Контактна екзема - терапевтична дерматологія

Резюме

  • Контактна екзема
  • 1 - АНАТОМОКЛІНІЧНІ ХАРАКТЕРИ
    • 1.1 - КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА
    • 1.2 - АНАТОМОПАТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ
    • 1.3 - БІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА
  • 2 - ОЦІНКА ФІЗИЧНОГО ТА ПСИХОЛОГІЧНОГО ВПЛИВУ
  • 3 - СТРАТЕГІЯ НАДЗОРУ
  • 4 - ТЕРАПЕВТИЧНА СТРАТЕГІЯ
    • 4.1 - ВИДАЛЕННЯ
    • 4.2 - РЕКОМЕНДАЦІЇ ПАЦІЄНТАМ
  • 5 - КОРИСНЕ ПОСИЛАННЯ
  • Картини
    • Таблиця I - Стандартна європейська батарея відповідно до EECDRG (1) (прийнята у Франції GERDA).
    • Таблиця II - Приклади додаткових серій

Алергічна контактна екзема (або контактний дерматит або навіть алергічний контактний дерматит) виникає внаслідок прямого або повітряно-крапельного застосування екзогенної речовини, поведінки як гаптен (який перетворюється на повний алерген в епідермісі після зчеплення з білком) і викликає затримку клітини -опосередкована реакція гіперчутливості (тип IV за Геллом та Кумбсом). Класично, алергічний контактний дерматит виникає через 7 - 10 днів після першого контакту з алергеном (фаза індукції) та через 24 - 72 години після подальшого контакту (фаза виявлення). Важливо пам’ятати, що у переважній більшості випадків алергічний контактний дерматит не обов’язково виникає при першому контакті. Ця алергічна реакція може виникнути через кілька місяців або, рідше, через кілька років терпимості. "Ми не народжені алергіками, ми ними стаємо". Поширеність контактного дерматиту серед загальної популяції становить від 2 до 10% залежно від дослідження. Але це було б недооцінено, оскільки багато пацієнтів знають, що вони сенсибілізовані до алергенів (таких як нікель або духи, наприклад), і тому ніколи не тестуються. !

контактна

1.1 - КЛІНІЧНА ДІАГНОСТИКА

Клінічний вигляд алергічного контактного дерматиту значно варіюється залежно від його топографії та хронології. Спочатку це гостра екзема, що поєднує еритему, папули та везикули. Свербіж часто сильний. Ураження класично погано розмежовані і обсипаються по краю. На еритематозному, іноді набряковому тлі багато пухирців (або навіть бульбашки) розвиваються більш-менш напівпрозорими, залишаючи соч, яка швидко поступається місцем корочкам. На цьому етапі можлива суперінфекція (імпетигінізація).

«Сухий» різновид алергічного контактного дерматиту може з’явитися відразу або пережити гострий епізод. Ураження еритематозні, злегка лускаті, завжди слабо виражені та сверблять. Десквамація є змінною. Тут може бути кілька щілин. Ця суха екзема сама по собі може прогресувати до дуже сверблячої та часто хронічної лихенифицированной екземи. Подряпини можуть зіграти певну роль у підтримці уражень. Шкіра потовщена, пурпурова і покрита кератотичними прожилками, що утворюють сітку.

У деяких випадках повідомляється лише про дифузний свербіж, в той час як клінічно очевидних уражень не спостерігається.

Різниця між алергічним контактним дерматитом та іррітативним контактним дерматитом не завжди чітка, особливо стосовно рук і ніг.

Клінічний діагноз алергічного контактного дерматиту повинен враховувати два критерії: історію та результати пластирних тестів та їх додаткових варіантів.

Ретельне обстеження (анамнез), можливо повторне, залишається першим кроком у етіологічній діагностиці алергічного контактного дерматиту. Не слід нехтувати хронологією виникнення дерматиту, його місцезнаходженням, еволюційними характеристиками множинних спалахів або способом подовження. Важливо провести справжнє "поліцейське розслідування", в ідеалі використовуючи заздалегідь встановлений анамнестичний протокол, і не пропускати будь-які потенційні наводи. Джерела професійних контактів (аналіз професійних дій, продуктів, що використовуються під час роботи, профілактики чи методів чищення тощо), одягу (тип тканин, взуття, аксесуарів до одягу тощо), косметики та ліків (місцеві теми, що використовувались нещодавно або раніше) слід систематично досліджувати.

