Кардіологічна оцінка перед несерцевою операцією, чому, коли і як

Кардіологічна оцінка перед несерцевою операцією: чому, коли і як?

Автор: admin_neuropain | Теги: | Коментарі: 0 | 17 жовтня 2017 р

Хірургічна процедура завжди була проблемою, якої слід боятися як для пацієнта, так і для медичної команди. Тяжкість основного захворювання, стрес, пов’язаний з втручанням, хірургічна техніка, методи анестезії, еволюція та післяопераційне відновлення є факторами, що мають глибокий вплив на серцево-судинну та загальну періопераційну захворюваність та смертність. З цієї причини правильна оцінка та управління серцево-судинним статусом та передопераційним серцевим ризиком при несерцевій хірургії мають важливе значення для сприятливого короткострокового та довгострокового прогнозу. Правильним передопераційним веденням кінцевою метою є запобігання ускладнень, зниження смертності, а також оптимізація економічної ефективності оперативного втручання.

Щоб бути ефективним, алгоритм передопераційного підходу з точки зору серцево-судинного ризику повинен бути добре відомий будь-якій мультидисциплінарній групі лікарів, включаючи терапевта загальної практики або сім'ї, амбулаторного або лікарняного кардіолога, анестезіолога, хірурга та спеціаліста з відновлення. . Надзвичайно важливо вибрати пацієнтів, яких слід направити до кардіолога перед плановим втручанням, як довго до втручання та з якою метою (оцінка ризику, зміна керівництва, подальший моніторинг тощо)

Оцінка виду хірургічного втручання

Відповідно до останнього посібника, розробленого Європейським кардіологічним товариством у 2014 році, типи планованих операцій класифікуються відповідно до передбачуваного ризику серцево-судинної смерті або інфаркту міокарда через 30 днів (оцінка, яка, однак, не враховується та баланс супутні захворювання пацієнта). Таким чином, хірургічний ризик залежно від втручання:

знижений (˂1%, наприклад: незначні офтальмологічні, ендокринологічні щитовидної залози, стоматологічні, ортопедичні та урологічні втручання, хірургія молочної залози, реконструктивна хірургія);
проміжні (1-5%, наприклад: ЛОР, велика ортопедична, урологічна та гінекологічна хірургія, нейрохірургічні втручання, внутрішньочеревна хірургія: спленектомія, холецистектомія тощо);
високий (> 5%, наприклад, судинна та аортальна хірургія, реваскуляризація або ампутація нижніх кінцівок, дванадцятипалої кишки, хірургія печінки, трансплантація печінки та легенів, велика грудна хірургія-пневмонектомія).

Корисність класифікації полягає в тому, що на практиці більшість пацієнтів зі стабільною хворобою серця можуть проходити втручання незначного та середнього ризику без додаткової кардіологічної оцінки (що практично забирає зайвий час та ресурси для пацієнта та медичної системи). Тому їх буде направляти лише вибірково до кардіолога для оцінки та/або оптимізації медичного лікування залежно від особистого профілю серцево-судинного ризику. З іншого боку, мусить бути врахована мультидисциплінарна команда при передопераційній оцінці у пацієнтів з високим ризиком з точки зору типу операції та високим серцево-судинним ризиком захворювання.

Потреба в передопераційній оцінці також залежить від терміновості відповідного втручання. Серйозні життєво важливі надзвичайні ситуації (такі як розрив аневризми аорти, політравма або вісцеральна перфорація) не матимуть курсу, на який впливатиме передопераційна оцінка серцевої діяльності, яка може лише затримати рятувальну операцію. У той же час у невідкладних, але не основних ситуаціях (реваскуляризація при гострій ішемії нижніх кінцівок, оклюзія кишечника) передопераційна оцінка може впливати на терапевтичні заходи для зменшення ризику, але не впливатиме на рішення про втручання; або, ідентифікація серцевого ризику може керувати вибором типу втручання (наприклад: інтервенційна реваскуляризація проти шунтування), а також методом анестезії.

Оцінка ризику серцево-судинних захворювань

У контексті несерцевої хірургії найбільше піддаються пацієнти із задокументованою ішемічною хворобою серця, навіть безсимптомною, з дисфункцією лівого шлуночка (серцева недостатність), із захворюваннями клапанів та значними аритміями, відповідно. Все це є значними проблемами, особливо в хірургії літнього дорослого населення, де переважають ішемічна хвороба та дегенеративні вальвулопатії.

З часом було розроблено кілька індексів ризику, які намагаються пов’язати клінічні характеристики пацієнта з періопераційною серцевою захворюваністю та смертністю, найвідоміший - індекс Лі (1999), який включає 5 клінічних детермінант відповідно: ішемічний інсульт (BCI), цереброваскулярні захворювання, серцева недостатність, інсулінозалежний діабет та ниркова недостатність, шостим фактором є хірургічна процедура високого ризику. Однак цей показник вважається неоптимальним для оцінки пацієнтів з різними факторами ризику, а, з іншого боку, застарілим у контексті сучасного лікування ІКМ та хірургічного та анестетичного лікування. Нова прогностична модель, NSQIP, була створена для оцінки індивідуального ризику інфаркту міокарда та інтра- та післяопераційної зупинки серця. Він обчислюється в інтерактивному режимі шляхом доступу до сайту хірургічнийскалькулятор.com і рекомендується використовувати разом із давньою оцінкою Лі.

Неінвазивна параклінічна оцінка за допомогою електрокардіограми в спокої та ультразвукового дослідження серця також буде проводитися лише у деяких випадках, у пацієнтів із симптомами із клінічними факторами ризику та/або запланованих для втручань високого ризику. Роль ехокардіографії полягає головним чином у розшаруванні ризику та керівництві терапевтичною поведінкою при виявленні дисфункції лівого шлуночка, ішемії міокарда та гемодинамічно значущих вальвулопатій.

Неінвазивне тестування на ішемію міокарда (за допомогою тесту ЕКГ, фізичного навантаження або фармакологічного ультразвуку, сцинтиграфії, МРТ або ангіо-КТ), безумовно, показано пацієнтам з багатьма клінічними факторами ризику (історія інфаркту міокарда, інсульт, хронічні захворювання нирок, цукровий діабет), а також хірургічне втручання з високим ризиком у пацієнтів з більш ніж 2 клінічними факторами ризику; це також рекомендується під час хірургічного втручання з високим або середнім ризиком та з 1-2 клінічними факторами ризику. Подібним чином, коронарна ангіографія рідко вказується при передопераційній оцінці, наприклад при гострому ІМТ та інших типах гострих коронарних синдромів або неконтрольованій стенокардії із застосуванням адекватних ліків, але не показана у стабільних пацієнтів, які будуть робити операції з низьким ризиком.

Передопераційні стратегії зменшення ризику

У багатьох ситуаціях, коли пацієнтів, призначених на планову (нетермінову) операцію, направляють до кардіолога, після етапу встановлення передопераційного ризику необхідно і корисно зменшити цей ризик шляхом оптимізації медичного або інтервенційного лікування. З медичної точки зору, він в основному передбачає адекватний контроль артеріального тиску, ішемічної хвороби, аритмій та серцевої діяльності і спрямований на належне введення певних класів препаратів, які можуть безпосередньо впливати на хід операції та анестезії: бета-блокатори, статини, діуретики, пероральні антикоагулянти та антиагреганти.

У деяких випадках (зазвичай після тестування та підтвердження значної ішемії) кардіолог може рекомендувати інтервенційну реваскуляризацію перед несерцевою операцією. Це пов’язано з тим, що несерцева хірургічна операція пов’язана з ризиком дисбалансу між необхідним і потребою в оксигенації тканин, при цьому можливий інфаркт міокарда не на нестійких бляшках, а на фіксованих стенозах, придатних для стентування. Після реваскуляризації операція планується за погодженням з кардіологом, дотримуючись часових критеріїв обов’язкового подвійного антиагрегантного лікування, не приймаючи неприйнятного оперативного геморагічного ризику.

Специфічні клінічні умови

Пацієнтам із серцевою недостатністю, призначеною для операції середнього або високого ризику, рекомендується проводити ехокардіографічну оцінку функції ЛШ та/або біологічно шляхом дозування натрійуретичних пептидів - якщо така оцінка нещодавно не проводилась. Вони будуть оптимізовані терапевтично за необхідності відповідно до керівних принципів ESC. Якщо серцева недостатність була нещодавно діагностована і це можливо, несерцева хірургія відкладеться щонайменше на 3 місяці, час, необхідний для оптимізації та підвищення титрування медичного лікування та, можливо, покращення функції ЛШ.

Хірургічне втручання буде відкладено у разі важкої неконтрольованої гіпертензії, але не першого чи другого ступеня (систолічний АТ ˂180 мм рт.ст., діастолічний АТ ˂110 мм рт.ст.)

Серед вальвулопатій особливу ситуацію представляє щільний аортальний стеноз, стан з дуже високим оперативним ризиком. Якщо цей діагноз поставлений перед запланованою несерцевою процедурою високого ризику, спочатку буде проведена заміна аортального клапана (або, в деяких випадках, TAVI або балонна вальвулопластика), навіть у пацієнтів без симптомів, якщо відсутні протипоказання. для серцевого втручання. Однак планова операція з низьким або середнім ризиком може розглядатися у безсимптомних пацієнтів із тугим аортальним стенозом.

І останнє, але не менш важливе, слід зазначити, що будь-яке серцеве захворювання, діагностоване як нестабільне, призведе до скасування або відкладання несерцевої хірургічної операції. Кардіологічна, медична або інтервенційна надзвичайна ситуація буде вирішена, а подальша поведінка буде обговорена міждисциплінарною командою.

Європейська настанова, розроблена ESC та ESA в 2014 році, переглянута в конкурентній боротьбі з настановою ACC/AHA, містить багато роз’яснень, пов’язаних з оцінкою та веденням серцевої діяльності пацієнтів, які перенесли несерцеву хірургію, встановлюючи практичний алгоритм цієї оцінки, повинні бути відомі мультидисциплінарній групі, яка бере участь у коротко- та довгостроковій медичній допомозі, починаючи з сімейного лікаря.

Оскільки велика кількість хірургічних втручань виконується за розкладом, а приміщення для їх успіху повинні враховувати ретельну підготовку операції, направлення пацієнтів із серцево-судинним ризиком на передопераційну кардіологічну оцінку повинно бути зроблено протягом розумного часу перед операцією. запрограмовані як для суворого визначення ризику, так і для ефективності заходів щодо його зменшення. В ідеалі, оцінка повинна розпочинатися амбулаторно, а не з приводу госпіталізації, призначеної для хірургічного втручання, оскільки в останніх випадках санкції можуть запізнюватися та/або непотрібно тривати госпіталізацію та їх витрати.

БІБЛІОГРАФІЯ

2014 Настанови ESC/ESA щодо несерцевої хірургії: оцінка та лікування серцево-судинної системи. Eur Heart J 2014; 35: 2383-2431

Доктор Патраску Наталія
Кардіолог, Компетентність: загальна ехокардіографія, спеціальна ехокардіографія (чреспищеводний, фармакологічний стрес, нові методики), допплерівське УЗД судин

Здоров’я - це ваше найкраще надбання і воно заслуговує на всю увагу.Щодо зустрічей та додаткової інформації, будь ласка, зв'яжіться з нами за номером. за телефоном: 0787.742.218 або 021/313.78.69.