Лікарня гліобластоми Монца
Причини та симптоми
Що таке гліобластома?
Гліобластома - злоякісна пухлина головного мозку, що розвивається з гліальних клітин, які є опорними клітинами мозку. Вони виконують безліч ролей: підтримувати нейрони, забезпечувати їх поживними речовинами та киснем, електрично ізолювати нервові волокна та захищати імунну та метаболічну систему. Існує кілька типів гліальних клітин, серед яких ті, що можуть призвести до гліобластоми, - це астроцити та олігодендроцити.
З точки зору агресії, гліобластома є найбільш агресивною формою пухлини, отриманою з гліальних клітин. Розрізняють 4 ступені злоякісності пухлин головного мозку, починаючи від I ступеня - доброякісна пухлина, до IV ступеня - злоякісної пухлини. Разом з анапластичною астроцитомою (III ступінь) гліобластома є частиною так званих високоякісних гліом.
Гліобластома - це погано виражена інфільтративна пухлина, яка поширюється і вторгується в сусідній мозок. Є також клітини, які мігрують на великій відстані від основної пухлини (3-4 см), у тому числі в протилежну півкулю головного мозку, що пояснює, чому гліобластома рецидивує, навіть коли вихідна пухлина повністю видалена. Існує також можливість метастазів через ліквор (частіше після операції), але метастази поза нервовою системою, через кров, є винятковими.
Гліобластома - найпоширеніша пухлина мозку у дорослих (близько 40% від загальної кількості, без урахування метастазів); відбувається переважно між 40-60 роками (але не тільки, може вплинути на будь-який вік), дещо частіше зустрічається у чоловіків, ніж у жінок.
Чому виникає гліобластома?
Причини гліобластоми невідомі. Існують деякі рідкісні генетичні синдроми (Li-Fraumeni, нейрофіброматоз), але більшість випадків є спорадичними, без генетичної передачі. Вплив токсичних речовин або іонізуючого випромінювання може спричинити таку пухлину, але ці випадки також рідкісні.
Відомо два шляхи розвитку гліобластоми:
- Вторинна гліобластома - розвивається з уже існуючої доброякісної пухлини (астроцитома або олігодендрогліома II ступеня), яка в певний момент свого розвитку стає злоякісною
- Первинна гліобластома - виникає de novo, тобто без вже наявної пухлини; є найбільш поширеною ситуацією
Існують генетичні відмінності між двома підтипами гліобластоми у відповідь на променеву терапію та цитостатики, а також у виживаності, причому первинна гліобластома є більш агресивною і стійкою до лікування.
Як це проявляється?
Гліобластома - швидкозростаюча пухлина. Від стадії злоякісної клітини до стадії пухлини з клінічними проявами може пройти навіть кілька місяців.
Найчастіше першим симптомом є головний біль, зумовлений підвищенням внутрішньочерепного тиску.
Неврологічний дефіцит залежить від локалізації пухлини. Найпоширенішими є геміпарез (зниження м’язової сили) на протилежному боці, порушення мови (коли пухлина знаходиться зліва праворуч і праворуч ліворуч), порушення пам’яті (скронева частка), зміна поля зору (скроневі або потиличні частки) . Спочатку вони обумовлені набряком мозку, що супроводжує пухлину, і є оборотними при медикаментозному лікуванні (Дексаметазон або Медрол) або хірургічним шляхом. Унаслідок інвазії пухлини дефіцит є більш вираженим і чітким.
На запущених стадіях при великих пухлинах та внутрішньочерепній гіпертензії також з’являються психічні розлади або, на завершальних стадіях, сонливість та кома. Також через підвищення внутрішньочерепного тиску може спостерігатися набряк сосочків при зниженні зору - діагноз встановлюється при очному огляді (огляді очного дна).
Епілептичні напади можуть бути ще одним проявом гліобластоми, і вони можуть приймати різні форми, залежно від локалізації. Може бути із втратою свідомості або без неї, з руховими (судоми) або іншими проявами, включаючи нервово-психічні та поведінкові зміни (тимчасові кризи).
Діагностика та лікування
Як поставити діагноз?
Діагноз ставлять за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) або комп’ютерної томографії (КТ) з контрастним середовищем. Гліобластома виглядає як пухлина, яка розвивається всередині мозку, погано виражена, з контрастом, набряками навколишнього мозку та часто з ділянками некрозу, які не вбирають контрастну речовину.
Діагноз, заснований на МРТ, - це ймовірність, остаточний, достовірність, встановлюється анатомопатологічним та імуногістохімічним дослідженням. Це робиться або на хірургічно видаленій пухлині, або на фрагментах пухлини, зібраних шляхом біопсії.
Біопсія мозку передбачає збирання фрагмента пухлини за мінімальною процедурою за допомогою спеціальної голки. Це можна зробити або за допомогою стереотаксії, або за допомогою нейронавігації. Останній менш точний, але простіший у процедурі та легше переноситься пацієнтом.
Немає аналізів крові (маркерів крові) на гліобластому.
Як еволюціонує гліобластома?
Гліобластома - швидкозростаюча пухлина. Клітини пухлини дуже рухливі і інфільтрують навколишні тканини мозку вздовж волокон білої речовини. Таким чином, існують форми гліобластоми, які на момент постановки діагнозу вже широко поширені в обох півкулях головного мозку (гліобластома у метелика). Збільшуючись у розмірах, пухлина викликає підвищення внутрішньочерепного тиску, що спричинює головний біль (головний біль) та прогресуючу зміну неврологічного стану, починаючи від сплутаності свідомості та порушень поведінки до глибокої коми у запущених формах.