Зрозуміло, що детальна історія може запропонувати лише передбачувані характеристики. Він обов’язково повинен бути доповнений оновленням за допомогою тестів виправлення.

Патч-тести є другим наріжним каменем у клінічній діагностиці алергічного контактного дерматиту; вони спрямовані на визначення відповідального алергену шляхом відтворення в мініатюрі алергічного контактного дерматиту.

Іншими словами, тестування пластирів є важливим етапом у загальному лікуванні пацієнта, у якого підозра на алергічний контактний дерматит. В принципі, це можна робити лише після загоєння екземи. Здається вживати заходів щодо виселення до того, як буде визначено алерген. Доцільно досягти принаймні стандартної європейської батареї (таблиця I) відповідно до Європейської дослідницької групи з питань екологічного та контактного дерматиту (EECDRG) та Європейського товариства контактних дерматитів (ESCD), прийнятих у Франції Дослідницькою групою та Дослідження алергології (GERDA). Залежно від випадку необхідно проводити інші тести: додаткові серії (серії), лікарські препарати, косметика, хімічні речовини, якими обробляє пацієнт [8, 36], хімічні речовини навколишнього середовища, різні предмети пацієнта. Додаткові серії будуть проводитись залежно від професії, топографії дерматиту та результатів стандартних тестів батареї (Таблиця II).

Додаткові методи дослідження дуже актуальні і завершують розробку: відкриті тести, напіввідкриті тести, ітеративні відкриті тести (ROAT), тести використання.

Однак негативність тестів не завжди виключає наявність алергічного контактного дерматиту. Уважний ретроспективний анамнез може, у світлі первинних результатів, допомогти клініцисту прогресувати у відкритті причинного (-их) алергену (-ів). З іншого боку, знання про перехресну алергію та/або супутню алергію дає можливість оцінити проблему, яку представляє пацієнт. Залежно від анамнезу, клінічного обстеження та результатів пластирних тестів, пошук колишньої або поточної відповідності результатів залишається важливим і неминучим етапом для постановки діагнозу ймовірності (або визначеності) розвитку алергічного захворювання контактний дерматит. Необхідно встановити зв’язок між результатами тесту та клінічними проявами, представленими пацієнтом. Це важливе, але часом складне дослідження. Це зумовить елімінацію алергену (алергенів) і, отже, зникнення алергічної контактної екземи.

Сама основа лікування алергічного контактного дерматиту обов’язково базується на знанні відповідного алергену (алергенів).

Знання потенційних перехресних реакцій є важливим, оскільки це дозволяє передбачити появу алергічних реакцій на речовини, які апріорі відрізняються (наприклад: парафенілендіамін та бензокаїн, октокрилен та кетопрофен тощо).

1.2 - АНАТОМОПАТОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ

Гістопатологічна картина полягає в спонгіформному дерматиті, як і в інших різновидах екземи.

У гострій стадії найбільш характерним гістологічним ураженням є епідермальний спонгіоз. Це відповідає міжклітинним набрякам різної інтенсивності, що дисоціюють кератиноцити. Міжклітинні мости розтягнуті. Спонгіоз найважливіший у нижніх шарах епідермісу. Це може призвести до утворення пухирців (спонгіотичних пухирців). Відбувається міграція запальних клітин, головним чином лімфоцитів і, до речі, полінуклеарних нейтрофілів та еозинофілів, які накопичуються в спонгіотичних пухирцях (екзоцитоз). Розрив спонгіотичних пухирців призводить до утворення справжньої перфорації епідермісу. Поверхнева дерма є місцем значного набряку, який може поширювати сосочки. Лімфатичні капіляри можуть бути розширеними. У дермі присутній щільний і випадково інтерстиціальний перикапілярний інфільтрат, переважно лімфогістіоцитарний.

У хронічній стадії часто буває лише залишковий спонгіоз. Епідерміс сильно потовщений: акантоз, подовження епідермальних хребтів, гіперкератоз, що чергується між орто- та паракератозом.

1.3 - БІОЛОГІЧНА ДІАГНОСТИКА

Біологія не допомагає в діагностиці алергічного контактного дерматиту. Іноді може бути присутнім еозинофілія. IgE не збільшується, за винятком випадків основного атопічного дерматиту.

Фізичний та психологічний вплив алергічного контактного дерматиту є значним. Оскільки свербіж часто буває сильним, стан слід розглядати як дерматологічну невідкладну ситуацію під час гострої фази і вимагає швидкого лікування, спрямованого на якнайшвидше полегшення стану пацієнта.

У гострій фазі фізичний вплив пов’язаний як з сверблячкою, так і з ступенем ураження. Психологічний вплив тим важливіший, що прихильність має раптовий початок і вражає своїм клінічним вираженням, особливо коли вона з’являється на обличчі або руках.

У хронічній фазі терапевтичне лікування також повинно бути належним чином проведене, щоб уникнути знеохочення та фаталізму. Звичайно, етіологічне дослідження є фундаментальним, оскільки «просте» симптоматичне лікування залишається недостатнім.

З іншого боку, соціально-професійні наслідки можуть бути настільки важливими у випадку алергічного контактного дерматиту професійного походження, що важливо подати декларацію до Первинної медичної каси для працівників загальної схеми або в Аграрний фонд для предметів, які від цього залежать. Ця заява повинна бути складена в трьох примірниках (пацієнтом, роботодавцем та лікарем). Різні таблиці професійних захворювань можна переглянути у разі "повторних екзематичних ушкоджень після нового впливу ризиків або підтверджених позитивним тестом на патч для продукту, з яким обробляють". Після проведення експертизи лікар Первинної каси медичного страхування повинен забезпечити або зміну посади в компанії, або перекваліфікацію. Слід визнати, що ця можливість іноді має більше теоретичний, ніж практичний характер.

У цьому випадку, оскільки багато пацієнтів зобов’язані продовжувати свою професію або підтримувати контакт з алергеном, необхідні індивідуальні (або колективні) профілактичні заходи для зменшення контакту з (або задіяним алергеном).

Оскільки алергічний контактний дерматит коливається за своєю клінічною інтенсивністю, очевидно, що ретельний моніторинг стану є особливо важливим, оскільки він включає на кожному етапі розвитку модуляції терапевтичної стратегії.

4.1 - ВИДАЛЕННЯ

Це важливий і неминучий етап лікування алергічного контактного дерматиту. Виведення алергену, очевидно, можливе лише за умови виявлення останнього. Будь-яке симптоматичне лікування приречене на більш-менш повний провал, якщо не вжити заходів щодо уникнення. Залежно від алергену, елімінація є легкою або, навпаки, важкою для досягнення. Дійсно, алерген може бути повсюдним (нікель, наприклад); ще одним прикладом є алергени у виробничому житті. У разі гіпотетичного чи неповного виселення індивідуальні заходи захисту (рукавички, відповідний одяг, відповідне взуття тощо) та колективний захист набувають свого повного значення. У професійних випадках часто необхідна тісна співпраця з медициною праці.

4.2 - РЕКОМЕНДАЦІЇ ПАЦІЄНТАМ

Залежно від виявлення алергену (алергенів) та особливо їх значення для початку стану, важливо повідомити пацієнта про різні джерела та вплив, з якими він може зіткнутися. Надання конкретних аркушів, що стосуються джерел, впливу та використання алергенів, може бути корисним за умови, що вони коментують пацієнта адаптованими та персоналізованими способами відповідно до способу представлення його екземи, а також різних обставин, за яких його можна було б принести назустріч їм. "Сліпа" публікація обширних та невідповідних не коментованих списків буде не лише непотрібною, але джерелом занепокоєння чи розчарування пацієнта, який почуватиметься втопленим у потоці непридатної інформації !

EADV (Європейська академія дерматології та венерології) опублікувала у 2019 році інформаційний буклет для пацієнтів, створений робочою групою з контактних дерматитів EADV. Цей буклет перекладено французькою мовою Dermatological Therapeutics: