Кістозний фіброз; FMC-HGE

виховні цілі

Знати та лікувати патології підшлункової залози (екзокринна недостатність підшлункової залози, панкреатит) під час муковісцидозу;
Знати та лікувати печінково-жовчні аномалії при муковісцидозі;
Знати та лікувати шлунково-кишкові відхилення (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, синдром дистальної кишкової непрохідності, апендикулярне мукоцеле, запор, випадання прямої кишки) під час муковісцидозу;
Знати та лікувати харчові відхилення при муковісцидозі.

Вступ

З частотою приблизно одного випадку на 4000 народжень муковісцидоз є найпоширенішим генетичним захворюванням у популяціях європейського походження; його успадкування є аутосомно-рецесивним. У Франції налічується від 5000 до 6000 пацієнтів, половина з яких - дорослі, і щороку народжується 200 нових пацієнтів. Мутований ген, розташований у хромосомі 7, кодує синтез білка CFTR (трансмембранний регулятор провідності муковісцидозу), що складається з 1480 амінокислот, що регулює транспорт іонів натрію та хлору по обидва боки клітин апікального епітелію мембрани. З часу відкриття гена в 1989 році було описано майже 2000 мутацій, найчастіша з яких включає елімінацію амінокислоти (фенілаланіну), розташованої в положенні 508 на білку CFTR: це мутація дельти F. 508, присутня в Від 70 до 75% пацієнтів. Дисфункція гена CFTR призводить до зневоднення слизових секретів, зокрема на бронхолегеневому та травному рівні.

Клінічна вираженість захворювання дуже неоднорідна і варіюється від пацієнта до пацієнта. Існує не муковісцидоз, а муковісцидоз. Ця неоднорідність захворювання обумовлена не тільки дуже великою кількістю мутацій; гени, крім гена CFTR, які називаються модифікаторами, впливають на клінічну експресію захворювання. Пацієнти мають здорові легені при народженні, але ураження легенів з’являється в перші місяці життя через запалення та закупорку бронхів, які сприяють бронхолегеневим вторинним інфекціям, зокрема золотистим стафілококом та синьогнійною паличкою (1). Колонізація піоціаніном вражає приблизно 50% пацієнтів та більше 80% дорослих. Це являє собою важливий поворотний момент в еволюції муковісцидозу з ризиком розвитку хронічної дихальної недостатності.

Тому ведення пацієнтів, які стали дорослими, є надзвичайно важливим. Продовження подальшого спостереження в центрах догляду за дітьми та підлітками, очевидно, не бажане через неадекватність структур дитячих лікарень, законне бажання пацієнтів до розширення можливостей та появу поступового розвитку конкретних питань (розвиток соціального життя, проект професійної інтеграції, бажання дитини тощо). Частота розладів травлення у хворих на муковісцидоз та їх можливий вплив на стан дихання та життєвий прогноз виправдовують включення гастроентеролога до медичної групи центрів допомоги дорослим (3). Він повинен розраховувати, що пацієнт матиме високий рівень знань про свою хворобу, що призводить до однаково високого рівня попиту як з точки зору компетентності, так і слухання чи слухання. Готовність до консультацій, зокрема, якщо пацієнт продовжує дослідження або інтегровано у професійне життя. Тому необхідно добре знати муковісцидоз, його еволюцію та терапевтичний прогрес; його можна придбати лише за рахунок власних інвестицій, у часі та енергії (3).

Екзокринна недостатність підшлункової залози (ЕПІ)

Існує кореляція генотип-фенотип щодо ПЕІ: від 97 до 98% пацієнтів, гомозиготних за мутацією дельта F 508 (тобто приблизно половина пацієнтів), переносить її порівняно з 72% гетерозиготних складових хворих для мутації дельти F 508 та лише 36% пацієнтів, які не мають цієї мутації. Відсутність ІПП є фактором хорошого прогнозу: кращий харчовий статус, нижча частота хронічної піоціанової інфекції та менше погіршення дихальної функції.

ЕПІ не виражається клінічно, поки не знищено понад 90% підшлункової залози. Нелікований або недостатньо вилікуваний ПЕІ може проявлятися жировою діареєю, болями в животі, здуттям живота або навіть випаданням прямої кишки; це може сприяти початку недоїдання, що шкідливо для дихальної системи. ЕПІ може виникати вторинно у пацієнтів, які спочатку мають «достатню» кількість підшлункової залози, звідси необхідність регулярного контролю функції підшлункової залози.

Коли стеаторея недостатньо контрольована, незважаючи на, мабуть, достатнє споживання та дозування ПЕ, супутнє призначення терапевтичного ад'юванту для зменшення гіперсекреції шлункової кислоти, яка може перешкоджати активності ПЕ, стає виправданим. Бікарбонат натрію припинено через його поганий смак у високих дозах, як і антисекретори антагоністів рецепторів гістаміну Н2 та таурин, які не виявилися ефективними. Додавання омепразолу до ОЗ у дозі від 20 до 40 мг/добу у дорослих один раз на день дозволяє зменшити порядок на 20% при стеатореї порівняно з одними лише ОЗ. Недавній огляд літератури все-таки дійшов висновку, що необхідні подальші дослідження, перш ніж підтвердити значення інгібіторів протонної помпи у цьому показанні (7).

Ураження печінки та жовчовивідних шляхів

Аномальна експресія білка CFTR у клітинах жовчних епітеліїв може спричинити підвищену в'язкість жовчі та обструкцію жовчних проток (8). Ці ураження, спочатку у вогнищах (вогнищевий біліарний цироз), прогресують і закінчуються багатодольковим біліарним цирозом. Частота ураження печінки варіюється залежно від того, чи враховується виявлення гістологічних відхилень при розтині хворих, які померли від інших ускладнень (20-70%), чи наявності ускладненого або неускладненого біліарного цирозу. Портальна гіпертензія (ПВТ) (2-10 %). Цироз становить менше 2% смертей. Поширені ускладнення жовчного міхура: мікровезикула у чверті пацієнтів, найчастіше безсимптомна, або радіопрозорий літіаз у кожного другого дорослого.

Немає продемонстрованої кореляції генотип-фенотип. Перехідна холестатична жовтяниця може свідчити про муковісцидоз у новонародженого. Після періоду новонародженості часто виявляється помірне, повністю ізольоване і найчастіше самообмежуюче підвищення рівня трансаміназ та/або гамма-ГТ (10-35% пацієнтів). Не існує кореляції між інтенсивністю лабораторних відхилень та тяжкістю анатомічних уражень. Виявлення гепатомегалії нормальної або м’якої консистенції найчастіше відповідає стеатозу. Гепатомегалія також може бути наслідком вогнищевого біліарного цирозу або навіть багатодольового біліарного цирозу. Він твердий, неправильний і переважає на лівій частці; УЗД підтверджує цироз, показуючи порушення в контурах печінки, наявність вузликів та/або ознак РН. Діагноз цирозу найчастіше підтверджується у віці до 10 років (8). Цироз піддає 2 основним ускладненням: ПВТ, і зокрема крововилив з травлення, який може загрожувати життю, та печінкова недостатність, яка виникає пізніше.

Щороку слід робити аналіз печінки та УЗД черевної порожнини. МРТ може бути призначена у разі сумнівів щодо характеру пошкодження печінки або у випадку аномалій жовчовивідних шляхів. Діагностика захворювання печінки на ранніх стадіях важка при муковісцидозі через відсутність чутливих та специфічних неінвазивних діагностичних інструментів. Зазвичай зберігається наявність 2 із наступних 3 критеріїв (8): 1) гепатомегалія та/або спленомегалія; 2) збільшення рівня трансаміназ та/або гамма-GT під час 3 послідовних перевірок протягом одного року після виключення інших причин пошкодження печінки; 3) відхилення в ехоструктурі печінки та/або наявність ознак РН на УЗД. Біопсія печінки не показана, оскільки вона може недооцінювати ураження цирозу, коли воно знаходиться у фокальній стадії. Кілька досліджень у пацієнтів з муковісцидозом продемонстрували хорошу кореляцію між значеннями пульсової еластометрії (Фіброскан) та показниками гістологічного фіброзу. Це обстеження може дозволити ранню діагностику гепатопатії муковісцидозу до появи клінічних та/або лабораторних відхилень (9).

У разі цирозу та/або клінічних або ультразвукових ознак РН слід провести фіброскопію стравоходу для пошуку варикозного розширення стравоходу та/або шлунка, що поновлюється кожні 2-3 роки за відсутності варикозу; його слід проводити швидше у разі підозри на травні кровотечі (анемія, мікроцитоз, дефіцит заліза). При наявності варикозу доцільно повторювати ендоскопію хоча б раз на рік. Печінково-легеневий синдром, пов’язаний з внутрішньолегеневим розширенням капілярів, відповідальним за функціональний шунт справа наліво та гіпоксемію, викликаний падінням насичення киснем понад 5% під час проходження з положення лежачи у положенні стоячи слід регулярно звертатися у разі цирозу шляхом подвійного контрастування ультразвуком (тест на міхурці) або легеневої сцинтиграфії з помітними макроагрегатами альбуміну. Діагноз легеневої артеріальної гіпертензії (порто-легеневий синдром) грунтується на УЗД серця.

Урсодезоксихолева кислота (AUDC) становить лише 1-2% від загальної кількості жовчних кислот. У високих дозах він має цитопротекторну та жовчогінну дію під час холестазу (10). Виправдано розпочинати лікування AUDC у дозі 20-25 мг/кг/добу з 2 або 3 добових доз per os, як тільки діагностується печінкова недостатність, визначена вище. Поліпшення, або навіть біологічна нормалізація, найчастіше відбувається протягом декількох тижнів до кількох місяців, але при поверненні до ненормальних показників після припинення лікування (10). Вплив AUDC на фіброз печінки дуже суперечливий. AUDC не впливає на жовчні ускладнення. Рекомендується вакцинація проти гепатиту А та гепатиту В. Застосування ацетил-саліцилової кислоти та нестероїдних протизапальних препаратів категорично протипоказано, навіть за відсутності PH.

Варикозне розширення стравоходу 2 та 3 ступеня (OV) із ознаками червоної лінії слід розглядати, в ідеалі, перед будь-яким епізодом кровотечі, як перев’язування гумки першої лінії. Ефективність b-адреноблокаторів не оцінювали при муковісцидозі; порушення дихання протипоказано їм через їх бронхоконстрикторний ефект. Трансгепатичний портосистемний шунт (TIPS), який теоретично піддає менший ризик портакавальної енцефалопатії, ніж хірургічний шунт, був проведений із задовільними результатами. У разі невдалого лікування РН хірургічний портосистемний шунтування пропонується лише пацієнтам без печінкової недостатності або важкого ураження легень (8).

Рішення щодо трансплантації печінки є важким при муковісцидозі і залежить від дихальної функції пацієнта, стану харчування та психо-соціального походження. Якщо пошкодження печінки загрожує життю (альбумінемія

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія