Клініка поперекової радикулопатії стикається з візуалізацією
Глокер, Франц Ксавер
Важливо розрізняти корінцеві та неспецифічні болі в спині. Відповісти на це питання можна лише шляхом правильного клінічного судження.
Ураження корінця поперекового нерва часто і в економічному/медичному плані є величезною проблемою. Безперечно найпоширенішою причиною є грижа міжхребцевого диска. Під час діагностики слід подбати про те, щоб доведена зміна МРТ/КТ відповідала клінічним висновкам, оскільки безсимптомне випадання диска є загальним явищем, інакше інші диференціальні діагнози легко ігнорувати (1).
Незалежно від того, класифікується гострий біль у спині як корінцевий (специфічний) або нерадикулярний (неспецифічний), 90% пацієнтів можуть повернутися до роботи приблизно через 6 тижнів - тоді як позбавлення від болю досягається лише у 40-60% (2 ). 44–78% пацієнтів страждають на рецидиви після початкового епізоду болю.
Окрім гострих процесів, які самообмежуються за відсутності структурних дефектів, є також хронічні скарги, які важче лікувати терапевтично. Якщо біль не вщухає протягом 12 тижнів, існує ризик хронізації. Необхідно враховувати психосоціальні та психосоматичні аспекти (3, 4).
Експериментально показано, що механічне здавлення нервового корінця не обов'язково повинно спричиняти біль (5). Окрім механічного компонента, існують і інші патологічні механізми, що викликають біль.
Експеримент, в якому в експериментах на тваринах пошкодження нервового корінця було спричинене лише нещільним укладанням тканини міжхребцевого диска на нервовий корінь (відсутність механічного стиснення), що свідчить про запальну причину. Тут продемонстровано клітинну інфільтрацію нервового корінця (6).
Крім того, окислювальні процеси спричиняють накопичення продуктів метаболізму, які впливають на індукцію протеаз та цитокінів (7). У разі серединної грижі диска місцевий біль у попереку провокується розтягуванням фіброзного кільця та вивільненням запальних речовин та/або тиском на задню поздовжню зв’язку.
Підводні камені у постановці діагнозу
Розрізнення між корінцевими та нерадикулярними (тобто неспецифічними) болями в спині виявляється вирішальним - і в той же час найбільшою проблемою. Відповісти на це питання можна лише шляхом правильного клінічного судження. Тому необхідне відповідне неврологічне знання. Візуалізація часто не робить жодного внеску і призводить до помилкового діагностування, оскільки 25% здорових людей віком до 30 років і близько 75% здорових людей старшого віку старше 60 років мають безсимптомні грижі міжхребцевих дисків (8).
Інші дегенеративні зміни також не корелюють із симптомами (9). Крім того, морфологічна патологія зображення не має прогностичного значення для виникнення скарг (10). Через самообмежувальний курс більшості пацієнтів з болем у попереку не потрібні рутинні знімки (11).
Мієлографія показана, якщо КТ або МРТ не дозволяють пояснити симптоми або симптоми суворо залежать від стресу, наприклад, у разі рухливої грижі міжхребцевого диска.
Вирішальним фактором є згода клінічних радикальних результатів з морфологічними змінами. Слід враховувати порушення сегментації (4-членний або 6-членний поперековий відділ хребта), оскільки це може змінити нейроанатомічні відносини (12, 13) (графічно) .
Диференціальні діагнози, які найчастіше неправильно приписуються диску і, таким чином, пропущені, - це запальні радикулопатії та діабетична радикулопатія. В принципі, будь-яка нервова структура може бути уражена при цукровому діабеті, але нижні кінцівки - це найчастіші збої в роботі стегнових нервів. Від цього слід відрізняти ураження попереково-крижового сплетення іншого походження, особливо неврит ідіопатичного сплетення, який зустрічається рідше в нижніх кінцівках, ніж у сплетенні руки, і так само рідко виникає ураження після радіогенного сплетення, яке може виникнути із затримкою до 20 років після радіотерапії.
Meralgia paraesthetica (ізольоване здавлення суто сенсорного бічного шкірного нерва), як нерадикулярне захворювання, також може виявляти чутливий дефіцит і виявлятися клінічно радикулярним.
Якщо немає ознак розтягування нервів і є біль, який виникає особливо вночі і стійкий до терапії, на який не може впливати рух поперекового відділу хребта, завжди слід враховувати радикуліт (борелія, оперізуючий лишай) або пухлина.
Оскільки високі поперекові радикулопатії (L2 - L4) можуть спричинити виражений біль у паху або біль у коліні, можна помилково вважати причиною болю коксартроз або гонартроз.
Іноді первинні м’язові захворювання з аксіальним акцентом, наприклад міотонічні міопатії та фасіоскапулохумеральна м’язова дистрофія, можуть супроводжуватися болями в попереку та променевим болем (14).
Клінічна картина поперекових радикулопатій
Як правило, сильний біль або відчуття поколювання з’являються в області поширення нервового корінця. Порушення чутливості у відповідній дерматомі, рухові збої основних м'язів і, можливо, рефлекторні збої можуть виникати залежно від тяжкості.
