Контрацепція та переривання вагітності - Swiss Medical Review
резюме
Ця стаття описує медичні контрацептиви відповідно до класифікації на дві групи та пропонує, щоб лікар загальної практики працював над контрацепцією, використовуючи підхід GATHER, щоб сприяти дотриманню. Оборотні контрацептиви тривалої дії можуть бути рекомендовані будь-якій жінці, яка не планує завагітніти. Для високої ефективності вони часто вимагають невеликих зусиль. При використанні методів короткої дії необхідна освіта з питань екстреної контрацепції. Переривання вагітності все ще можливо, оскільки жоден контрацептив не є 100% ефективним. Медичний аборт, як правило, використовується більше, ніж хірургічне втручання, і за певних умов його можна пропонувати вдома.
Вступ
Необхідно запобігати випадковій вагітності (GND), оскільки це тягне за собою значні витрати для особистості, сім'ї та суспільства. Лікар первинної ланки може зіграти важливу роль. В силу своєї функції він має привілейовані стосунки зі своїми пацієнтами, що дозволяє виявляти ризиковані ситуації. Однак питання, пов’язані зі статевим здоров’ям, недостатньо вирішуються під час консультацій через відсутність знань лікаря, брак часу або часто помилкове уявлення про те, що розмова про сексуальність неприємна для пацієнта. 1 Всесвітня організація охорони здоров’я опублікувала шеститочковий підхід під абревіатурою GATHER, який дозволяє стисло та структуровано розглядати питання репродуктивного здоров'я та контрацепції під час консультацій. Лікар може запропонувати найефективніші методи контрацепції з урахуванням чутливості та потреб свого пацієнта. Він обов’язково вивчить можливі страхи та особисті уявлення про певні методи, які можуть перешкоджати дотриманню. 2 Спільний інформований вибір сприяє активній участі користувача з самого початку, що є важливим з точки зору ефективності.
Ця стаття обговорює різні етапи підходу BERCER, представляючи наявні в Швейцарії медичні контрацептиви, розділені на дві групи, відповідно до їх ефективності. Він закінчується описом методів переривання вагітності (рисунок 1).
ласкаво просимо
Фаза прийому створює атмосферу довіри, що дозволяє говорити про сексуальне здоров'я з пацієнтом або парою та працювати над вибором засобів контрацепції. В ідеалі, час для консультації повинен бути присвячений цій темі. Дівчаток-підлітків бажано приймати поодинці; нагадування про медичну конфіденційність є важливим.
Інтерв’ю
На вибір методу контрацепції впливає безліч факторів, що випливають із досвіду жінки, пари або соціально-культурного, релігійного чи економічного середовища. На додаток до повного анамнезу, лікар спробує визначити уявлення та можливі перешкоди для найбільш ефективних методів (оборотні контрацептиви тривалої дії (LARC)).
Інтелект
Контрацептиви тривалої дії
Теоретичний індекс Перла - це ефективність контрацепції при ідеальному використанні та не враховує фактичне застосування та його непередбачені обставини. Залежно від методу та групи населення, що вивчається, різниця між теоретичною та практичною ефективністю може суттєво коливатися.
Методи короткої дії не дають місця для помилок у використанні (наприклад, 3 години інтервалу для мікродозової таблетки, що містить лише прогестин), і тому їх ефективність сильно залежить від користувача.
Протизаплідні засоби тривалої дії (ЛАРК) виділяються своєю високою ефективністю, еквівалентною вазектомії або перев'язці маткових труб, з перевагою того, що є повністю оборотними (табл. 1). 3 Потрапивши на місце, LARC не вимагають особливих зусиль, за винятком випадків побічних ефектів, які в основному проявляються як зміна менструальної кровотечі. Їх можна запропонувати будь-якій жінці, яка не бажає завагітніти, включаючи підлітків, що не народжують. 4
Індекс перлів
У таблиці 2 наведені ці методи: мідний внутрішньоматковий пристрій (ВМС), внутрішньоматкова спіраль левоноргестрелу та підшкірний гестагенний імплантат.
Контрацептиви тривалої дії
LARC мають дуже мало протипоказань і не збільшують ризик тромбоемболічної події. 5 З 2014 року на ринку пропонується внутрішньоматкова спіраль зменшеного розміру (Jaydess), більш придатна для дівчат підліткового віку або новонароджених молодих жінок. Він настоюється з прогестином і триває три роки. 4,6,7 ВМК Левоноргестрелу (Мірена) відшкодовується Medicare для лікування ідіопатичної гіперменореї.
Мідна внутрішньоматкова спіраль має найкращий профіль вигідності. 8 Основними побічними ефектами є збільшення менструального циклу та дисменорея.
Внутрішньоматкова спіраль не збільшує ризик тривалої інфекції малого тазу у здорових користувачів. 7
Контрацептиви короткої та середньої дії
Ця група включає комбіновані естроген-прогестин (таблетки, пластирі, кільце), пероральний прогестаген (таблетки, що містять лише прогестин) або ін’єкційні методи, і вони представлені в таблиці 3.
Контрацептиви короткої та середньої дії
Комбіновані гормональні методи
Застосування комбінованого гормонального контрацептиву збільшує ризик тромбоемболії. Однак він порівняно низький у порівнянні з вагітністю або після пологів. 5 Ризик залежить від дози естрогену та типу («покоління») прогестину. Левоноргестрел (гестаген другого покоління), асоційований з мінімальною дозою етинілестрадіолу (20-30 мкг), являє собою комбінацію з найнижчим ризиком венозної тромбоемболії (відносний ризик у 2,38 рази вищий порівняно з неспоживачем). Більшість таблеток 3-го покоління та антиандрогенів збільшують цей самий ризик приблизно в чотири рази 9, і їх не слід призначати першим рядком. Ризик також збільшується в поєднанні з іншими факторами, такими як тривала іммобілізація, ожиріння, склеротерапія або інші операції на варикозі, куріння (≥ 15 сигарет) та вік (> 35 років). 5
Комбіновані гормональні методи мають кілька протипоказань і вимагають ретельного анамнезу, щоб найкращим чином визначити співвідношення ризик-користь для кожного пацієнта. 10 Потрібне тестування на тромбофілію або венозну тромбоемболію в особистому та сімейному анамнезі, оскільки це абсолютні протипоказання. 5 Фізичний огляд повинен включати вимірювання артеріального тиску та розрахунок індексу маси тіла. Форма з контрольним списком доступна на веб-сайті Швейцарського товариства гінекології та акушерства (www.sggg.ch) і допомагає оцінити ризики.
Методи, що містять лише прогестин
Мікродозована таблетка, що містить лише прогестин, вимагає суворого щоденного споживання у визначений час. Його можна приймати під час післяпологового періоду та під час годування груддю. 8,10 Депо для ін’єкцій лише прогестину, мабуть, не є вдалим вибором для дівчат-підлітків через його негативний вплив на щільність кісток. 10
Вибір
Через різноманітність та протипоказання певних методів, участь пацієнта у прийнятті спільного та усвідомленого рішення є надзвичайно важливим.
Пояснення
Обговорюються практичні елементи щодо обраного методу контрацепції. Важливо пам’ятати, що лише презерватив захищає від ВІЛ та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом.
Екстрена контрацепція
Якщо вибираєте метод, що не стосується LARC, обговоріть можливі помилки у використанні та опишіть ситуації, що вимагають використання екстреної контрацепції.
Обидва методи ліків для екстреної контрацепції, здається, впливають на овуляцію, затримуючи її, і теоретично не запобігають вагітності, якщо під час того самого циклу повинен відбутися новий ризикований статевий акт. Вони не мають абсолютних протипоказань. 11
Левоноргестрел (Norlevo Uno 1,5 мг) відпускається без рецепта, і його слід приймати якомога швидше протягом 72 годин після незахищеного сексу. 11
Уліпрістал ацетат (EllaOne) діє вибірково на рецептори прогестерону і має ту перевагу, що його можна застосовувати до 120 годин після незахищеного статевого життя. 11 Він випускається з 2014 року за рецептом лікаря.
