Клінічний моніторинг; пацієнт з алкогольним цирозом - Swiss Medical Review
резюме
Отримання тривалої абстиненції є вирішальним у лікуванні пацієнта з алкогольним цирозом. Інші аспекти, такі як профілактика раку, шлунково-кишкові кровотечі та недоїдання, є важливими. Наявність печінкової недостатності, яка зберігається, незважаючи на припинення вживання алкоголю, повинна збільшити можливість трансплантації печінки, результати якої є чудовими в довгостроковій перспективі. Ми пропонуємо курс дій, який слід вжити в ситуаціях, які часто трапляються у пацієнтів з алкогольним цирозом у компенсованій або декомпенсованій фазі.
Вступ
Значна частина дорослого населення Швейцарії вживає алкоголь. За наявності патологічних тестів на печінку прийнято припускати наявність алкогольної хвороби печінки. Однак ні грудка печінка, ні порушення печінкової проби не є синонімом цирозу. І навпаки, звичайні печінкові проби не виключають алкогольної хвороби печінки.
У цьому контексті нелегко поставити точний діагноз без біопсії печінки, яка сама по собі дозволить уточнити існування цирозу, можливо пов'язаного зі стеатозом або стеатогепатитом.
Однак наступне обговорення сприйме діагноз цирозу як належне. Ми розробимо основні аспекти ведення пацієнтів, хворих на алкогольний цироз, перед тим, як розглянути кілька клінічних ситуацій, які часто зустрічаються у міській практиці у цих пацієнтів (рисунок 1).
Щоденний догляд
Окрім загальновживаних балів (Чайлд-П'ю, MELD (модель для кінцевої стадії захворювання печінки)) для оцінки ступеня печінкової недостатності у разі цирозу та ступеня портальної гіпертензії, 1 абстиненція є фактором найважливішого прогнозу. 2 Таким чином, повне і тривале припинення прийому алкоголю у переважній більшості випадків пов'язане з поступовим, а іноді і вражаючим поліпшенням функції печінки.
Таким чином, щоденний догляд повинен бути спрямований на отримання та зміцнення утримання. Допомога команди алкоголіків корисна в цьому лікуванні, а також у формулюванні прогнозу щодо самої алкогольної хвороби.
Будуть обговорені інші аспекти, такі як лікування супутнього недоїдання, запобігання крововиливу в травну систему та виявлення гепатоцелюлярної карциноми (HCC) та новоутворень верхніх аеро-травних шляхів.
Утримання
Тривале утримання досягається лише приблизно в 40% випадків. Насправді більше половини пацієнтів відновлюють вживання алкоголю протягом одного року від початкового періоду утримання. Будь-який епізод декомпенсації асциту або крововилив у травну систему повинен викликати підозру на алкогольний рецидив. Менеджмент прагне привести пацієнта до утримання, якщо не до повного, принаймні якомога довше. Корисними є регулярні короткочасні співбесіди (орієнтовані на соматичний ризик та можливі зміни поведінки). Після досягнення абстиненції можна розглянути підтримуючу медикаментозну терапію (налтрексон, акампросат). Ми не рекомендуємо використовувати дисульфірам, який пов’язаний із ризиком важкого гепатиту. 3
Гіпотрофія
Гіпотрофія (вимірювана антропометричними методами) часто зустрічається при алкогольному цирозі, збільшує ризик зараження та зменшує виживання. Відсутність споживання калорій (дискомфорт у животі, пов’язаний з асцитом, неадекватність через дієту з низьким вмістом натрію, невиправдане обмеження білка при печінковій енцефалопатії) та підвищений катаболізм білка (наслідки прозапальних цитокінів, таких як TNF-a), є основними причинами. При алкогольному цирозі прийом ентеральних калорійних добавок покращує харчовий статус і має тенденцію до зниження смертності. 4 Рекомендується споживання калорій 35 ккал/кг/день, пов’язане з 1,5 г білка/кг/день. На додаток до прийому вітамінів, корисною є коригування дефіциту цинку, поширеного і, можливо, пов'язаного з виникненням печінкової енцефалопатії.
Шлунково-кишкові кровотечі
Якщо у пацієнта раніше спостерігалися крововиливи з ВО, слід провести вторинну профілактику шляхом ендоскопічної ерадикації. Встановлення еластичних лігатур ефективніше та краще підтримується, ніж склеротерапія. Рекомендується поєднувати бета-адреноблокатор протягом періоду ендоскопічного лікування, до повного зникнення VO. Повторна поява варикозного розширення вен (яка може досягти 50% у рік після ерадикації) виправдовує регулярний ендоскопічний контроль.
У своїй практиці ми спостерігали, що VO може з’являтися під час стеатогепатиту та регресувати, якщо результат буде сприятливим.
Нагляд за раком
Новоутворення верхніх дихальних шляхів та травного тракту
Вживання алкоголю збільшує ризик раку верхніх дихальних шляхів та травного тракту. Цей ризик, який підвищується у курців, виправдовує скринінг на рак ЛОР-обстеженням та ендоскопією верхніх відділів шлунково-кишкового тракту у пацієнтів з алкогольним цирозом. Ці рекомендації залишаються в силі, навіть коли набута абстиненція, а також після трансплантації печінки внаслідок імуносупресії.
Моніторинг та виявлення гепатоцелюлярної карциноми
За оцінками, річна захворюваність на HCC становить приблизно 1-2% у пацієнтів з алкогольним цирозом. Рекомендується розпочати скринінгову програму, як тільки буде поставлений діагноз цирозу. 7 УЗД черевної порожнини - метод вибору з чутливістю від 70 до 80% і специфічністю порядку 90%. Аналіз альфа-фетопротеїнів є неадекватним скринінговим тестом, оскільки він занадто нечутливий. Дійсно, при порозі 20 нг/мл чутливість становить лише 50%. Сканер корисний для визначення характеру підозрілого ураження, що візуалізується на УЗД.
Інтервал моніторингу визначається швидкістю росту пухлини, яка варіюється від людини до людини. Більшість експертів пропонують шестимісячний інтервал. Вузлики менше одного сантиметра в циротичній печінці мають низьку ймовірність бути HCC. Проте такі вузлики слід контролювати кожні три місяці протягом вісімнадцяти місяців, щоб виявити можливе збільшення розміру, що свідчить про злоякісну трансформацію. Вузли, що перевищують один сантиметр, слід ретельніше дослідити (КТ, МРТ, аналіз альфа-фетопротеїну, біопсія). Під час алкогольного стеатогепатиту ураження з вузликовим виглядом можуть відображати посилення ангіогенезу: тому рекомендується провести дистанційне скринінгове обстеження на стеатогепатит, щоб уникнути можливих хибнопозитивних результатів.
Пересадка печінки
Алкогольний цироз є хорошим показанням для трансплантації печінки. За даними Європейського реєстру трансплантацій печінки, виживання після трансплантації при алкогольній хворобі становить відповідно 83%, 72% та 59% на один, п’ять та десять років відповідно. Однак особливість показань до трансплантації печінки при алкогольних захворюваннях печінки обумовлена, з одного боку, ймовірністю поліпшення функції печінки після припинення вживання алкоголю, а з іншого боку, ризиком рецидиву. Цього споживання після трансплантації . Ці два критерії змусили Швейцарію запропонувати трансплантацію при алкогольній хворобі печінки лише тоді, коли печінкова недостатність залишається важкою після більш ніж шести місяців доведеної абстиненції. Таке ставлення заслуговує на виправдання та кваліфікацію.
Алкогольна хвороба печінки - справді стан, який, як правило, покращується протягом шести місяців утримання. Особливо це стосується випадків, коли на момент постановки діагнозу є алкогольний стеатогепатит, і це є першим виправданням шестимісячного періоду утримання, необхідного більшості трансплантаційних груп в Європі. Однак обережність та досвід затримок у трансплантації заохочують проводити оцінку перед трансплантацією з третього місяця прогресування алкогольної хвороби, яка залишається стадією C.
Стабільне утримання протягом півроку також вважається предиктором відсутності рецидиву вживання алкоголю після трансплантації. Однак визнано, що інші критерії утримання, такі як соціальна чи професійна інтеграція, а також поглиблена психіатрична та алкогольна оцінка, мають для цього кращу прогностичну цінність. Насправді, рецидив важкої алкогольної хвороби після трансплантації спостерігається, таким чином, менш ніж у 10% випадків.
Хоча соціальна прийнятність алкогольної хвороби печінки все ще залишається проблемою, медична професія несе подвійну відповідальність розглядати хворих на алкоголізм як хворих на подвійну патологію, печінкових та алкогольних. Допомога команди алкоголіків корисна для ведення цих пацієнтів та для більш точного формулювання прогнозу алкоголю.
Після трансплантації печінки ризик серйозного рецидиву алкоголізму нечастий. Основним завданням є контроль метаболічних факторів ризику.
Зустріч французького консенсусу, яка відбулася в Ліоні в 2005 році, чітко висвітлила розвиток дискусій з цього питання, що призвело до еволюції рекомендацій (http://www.has-sante.fr/anaes).
Деякі клінічні ситуації
Хірургія
Пацієнтів з алкогольною хворобою печінки часто госпіталізують та оперують. Ці пацієнти, як правило, повідомляють про щоденне споживання понад 60 г, мають підвищений ризик розвитку абстинентного синдрому, інфекції, кровотечі, серцево-дихальної недостатності та печінкової недостатності. 8 Якщо до планової колоректальної хірургічної операції набувається місячний період утримання, швидкість післяопераційних ускладнень значно зменшується порівняно з пацієнтами, які продовжують вживати алкоголь (31% проти 74%, табл. 0,02). 9
У пацієнтів з цирозом печінки ризик післяопераційної смертності після лапаротомічної холецистектомії в десять разів перевищує ризик, очікуваний у загальній популяції. 10 У контексті планової хірургії, безумовно, важливо оцінити ступінь печінкової недостатності, а також виявити алкогольний стеатогепатит, який значно збільшує смертність (50% у старій серії хірургічних операцій на печінці 11) і, отже, повинен затримати втручання . Тут слід пам’ятати, що діагностичні показники клініки та лабораторних досліджень для діагностики стеатогепатиту, пов’язаного з алкогольним цирозом, становлять менше 80%, що свідчить про використання біопсії печінки.
Метаболічний синдром
Як нещодавно обговорювалось у цьому огляді, 12 елементів метаболічного синдрому у пацієнтів із передбачуваним алкогольним цирозом частіше зустрічаються, ніж у загальної популяції. При тому самому заявленому споживанні алкоголю у людей, що страждають ожирінням, підвищений ризик розвитку «алкогольного» цирозу. Оскільки алкогольна хвороба печінки, і особливо стеатогепатит, має однакові гістологічні відхилення та багато патофізіологічних механізмів неалкогольного стеатогепатиту (NASH), стає очевидним, що такі елементи, як ожиріння, гіперглікемія, дисліпідемія та високий кров'яний тиск, слід лікувати. у алкоголіка з такою ж рішучістю, як і у пацієнта з НАСГ. Сприятливий ефект такого лікування при алкогольному цирозі ще не був предметом перспективних досліджень, але його застосування в повсякденній практиці є немилосердною логікою.
Препарати
Слід уникати прийому препаратів, які можуть спричинити ураження стеатогепатиту (спочатку описуваний як "алкогольно-псевдоалкогольний гепатит") пацієнтам з алкогольним цирозом, оскільки це може сприяти погіршенню функції печінки. В основному це стосується аміодарону та тамоксифену13, а також метотрексату.
Нестероїдні протизапальні препарати
Ці препарати, які дуже часто призначають, можуть спричинити гепатотоксичність (мікровезикулярний стеатоз, індукований ліками гепатит), погіршити функцію нирок або навіть викликати гепаторенальний синдром (навіть у низьких дозах) та спричинити виразку шлунково-кишкового тракту. вдвічі вище, ніж у загальній популяції. Лікам цього класу слід якомога більше уникати пацієнтам із цирозом.
Під час регулярного вживання алкоголю виснаження глутатіону в печінці, спричинене метаболізмом алкоголю, збільшене через поганий харчовий статус, може бути причиною пошкодження печінки. Однак немає перспективних клінічних даних у пацієнтів з алкогольним цирозом, але абстинентом, що парацетамол у терапевтичній дозі є причиною підвищення печінкової токсичності. 14 Незважаючи на ці невизначеності, за сучасного рівня знань рекомендується, якщо не уникати парацетамолу у надмірно п'ючих людей, принаймні обмежити добову дозу до 2 г, віддаляючи улов принаймні на чотири години. Нарешті, слід пам’ятати, що така форма токсичності парацетамолу залишається можливою навіть при цій дозі, зокрема, у пацієнтів, які страждають від недоїдання. З практичної точки зору ми звертаємо увагу читача на перелік багатьох комбінованих, а іноді і безрецептурних препаратів, що містять парацетамол. 15
Перевантаження заліза
Перевантаження залізом, як правило, помірне і відмінне від генетичного гемохроматозу, є поширеним явищем у людей, які вживають алкогольні напої, а також у людей з алкогольною хворобою печінки. Механізми виникнення цього сидерозу невідомі. На додаток до екзогенного надходження від переливання крові, посиленого всмоктування в кишечнику у відповідь на хронічний алкогольний гемоліз або акантоцитоз, 16 підвищена експресія рецепторів гепатоцитарного трансферину, а також змінена експресія гепсидину, пептиду, що виділяється печінкою, що регулює запаси заліза.
На практиці демонстрація підвищеного феритину в плазмі крові у пацієнта, що страждає алкогольним цирозом, повинна призвести до пошуку генетичного гемохроматозу, якщо коефіцієнт насичення трансферину високий (L 50% у людей, L 40% у людей. Дружина). Серед інших можливих причин підвищення феритину слід досліджувати хронічне вживання алкоголю (яке стимулює синтез феритину), будь-яку гепатопатію, пов’язану з гепатоцитарним некрозом та запальним станом (як це спостерігається при стеатогепатиті). Ферритин повертається до вихідного рівня приблизно через три місяці після повного припинення прийому алкоголю.
Перевантаження залізом у пацієнтів з алкогольним цирозом може бути шкідливим. Таким чином, наявність сидерозу на біопсії печінки була незалежним фактором смертності у 71 пацієнта, якого спостерігали протягом п’яти років. 17 Сприятливий вплив виснаження заліза на печінкові проби було продемонстровано при неалкогольній стеатопатії. 18 Це дослідження ще не перенесено до пацієнтів із алкогольною хворобою печінки, механізми яких, проте, подібні.
Висновок
Особливістю алкогольного цирозу є тісний взаємозв’язок з тим, чи продовжуєте ви вживати алкоголь чи ні. Нещодавно продемонстрована схожість із неалкогольним стеатогепатитом (НАСГ), будь то гістологічний чи патофізіологічний, виправдовує те, що слід заохочувати зусилля щодо корекції метаболічних факторів та усунення препаратів, які можуть викликати стеатогепатит, а також утримання від тривалого алкоголю. Нарешті, скринінг на рак верхніх аеро-травних шляхів та можливість трансплантації печінки, якщо печінкова недостатність зберігається, незважаючи на доведену абстиненцію, є частиною специфічного лікування пацієнтів з алкогольним цирозом.