.

Молочні залози: колір шкіри, ареола молочних залоз - норма. За симетричними розмірами та формою. При пальпації не простежується утворення, вони м’якої нормальної консистенції.

кісткова тканина: деформацій, болю при пальпації та перкусії не виявлено

Суглоби: нормальної конфігурації, без патологій. Рухи в нормальних суглобах.

Порівняльна та топографічна перкусія: вона симетрична з обох боків.

Аускультація: посилений везикулярний шум на всій поверхні легенів, сухі хрипи у двостороннього підстави.

Частота дихання 16/хв. 3. Серцево-судинна система

Шийні судини: патологічна пульсація сонних артерій, сонний тремор, тургор яремних вен, позитивний венозний пульс не виявлено.

Прекордіальна область: верхівка ока, розташована на рівні в/в V простору на 0,5 см медіальніша, ніж середньо-ключична лінія. площа, амплітуда, нормальна потужність. Інші відчутні відчуття в області серця та великих судин не підтверджуються. (місце розташування, інші відчуття при пальпації систолічний, діастолічний, тремтіння перикарда).

Відносні межі тупості:

Праворуч - 1 см від краю грудини;

Ліва - 0,5 см у напрямку до лівої середньо-ключичної лінії;

Верхнє ребро III.

Абсолютна межа тупості:

Правий правий край грудини;

Зліва на 1 см до внутрішньої сторони лівої відносної похмурої межі

Верхнє ребро III.

Діаметр судинного пучка 6 см.

Аускультая. Серцеві шуми: в мітральному, аортальному вогнищі, в міжребер'ї II справа, зліва від грудини, біля основи мечоподібного відростка, у чіткій, ритмічній верхівці, із задовільними характеристиками. FCC-80/хв Артеріальний тиск 120/80 мм рт.ст.

Звинувачення. Гострий біль в області правого реберного краю, постійна нудота, блювота, тяжкість, здуття живота.

Апетит: низький через біль.

Спрага: кількість рідини за 24 години близько 1 л, відчуття гіркості у роті.

Ковтання: вільне, безболісне

Стілець: частота 1 раз/1-2 дні, характер калу нормальний. Гази усуваються.

Ротова порожнина: язик вологий, чистий.

Зуби: наявний карієс.

Піднебінне волосся: блідо-рожевий колір слизової оболонки, стан мигдалин без патологій.

Симетричний м’який живіт бере участь в дихальному акті.

Мерехтіння. Перкусія Поверхнева пальпація: відчуття болю в правому підребер'ї, помірна скутість м'язів.

Глибока пальпація: сигмовидної кишки, чека, дистального сегмента клубової кишки, апендикса, висхідної, поперечної та низхідної товстої кишки без патологічних особливостей.

Печінка, селезінка не пальпуються Ознаки негативного подразнення очеревини. Ознака: Мерфі, Ортнер Грегерсон позитивний.

Звинувачення: я ні. Пальпація. Бімануально нирок у горизонтальному, бічному та вертикальному положеннях пацієнта не пальпується; відчуття болю відсутнє.

Перкусія. Симптом Джордана - негативний.

Жодних патологічних особливостей.

Огляд. Розподіл звичайної жіночої підшкірної клітинно-жирової тканини. Відсутність висипань, депігментації, гіперпігментації або інших патологій. Жіноче волосся.

Палапрат. Щитовидна залоза пальпується при ковтанні. Він м’якої однорідної консистенції, безболісний на дотик.

Психічний стан: інтеграція з навколишнім середовищем, настрій, увага, пам’ять (фіксація, викликання), емоції адекватні. Ставлення до хвороби справжнє. Відбувається нервове перенапруження.

Чутливі органи: запах, стан зіниці, реакція на світло без відхилень від норми.

Стан шкірних рефлексів та задовільні остеотендинозні рефлекси дещо підвищені

9. Місцева експертиза (Status localis).

Гострий біль у районі реберного краю як постійна нудота, блювота, гіркота в роті. Помірний захист м’язів. Симптом Мерфі, Муссі-Георгієвського, Ортнера, позитивний.

Печінка, селезінка не пальпуються.

III. ПРЕДПЕЧАТЛИВА ДІАГНОСТИКА. З урахуванням звинувачень пацієнта: гострий біль у ділянці правого реберного краю, постійна нудота, блювота, гіркота в роті, втрата апетиту, слабкість та виражена втома; а також дані анамнезу: неповажна дієта, вживання гострої, жирної їжі, стресові психоемоційні ситуації, можна припустити, що пацієнт страждає на гострий холецистит. Це припущення підтверджується даними об’єктивного обстеження: при пальпації визначається болючий жовчний міхур, помірний м’язовий захист. Симптом Мерфі, Муссі-Георгієвський, Ортнер позитивний; а також дані про еволюцію хвороби: 20.09.02 р. після рясного прийому їжі в області правого підребер’я з’явилися гострі болі, до яких поступово приєднувались нудота, епізодичне блювота протягом ночі, виражена слабкість.

Аналізуючи всі ці дані, ми можемо вивести передбачуваний діагноз: Гострий літіазний холецистит.

IV. ПЛАН ПОСЛІДОВНОГО ОГЛЯДУ ХВОРОГО І РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ. План досліджень: 1. гемолейкограма 2. осад сечі3.USG

5. рентгенографія живота 6. амілазурія 7. рухливі пігменти