У більшості випадків іноді спостерігається лише односторонній паравертебральний жорсткий натяг, стукіт або біль під тиском хребта, біль при кашлі, натисканні та чханні та позитивні ознаки розтягування нервів (Лазіге та зворотний знак Лазіге, знак Брагарда).
Брюшне випромінювання болю (феморалгія) є результатом ураження L4 або нервових корінців, що поширюються далі черепно-мозково, так що причиною повинен бути форамінальний, латеральний процес при LWK4/5 або подальше пошкодження черепа.
Дорсальне випромінювання болю (ішіас) є результатом стиснення коренів L5 та/або S1, причому пошкодження зазвичай знаходяться в області міжхребцевих дискових просторів LWK4/5 та LWK5/SWK1. У полірадикулярному процесі, наприклад, медіальні грижі міжхребцевих дисків із стисненням кінського хвоста, можуть виникати анестезія в бриджах та порушення спорожнення сечового міхура. Характеристики окремих кореневих версій зведені в таблиці.
Особливий випадок - це кульгавість коней у первинно або вторинно вузькому спинномозковому каналі з одностороннім або двостороннім болем в залежності від відстані ходьби та, можливо, додаткових сенсомоторних збоїв. Як правило, скарг на відпочинок або сидіння немає. Будь-яка поза, пов'язана з гіперлордозом, призводить до посилення стенозу поперекового каналу і, отже, до посилення болю, тоді як кіфоз поперекового відділу хребта призводить до полегшення болю.
Хоча при судинній переривчастої кульгавості просто стояння на місці призводить до полегшення болю, при хребті хребта необхідно змінити положення хребта - як правило, сидячи або нахилившись вперед.
В принципі, постільний режим показаний лише на ранній фазі, коли мобілізація неможлива через біль. Адекватна рання терапія болю за допомогою нестероїдних (НПЗЗ) або звичайних знеболюючих препаратів, у разі сильного болю також короткочасні уповільнені опіоїди.
Хороша освіта та поради пацієнта мають головне значення, супроводжуючи фізіотерапію, а при необхідності фізичну терапію, масажі та електротерапію сприяють зниженню м’язового тонусу.
Вплив поведінкової терапії на зменшення поведінки уникнення, мотивованої страхом, було добре задокументовано при хронічних болях у спині, але це також впливає на прогноз гриж диска (15–17).
При переході від гострого болю до хронічного, знеболюючі препарати (антидепресанти) та мембраностабілізуючі препарати (протиепілептичні препарати) можуть застосовуватися аналогічно іншим больовим синдромам та невралгії (18–22), навіть при поперековій радикулопатії.
Більш недавнє дослідження дійшло до висновку, що параспінальна інфільтрація стероїдів з місцевим анестетиком та без нього покращує біль та функції (23). Те саме стосується повторних епідуральних трансфорамінальних ін’єкцій (24).
У разі резистентності до амбулаторної терапії або виникнення симптомів червоного прапора (травма, остеопороз, прогресуючі неврологічні збої, порушення сечовипускання, інфекція, втрата ваги, історія пухлини тощо) необхідна гостра стаціонарна госпіталізація.
Щоб уникнути операції або поліпшити біль, який раніше не був стійким до терапії, мультимодальне неоперативне комплексне лікування опорно-рухового апарату згідно OPS 8–977 в рамках 12-денного гострого стаціонарного лікування із заданою високою щільністю терапії зарекомендувало себе як консервативне посилення терапії. Ця остання спроба консервативної терапії призводить до стійкого поліпшення стану у 85% лікуваних пацієнтів (25). На сьогодні з цього гострого стаціонарного комплексного лікування виключаються лише ті, хто застрахований у Бармера, чия медична страхова компанія представила стаціонарні критерії прийому, які виключають більшість застрахованих осіб із цієї форми лікування.
Абсолютні вказівки на операцію існують у разі симптомів хвороби кінського хвоста із розладом сечового міхура та прямої кишки. Існують також вказівки на парез з КГ, але: Через рік не спостерігається суттєвої різниці між оперованими та консервативно пролікованими пацієнтами (27, 28).
Планова операція показана у разі невдалої консервативної амбулаторної та/або стаціонарної терапії, якщо підтверджена морфологічна причина больових симптомів.
Хронічний біль у спині без корінцевого випромінювання зазвичай не може бути покращений хірургічними втручаннями (29, 30). На основі наявних досліджень не можна оцінити, чи є хірургічна чи консервативна терапія вищою при поперековому спинномозковому стенозі (31, 32). Однак вражає зростаюча частота операцій у Європі та США (33).
Найкраща хірургічна терапія стенозу поперекового відділу хребта з і без спондилолістезу 1 ступеня ще не з'ясована, незважаючи на великі дослідження. Результати несумісні щодо додаткової переваги одночасного розплавлення хребта для операцій з декомпресії (31, 34).
Постійні корінцеві скарги після хірургічних втручань у значенні постнуклеотомічного синдрому обумовлені рецидивами, неповним видаленням пролапсу міжхребцевого диска, нестабільністю сегментів або утворенням рубцевої тканини. ▄
Професор доктор мед. Франц Ксавер Глокер
Клініка MediClin Seidel, Бад-Беллінген,
Міждисциплінарний центр ревматології,
Захворювання хребта та нервово-м’язової системи
Конфлікт інтересів: автор заявляє, що не існує конфлікту інтересів.