Карцинома софагуса el-IPH; Викладання текстів зі спеціальної патології

визначення
Карцинома стравоходу - злоякісна пухлина стравоходу. Пухлини можна розділити на плоскі (приблизно 50-60%), адено (30-40%) 7 та диференційовані кінцеві карциноми (10%) 9. Меланоми виявляються в 0,1% випадків 7. Карцинома стравоходу на сьогоднішній день є найпоширенішим новоутворенням стравоходу 8. (97-98% усіх пухлин цього органу)

етіологія

Патогенез
Відомо, що одним із перших кроків у розвитку карциноми стравоходу є трансформація стовпчастого епітелію в стовпчасту епітеліальну дисплазію для плоскоклітинного СА або слизової Баретта для адено CA 5. Однак подальші мутації, які відповідають за злоякісну трансформацію, тоді відрізняються для обох суб’єктів 5 .

Інактивація гена-супресора пухлини p53 відіграє вирішальну роль у розвитку карциноми стравоходу 5. При плоскоклітинному раку стравоходу такі зміни можна виявити приблизно в 33-55% випадків 6. Високий відсоток цих мутацій алельного гена виявляється без втрати іншого алеля 6. Це призводить або до втрати активності білка tp 53 (LOF), або до розвитку онкогенних ефектів (GOF) 6 .

Негативно впливаючи на регуляцію клітинного циклу та «систему відновлення невідповідності ДНК», гени p15 та p16 також сприяють прогресуванню пухлини при карциномі стравоходу 5. Інактивація p16 (втрата алелю хромосоми 9p21-22; ген MTS -1, який кодує білок p16 6) через мутацію, делецію та/або гіперметилювання призводить до неконтрольованої проліферації клітин 5. Втрата алелю гена p16, який регулює функцію гена ретинобластоми, виявляється у 70–90% пухлин і вже може бути виявлена ​​в популяціях диплоїдних клітин стравоходу Барретта 5. З іншого боку, гіперметилювання області промотору р16 часто виявляється при карциномах Баррета і збільшується в процесі послідовності 5 .

Крім того, у плоскоклітинному СА відбувається ампліфікація цикліну-D1 (ген цикліну-D1 розташований у хромосомі 11q13), що дає клітинам пухлини перевагу в рості 5. Дослідження показали, що надмірна експресія цикліну D1 корелює з поганим прогнозом, збільшенням частоти метастазів у лімфатичні вузли, високим рівнем проліферації пухлини та поганою реакцією на хіміотерапію 5 .

Зміни, які також з’являються в диспластичному епітелії і, отже, на початку розвитку плоскоклітинного раку стравоходу, пов’язані з втратами алелів (LOH) хромосомної області 3p14.2 6. Розміщений тут тендітний ген тріади гістидину (ген FHIT) є геном супресора пухлини, який особливо чутливий до впливу хімічних канцерогенів 6. До 80% усіх плоскоклітинних карцином стравоходу виявляють LOH цього генного локусу 6, внаслідок чого завзяті курці та алкоголіки страждають частіше, ніж у пацієнтів без анамнестичних відхилень 6 .

Посилення та надмірна експресія EGFR 6 виявляється у 40-71% дисплазій та інвазивних карцином стравоходу. Крім того, обидва ліганди рецептора, EGF і TGF -α, надмірно експресуються в клітинах карциноми 6. Дослідження показали, що ступінь надмірної експресії EGFR корелює зі ступенем диференціації та частотою метазазів лімфатичних вузлів 6. Експресія лігандів EGF і TGF -α також пов'язана з глибиною інвазії та, зрештою, з прогнозом розвитку пухлин 6 .

Макроскопія - морфологія

Локалізація:
Плоскоклітинний рак зазвичай розвивається в області середнього або нижнього відділів стравоходу 16, карциноми Барета в нижній третині грудного відділу стравоходу 11. Більшість пухлин є глибоко інвазивними на момент постановки діагнозу, і тому часто їх неможливо лікувати 6. Середній розмір плоскоклітинного раку становить близько 6,5 см 8. Оцінюючи розмір пухлин після фіксації формаліном, слід враховувати, що резектований зразок стравоходу значно скорочується (резекційні краї зменшуються до 32-39%, а проксимальні резекційні - більше 8). Пухлина зменшується загалом приблизно на 10% 8 .

мікроскопія

софагуса

Мал. 536: Кишкова метаплазія: заміщення плоского епітелію (блідо-рожевий, верхня половина зображення) нижньої частини стравоходу стовпчастим епітелієм келихоподібними клітинами (нижня половина знімка)

Рис.562: Бік зрілого плоского епітелію та епітелію поверхні кишки з келихоподібними клітинами (PAS)

170: Карцинома стравоходу Барретта. Ви можете побачити залозисті пухлинні утворення, пухлинні клітини зі зміщеним ядерно-плазмовим відношенням та гіперхроматичні ядра з частково чітко впізнаваними ядерцями.

На додаток до набагато переважаючої "класичної" плоскоклітинної карциноми, існують також рідкісні особливі форми 6:

Варіанти морфології плоскоклітинного раку
Веретеноклітинна карцинома Макроскопічно вони виглядають як поліпоїдно сконфігуровані форми плоскоклітинного раку, які складаються з плоскоклітинного диференційованого та саркоматозного компонента 6. На саркоматозних зрізах може навіть спостерігатися диференціація хряща, кісткової тканини або м’язової тканини 6. Через їх ендолюмінальний ріст пухлини, як правило, діагностуються рано, і тому мають відносно хороший прогноз 6 .
Басалоїдний плоскоклітинний рак Вони являють собою дуже злоякісний варіант плоскоклітинного раку, в якому домінують мономорфні базалоїдні клітини пухлини і виникає лише кілька невеликих ділянок пухлини з чіткою плоскоклітинною диференціацією .
Веррукозний плоскоклітинний рак Вони є дуже рідкісними, високодиференційованими плоскоклітинними карциномами, які складаються з пухлинних клітин, відносно нормальних цитологічно і які ростуть агресивно локально, але не дають метастазів 6 .

Гістопатологічна оцінка стандартизована 3. Критерії класифікації плоскоклітинного раку засновані на ступені ороговіння, утворенні міжклітинних містків і розшаруванні епітеліальних асоціацій 3. При аденокарциномах формування залозистих структур є основним критерієм 3 .

Анатомічне поширення (стадіювання) цих пухлин оцінюється відповідно до класифікації TNM 3 .

Морфологія пухлини після неоад’ювантної терапії

метастазування

клініка
Карцинома стравоходу зазвичай супроводжується відсутністю ранніх симптомів 9. Класичним провідним симптомом є дисфагія (утруднення ковтання) 2 з частотою приблизно 87% 9. Однак дисфагія виникає лише тоді, коли просвіт звужується більш ніж на 50% 9 і особливо помітний у пацієнта, коли їжа суха 2. Інші симптоми включають втрату ваги (71%), болі в грудній клітці (46%), регургітацію (30%) та псевдогіперсалівацію (неможливість ковтати слину) 9. Хрипота, кашель та біль у спині - рідкісні симптоми 9. Можливо пальпується пухлина і пальпуються метастази в шийний лімфатичний вузол виявляються лише тоді, коли ріст пухлини досить просунутий 9. Паранеопластичні синдроми можуть спостерігатися особливо при дрібноклітинних карциномах 8 .

Діагностика

Мал. 538: Ендосонографія стравоходу: Стінку стравоходу можна візуалізувати за допомогою ендосонографії у вигляді п’яти змінних шарів різної ехогенності, завдяки чому глибину інвазії пухлини можна точно визначити до операції.
Перший шар гіперехогенний і являє собою межу розділу між балоном і поверхневою слизовою оболонкою, другий шар гіпоехогенний і показує власну пластинку та мускулатуру, а третій шар знову гіперехогенний і представляє підслизову оболонку. Четвертий шар гіпоехогенний і представляє muscularis propria, а п'ятий шар знову гіперехогенний і представляє межу розділу між серозною оболонкою та навколишньою тканиною.
Розширення слизового/підслизового шару видно на наведеному малюнку

  • КТ грудної клітини/живота: При КТ, особливо асиметричні потовщення стінок (> 5 мм) можуть дати перші ознаки росту пухлини 1. Однак він не в змозі адекватно диференціювати глибину проникнення пухлини (стадії Т) 14, а скоріше служить для дослідження взаємозв'язку між первинною пухлиною 2 та виключенням віддалених метастазів 12. Що стосується статусу Т, то обстеження насамперед є важливим при оцінці росту пухлини поза стінкою (Т4) і, можливо, включаючи сусідні структури [1] 4. Оцінка статусу N ускладнюється тим, що не всі збільшені лімфатичні вузли містять пухлинну тканину і не всі метастази, уражені лімфатичними вузлами, збільшені 14. Тому чутливість та специфічність даються як 11–77% та 71–95% 4. Однак загалом лімфатичні вузли грудного відділу та черевної порожнини діаметром більше 1 см та надключичні лімфатичні вузли більше 5 мм слід розглядати як збільшені, і тому є підозрою найсильніший вищий 14. Наприклад, чутливість при виявленні колонізації печінки становить 70–80% 4 .

Мал. 539: КТ грудної клітки: Видно потовщення стінки стравоходу зі звуженням просвіту

Диференціальні діагнози

  • Доброякісні пухлини стравоходу: лейоміоми, ліпоми, фіброми, гемангіоми, зернисті нейробластоми (пухлини Абрікоссофа), папіломи, аденоми та поліпи 9 .
  • Лімфома Ходжкіна 9
  • Рак серця 9
  • Стеноз рубця 9
  • Ахалазія 9
  • Дивертикул 9
  • Склеродермія 9

терапія

  • Розташування первинної пухлини: чим вище карцинома, тим гірший прогноз 8 .
  • Розмір пухлини: чим більше довжина та глибина, тим гірший прогноз 8 .
  • Тип росту: сцирозна карцинома має найгірший прогноз через передчасний та незворотний стеноз та кахексію пухлини 8. Прогноз поліпоїдних або педикулярних плоскоклітинних карцином кращий, ніж стенозуючі та виразкові форми 8 .
  • Кількість уражених лімфатичних вузлів 2: Найважливішим для прогнозу є наявність або відсутність регіонарних метастазів LN 78 .
  • Стать та вік 2
  • TNM стадія 2 і глибина вторгнення 7
  • Карциноматозний лімфангіоз [2]
  • Час роботи 2
  • ускладнення після операції 2
  • R0 резекція 27
  • Гістологія 2

У випадку локально поширених пухлин, так звані "відповіді", зокрема, корисні від мультимодальної терапії 2. (10-річна виживаність 45%) Таким чином, мультимодальна терапія призвела до значного поліпшення прогнозу 2 .

Незвично високий відсоток (близько 10-15%) пацієнтів виявляє множинні первинні пухлини та/або злоякісні пухлини в інших органах голови та шиї [6]. Незалежно від стадії та застосовуваних методів терапії, 5-річна виживаність плоскоклітинних карцином становить тут лише 5-9% 6 .

Профілактика
В даний час в Німеччині не проводиться профілактичний медичний огляд 2. Виняток становлять лише пацієнти, у яких стравохід Барретта пройшов ендоскопічну діагностику і яким потім регулярно проводяться подальші ендоскопії 2. Ефективність цієї стратегії спостереження демонструється постійно зростаючим рівнем діагностованих ранніх ракових захворювань Баррета 2. В даний час близько 40% вперше виявлених ракових захворювань Барретта є першими результатами в клініці 2 .

Подальше читання

Мультимодальна оцінка раку стравоходу: передопераційна стадія та моніторинг реакції на терапію
Тае Юнг Кім, доктор медицини; Хая Янг Кім, доктор медицини; Кюнг Вон Лі, доктор медицини; Мун Су Кім, доктор медицини; Мультимодальна оцінка раку стравоходу: передопераційна стадія та моніторинг реакції на терапію, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

Карцинома стравоходу
Сієртт-молодший. Карцинома стравоходу. Онколог. 10.1007/s00761-007-1272-2.

Патологія та нова класифікація карциноми стравоходу за UICC
Wittekind C, Oberschmid B. Патологія та нова класифікація карциноми стравоходу за UICC. Онколог. 2010 16: 453-461.

Карцинома стравоходу - діагностика та терапія
Baumhoer D, Ramadori G. Карцинома стравоходу - сучасний стан діагностики та терапії. Журнал гастроентерології. 2005 квітня; 43 (4): 399-409.

Плоскоклітинний рак та аденокарцинома стравоходу
Bollschweiler E, Ell C. Плоскоклітинний рак та аденокарцинома стравоходу. Онколог. 2004 10: 1168-1178.

Етіологія, молекулярна біологія та патологія плоскоклітинного раку стравоходу
Оффнер ФА. Етіологія, молекулярна біологія та патологія плоскоклітинного раку стравоходу. Патолог. 2000 вересня; 21 (5): 349-57.

вірчі грамоти

1 Тае Юнг Кім, доктор медицини; Хая Янг Кім, доктор медицини; Кюнг Вон Лі, доктор медицини; Мун Су Кім, доктор медицини; Мультимодальна оцінка раку стравоходу: передопераційна стадія та моніторинг реакції на терапію, RadioGraphics 2009; 29: 403-421

2 Дж. Siewert, Esophaguskarzinom, Onkologe 2007, 13: 949-960

3 C. Wittekind, B. Oberschmid, Pathology and New UICC Classification of Esophageal Carcinoma, Onkologe 2010, 16: 453–461

4 Д. Баумхоер, Г. Рамадорі, карцинома стравоходу - сучасний стан діагностики та терапії, Z Gastroenterol 2005; 43: 399-409

5 E. Bollschweiler, C. Ell, плоскоклітинний рак та аденокарцинома стравоходу, Onkologe 2004 • 10: 1168–1178

6 Ф. А. Оффнер, Етіологія, молекулярна біологія та патологія плоскоклітинного раку стравоходу, Pathologe 2000, 21: 349-357

7 С. Е. Міллс, Д. Картер, Дж. К. Грінсон та В. Е. Рейтер, Діагностична хірургічна патологія Штернберга, Ліппінкотт Вільямс та Вілкінс, 4-е перероблене видання

8 W. Remmele, Pathologie Vol.3 Leber, Galle, Pancreas, Atemwege, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

9 М. Мюллер, Хірургія для вивчення та практики 2010/11: Беручи до уваги каталог предметів та усні іспити під час медичних іспитів

10 В. Беккер, патологія; Elsevier GmbH, Мюнхен, 4-е видання 2008 р