Однак екстрене введення мідної внутрішньоматкової спіралі після виключення вагітності залишається найефективнішим методом і одночасно забезпечує негайну тривалу контрацепцію. 11,12 Це слід зробити протягом п’яти днів після незахищеного статевого акту, однак деякі дослідження свідчать про хорошу ефективність протягом десяти днів. 11 Його можна запропонувати ненародженим.
Повернення
Більш чи менш скоро буде запропоновано перевірку з метою оцінки відповідності, обговорення задоволеності, несприятливих наслідків та переоцінки адекватності контрацепції.
Переривання вагітності
Оскільки жодна контрацепція не є 100% ефективною, GND все ще можлива і може вимагати переривання вагітності (IG). У Швейцарії, починаючи з 2002 року, після всенародного голосування, ГІ був законним за системою обмежень. Його витрати відшкодовуються за рахунок медичної страховки.
Методи
Протягом останніх кількох років препарат ГІ, як правило, стає все більш домінуючим за рахунок хірургічного втручання. Це полягає у спочатку прийомі антипрогестагену (міфепристону - Міфегіне), а потім, через 24-48 год, в лікарняному середовищі інгібітору простагландину (мізопростол - Cytotec), що спричинить скорочення матки з абортом за обидві шість годин. 14,15 Кілька кантонів пропонують ІГ вдома до 7-го тижня аменореї за певних умов (будинок біля лікарні, відсутні психіатричні протипоказання, вік> 18 років). Мізопростол, призначений вагінально, є більш ефективним і має менше побічних ефектів, ніж через рот (нудота, блювота, діарея). 16 Протипоказання до використання міфепристону-мізопростолу рідкісні і включають алергію на будь-який із інгредієнтів, хворобу Аддісона, порфірію та позаматкову вагітність. 14
Серед хірургічних методів під час ІГ першого триместру аспірація є більш ефективною та безпечною, ніж кюретаж. Введення ВМС слід пропонувати одночасно під час хірургічного аборту. 14
Ризик ускладнень та подальшого спостереження
Обидва типи методів є безпечними та ефективними (0,2-2% відмов у 1 триместрі) і не попередньо перевіряють репродуктивний потенціал пацієнта. Ризик серйозних хірургічних ускладнень становить 0,7/1000 IG. Ризик кровотечі протягом першого триместру дуже низький. 14
Після успішної медикаментозної або хірургічної ІГ до 9-го тижня аменореї самооцінки пацієнта (сильна кровотеча, лихоманка, погано контрольований біль, симптоми вагітності, що зберігаються через 1-2 тижні після ІГ-терапії), є достатнім, і подальша консультація не є необхідний. 14,16 Однак огляд через 2-3 тижні дозволить обговорити досвід ІГ, виявити можливу ситуацію стійкого дистрессу та обговорити продовження контрацепції. 14
Висновок
Швейцарія має один із найнижчих показників ІГ у світі. Також за останні кілька років спостерігається більш помітне зменшення кількості абортів серед молодих жінок у віці від 15 до 19 років. 13 Центри планування сім'ї відіграють центральну роль у статевому здоров'ї у підтримці, освіті та профілактиці GND, ВІЛ та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом. Їх слід сприяти і заохочувати підготовку лікарів первинної ланки з питань репродуктивного та сексуального здоров'я.
Практичні наслідки
> Для покращення прихильності, вибір засобів контрацепції для кожної жінки повинен бути персоналізований, максимально адаптований до її способу життя та її потреб. Він базується на спільному рішенні пацієнт-лікар
> LARC слід систематично пропонувати через їх високу ефективність, простоту використання, оборотність, відсутність основних протипоказань
> Тільки комбіновані естроген-гестагенові методи збільшують ризик тромбоемболії
> Левоноргестрел ефективний як екстрена контрацепція до 72 годин після небезпечного сексу та відпускається без рецепта. Уліпрістал ацетат та мідна спіраль ефективні до 120 годин. Всі ці методи можна запропонувати дівчатам-підліткам
> Лікар загальної практики повинен знати та консультувати про звернення до центрів планування сім'ї, які становлять дуже корисну мережу, доступну безкоштовно по всій Швейцарії