Клінічні шляхи в хірургії Інструмент для рутинних операцій
Шварцбах, Матіас; Ронеленфітч, Ульріх
Що стосується якості лікування, аспектів витрат та задоволеності пацієнта, клінічні шляхи в хірургічних субдисциплінах можуть принести значну користь.
Досягнення максимальної якості лікування пацієнтів, приділяючи увагу фінансовій доцільності, є центральним викликом, з яким стикається не лише німецька система охорони здоров’я. Для справедливості такого розвитку подій слід переглянути традиційні організаційні структури та розробити нові клінічні процеси. Це особливо справедливо для хірургічних суб'єктів, у яких необхідна інтенсивна та стандартизована допомога пацієнтам, щоб уникнути ускладнень. Структурні вдосконалення хірургічних дисциплін насамперед можливі при розробці періопераційного процесу.
Цьому піддається впровадження клінічних шляхів, також відомих як «клінічні шляхи» або «критичні шляхи» в англо-американській мовній області (1–3). Це структуровані робочі процеси, в яких основні процеси лікування показані в хронологічному порядку. Для всіх залучених професійних груп, таких як лікарі, медсестри чи соціальні служби, вони детально описують діагностичні та терапевтичні заходи, необхідні для лікування пацієнта з певним захворюванням, або процедури, які слід проводити. В ідеалі пацієнт "проходить" такий шлях клініки "крок за кроком" протягом зазначеного періоду перебування в стаціонарі, щоб задовольнити високі вимоги до якості - при цьому з високою економічною ефективністю *.
Навіть якщо досі немає систематичних даних про використання клінічних шляхів у Німеччині, слід припустити, що ступінь проникнення все ще низький. Це, певно, частково пов'язано з великими ресурсами, необхідними для реалізації, в поєднанні з невизначеністю щодо очікуваної вигоди. Для підтримки процесу прийняття рішень щодо того, чи слід вводити клінічні шляхи до повсякденного лікування, ця робота узагальнює наявні у міжнародному масштабі факти використання клінічних шляхів на прикладі хірургічних дисциплін.
За словами Аведіса Донабедяна, якість лікування пацієнтів спирається на три стовпи. На додаток до структурної якості, яка включає структурні умови клініки, наприклад, це якість процесу та якість результатів (4). Якість процесу розуміється як ступінь виконання певних етапів лікування. Якість результатів відповідає "результату". Це стосується таких факторів, як захворюваність, смертність або швидкість відновлення. На якість конструкцій можна лише мало впливати у повсякденній клінічній практиці. Якість процесу, навпаки, можна безпосередньо контролювати і, в свою чергу, має прямий вплив на якість результату.
Багато досліджень зосереджені насамперед на економічних аспектах. У всіх фокусних хірургічних центрах економія може бути видно завдяки використанню клінічних шляхів як для складних, так і для порівняно простих втручань. Це доведено для всього спектра вісцеральної хірургії. Існує також солідна база даних про процедури судинної хірургії. У торакальній хірургії важливі процедури лобектомії, торакоскопії та пневмонектомії, в яких економія може бути здійснена за допомогою клінічних шляхів. Ситуація з даними в трансплантаційній хірургії дуже схематична. Дослідження трансплантації печінки та нирок також демонструють ефект зменшення витрат за допомогою клінічних шляхів. У більшості досліджень економія пояснюється скороченням тривалості перебування. Це базується на припущенні, що буде використана ємність, вивільнена попереднім розрядом. Однак автори не надають жодної інформації щодо рівня заповнюваності відповідними установами (3). Іншим поясненням є відмова від зайвої діагностики, наприклад з областей рентгенології та лабораторії.
Існують підходи, при яких прозорість лікування, яке створюється клінічними шляхами, пов’язана з пацієнтом. Надається «шлях до пацієнта» (9). Це слід розуміти як модифіковану версію клінічного шляху, що спрощує медичні заходи. Таким чином, пацієнт може простежити курс лікування та підготуватися до майбутніх заходів. Метою є покращення співпраці пацієнтів та результатів періопераційного лікування (9). Однак слід зазначити, що відхилення від стандартного лікування може призвести до тривожних реакцій у пацієнта (3).
Прозорість лікувальних центрів також можна розуміти як можливість підвищити привабливість власного закладу через офіційні (наприклад, веб-сайт клініки) або неформальні (наприклад, газети) джерела інформації. Клінічні шляхи можуть представляти відповідні допоміжні засоби для прийняття рішень для пацієнтів та направляючих лікарів для вибору клініки (3).
Хоча не завжди причинно пов'язано з якістю результатів, задоволеність пацієнта повинна розглядатися як невід'ємна частина якості допомоги пацієнтам (10). На додаток до етичних міркувань, велике значення має довгострокова відданість пацієнтів установі. Окрім пацієнта, члени сім'ї та знайомі опосередковано інформуються про якість лікування в лікарні через задоволеність пацієнта і таким чином перемагають себе як потенційні пацієнти (3). Вплив клінічних шляхів на задоволеність пацієнтів досі був лише елементарно досліджений в хірургії. Однак деякі дослідження вказують на високий рівень задоволеності пацієнтів (11–14).
Ставлення працівників переважно позитивне
Задоволеність співробітників має центральне значення для реалізації клінічних шляхів (1). Ентузіазм і рішучість потрібні всім працівникам для успішного впровадження клінічних шляхів. Мотивовані та задоволені співробітники є основою для змістовної роботи з клінічними шляхами. Незрозуміло, яке значення, навпаки, мають клінічні шляхи для задоволення працівників. У контексті пілотного дослідження судинної хірургії для впровадження клінічних шляхів було продемонстровано переважно позитивне ставлення співробітників. Особливу оцінку отримали тренувальний ефект, співпраця та покращення відносин між лікарем та пацієнтом (14).
Поява доказової медицини у всіх клінічних областях має значні наслідки. Постійне навчання - ключове завдання. Нові медичні висновки постійно змінюють повсякденну роботу. Плинність персоналу у великих клініках значна. Тому структурні зусилля у навчанні є важливими для забезпечення ефективного лікування. Незважаючи на скупі докази, можна припустити, що клінічні шляхи придатні для постійного навчання працівників (17, 18). Хороший розвиток шляху вимагає включення та обговорення діючих стандартів лікування на міждисциплінарній основі. Суперечливе обговорення змісту шляху веде до міждисциплінарного процесу навчання. Крім того, регулярні наради необхідні для розкриття слабких місць та перебудови основних процесів (17, 19). Ефект навчання, пов'язаний із шляхом, тим сильніший, чим більше критична дискусія допускається і чим більше пропозицій щодо вдосконалення реалізується.
Досі не було стандартизації термінології та процедури створення клінічних шляхів у Німеччині. Підхід через професійні асоціації, як це встановлено при створенні керівних принципів AWMF, також може бути корисним для клінічних шляхів. Питання оптимального впровадження клінічних шляхів у повсякденній клінічній практиці також досі залишається без відповіді. Описана паперова форма є найпростішим способом переведення клінічних шляхів у клінічну рутину. Незважаючи на те, що вони мають очевидні переваги щодо автоматичного отримання даних, що стосуються лікування, комп’ютерні програми клінічних шляхів досить вагаються щодо їх прийняття в повсякденному розпорядку дня.
Клінічні напрямки приносять значну користь у різних хірургічних піддисциплінах щодо якості лікування, аспектів вартості та задоволеності пацієнта. Однак більшість досліджень мають низький рівень доказів завдяки своїй конструкції. "Справжня" рандомізація здається майже неможливою. Випадковий розподіл пацієнтів для лікування із клінічним шляхом або без нього у межах закладу є можливим, але персонал клініки, який бере участь у лікуванні, буде несвідомо лікувати всіх пацієнтів відповідно до вказаного шляху. Розділення між окремими станціями в будівлі також буде страждати з сильним упередженням, оскільки працівники зазвичай обмінюються або обертаються через межі станцій. Було б можливим рандомізувати пацієнтів у клініки, які є абсолютно окремими за простором та організацією. Такий підхід, безумовно, зустрів би спротив з боку пацієнтів, лікувальних груп та адміністраторів клінік.
Вплив клінічних шляхів на прозорість лікування, задоволеність співробітників та навчання поки що недостатньо досліджені. Через специфічні характеристики окремих систем охорони здоров’я результати з інших країн не можуть передаватися до Німеччини без обмежень. Результати клінічних досліджень щодо клінічних шляхів надходять майже виключно із США та Азії. Це створює значну невизначеність, коли йдеться про те, чи можуть клінічні стежки представляти собою інструмент для звичайної операції в Німеччині.
Найвищі наслідки клінічних шляхів у хірургії можна очікувати з точки зору витрат на лікування (3). Критичні голоси припускають перенесення витрат в амбулаторну зону або додаткові витрати внаслідок повторної госпіталізації. Дослідження США щодо амбулаторної герніопластики та лапароскопічної холецистектомії говорять проти цього, що також свідчить про економію, враховуючи витрати, понесені в амбулаторному секторі (20). Дуже важливо, що в більшості досліджень витрати на створення та впровадження так само нехтуються, як і витрати на постійний перегляд клінічних шляхів. Важливою метою є зафіксувати ці витрати і, таким чином, задокументувати підвищену ефективність роботи персоналу та, якщо потрібно, винагородити їх. Інвестиційні витрати мають бути екстрапольовані щодо очікуваної економії, щоб забезпечити дійсну заяву щодо загальної економічної вигоди. Загалом, з точки зору витрат, можна висловити припущення, що втручання з високою частотою або втручання з дуже складним періопераційним управлінням особливо підходять для застосування шляхів (3).
Відкриті питання показують, що в Німеччині потрібна інтегративна наукова установа для того, щоб займатися темою клінічних шляхів. Німецьке товариство з управління клінічними процесами e.V. (www.dgkpm.de), засноване в 2008 році, бачить одну зі своїх основних компетенцій у галузі клінічних шляхів. На додаток до наукової оцінки, цілями є визначення термінології, обговорення правових аспектів та створення платформи для обміну досвідом, а також клінічних шляхів. У науковій галузі має відбуватися не тільки оцінка підходів до досліджень та поради щодо впровадження клінічних досліджень, але й створення структури клінічного шляху, що формує своєрідний "путівник-керівник" на основі керівних принципів AWMF. Ця структура може служити еталонною моделлю для побудови інституційних шляхів. Тут важливим є співпраця та відкрита співпраця, а також інтеграція найкращих наявних доказів.
Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (47): 2512-6
Звернення до автора
Професор доктор мед. Маттіас Х. М. Шварцбах
Керуючий старший лікар
Університетська медицина Мангейма, хірургічна клініка
Теодор-Кутцер-Уфер 1–3, 68167 Мангейм
Електронна адреса: [email protected]
Література в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/lit4708
Зразок клінічного шляху та
Огляд вивчення в Інтернеті:
www.aerzteblatt.de/plus4708
* Прототип такого клінічного шляху (для періопераційного ведення пацієнтів з резекцією товстої кишки), який надалі стане доступним для всіх членів Німецького товариства з управління клінічними процесами eV (DGKPM) для різних клінічних картин, доступний в Інтернеті за адресою: www.aerzteblatt. de/plus4708.
докази
В окремому дослідженні проводився систематичний пошук літератури для вивчення клінічних шляхів у хірургії (3). Роботи були ідентифіковані за допомогою певного пошуку Pubmed. В ході розслідувань 24 з 30 включених досліджень є дослідженнями до та після (рівень доказів 2b - 4 за даними Оксфордського центру з доказової медицини). Чотири дослідження були суто обсерваційними дослідженнями без групи порівняння (рівень доказовості 4). Одне дослідження відповідало критеріям нерандомізованого контрольованого клінічного дослідження, і лише одне відповідало критеріям рандомізованого клінічного дослідження (рівень доказовості 2 b). Рівень рекомендацій, що випливає з цих доказів, становить C. 66,7 відсотка досліджень проводилися в американських центрах, 16,7 відсотка з японських клінік та по одному дослідженню з Кореї, Сінгапуру та Канади. З Європи доступні лише твори однієї іспанської групи (3).