Неврологічний дефіцит (парез, порушення мови тощо) спочатку обумовлений набряком мозку і є оборотним; однак у міру зростання пухлини відбувається постійне руйнування нервових центрів та зв’язків між ними, а це означає, що неврологічний дефіцит стає постійним.
Які можливості лікування?
Лікування гліобластоми є мультимодальним, тобто включає кілька терапевтичних методів.
Хірургічне лікування - це перша лінія лікування в більшості випадків. Операція спрямована на максимально повне видалення пухлини, не викликаючи нових неврологічних дефіцитів (геміпарез, порушення мови тощо). Коли ми не можемо повністю видалити пухлину, проводиться часткова резекція або лише біопсія, щоб встановити гістопатологічний діагноз.
Сучасне хірургічне лікування гліобластоми передбачає використання нейронавігації, ультразвукового дисектора та інтраопераційної флуоресценції за допомогою 5-амінолевулінової кислоти (5-ALA). Ці засоби необхідні для повного видалення пухлини.
Через інфільтративний характер, коли клітини мігрують в навколишню нормальну мозкову тканину, неможливо отримати повну абляцію в справжньому розумінні цього слова, але можна повністю видалити тверду, компактну частину. Чим менше решта пухлини, тим краще виживання, але лише за умови, що принаймні 90% пухлини можна видалити.
променева терапія є обов’язковим при гліобластомі і починається через 3-4 тижні після операції. Він опромінює як місце розташування пухлини, так і навколишній мозок, де є мігруючі пухлинні клітини. Використовується доза 56-60 Гр, яку вводять у добовій дозі 1,8-2,0 Гр. Лікування триває в середньому 6 тижнів (30 сеансів - 5 на тиждень) і, як правило, добре переноситься, мало побічних ефектів. Випадання волосся та запаморочення - найпоширеніші. Променева терапія також може спричинити набряк головного мозку, саме тому одночасно застосовують Дексаметазон або Медрол/Солюмедрол.
В якості технології променевої терапії використовується конформаційне опромінення з більш сучасними варіантами - IMRT та VMAT. Gamma-Knife або Cyberknife не ефективні при гліобластомі.
Цитостатична хіміотерапія воно також є обов'язковим і застосовується одночасно з променевою терапією, а потім курсами по 3 дні щомісяця. Цитостатиками першого ряду є Темозоламід (Темодал - торгова назва), які призначаються перорально і добре переносяться пацієнтами.
Другою лінією цитостатичного лікування є Іринотекан та Авастин, а також препарати старшого покоління - Прокарбазин, Ломустин та Вінкристин.
Існує багато клінічних випробувань, присвячених гліобластомі, з численними біологічними, імунологічними, генетичними методами лікування тощо, але в даний час вони перебувають у стадії клінічних випробувань, не підтверджені та не рекомендовані для сучасного лікування.
Хірургія
Коли потрібно зробити операцію?
Оскільки гліобластома є агресивною, швидко зростаючою пухлиною, операцію слід проводити якомога швидше після діагностики МРТ. Коли пухлина може бути видалена, попередня біопсія непотрібна, лише відкладаючи лікування.
Залежно від розміру пухлини та загального та неврологічного стану пацієнта, це може зайняти до 2-3 тижнів, але чим раніше операція, тим краще.
Очевидно, що коли вже стався неврологічний дефіцит або синдром внутрішньочерепної гіпертензії, операцію потрібно зробити якомога швидше, щоб виправити неврологічний стан.
Як проводиться операція?
Ліки, які отримують ввечері перед операцією, включають дексаметазон для зменшення набряку мозку та протиепілептичний засіб (фенітоїн) для запобігання судом.
Операція проводиться під загальним наркозом, точне положення на операційному столі залежно від локалізації пухлини. В Інституті BRAIN ми дотримуємося принципів малоінвазивної нейрохірургії, використовуючи лінійний, обмежений розріз, без необхідності стригти або голити волосся. Невеликий клапоть зроблений стратегічно розміщений, щоб дозволити видалити всю пухлину. Для досягнення цієї мети ми покладаємось на якісну нейроанестезію та деяке технічне обладнання, таке як нейронавігація, ультразвуковий аспіратор та операційний мікроскоп з флуоресценцією в ультрафіолетовому спектрі. Пухлина фрагментована і аспірована за допомогою ультразвуку. Залежно від розміру та положення пухлини, операція може бути довшою або коротшою, як правило, від 2 до 6 годин.Час не є проблемою, оскільки безпека пацієнта є першорядною. В кінці операції кістковий ковпачок (клапоть) закріплюється на місці титановою пластиною. Пробудження від наркозу відбувається в операційній, після чого пацієнта доставляють до реанімаційного відділення. Фрагменти пухлини збирають для анатомо-патологічного та імуногістохімічного дослідження.
Нейроанестезія Якість має важливе значення для повної безпечної абляції гліобластоми. Головною метою є зниження внутрішньочерепного тиску, який часто підвищується при злоякісних гліомах. За допомогою кортикостероїдів (дексаметазон), діуретиків та контролю параметрів вентиляції внутрішньочерепний тиск можна встановити в межах норми, що необхідно для безперебійного проведення операції. Оскільки ми часто працюємо в чутливих ділянках мозку, можуть виникати розлади серцебиття та артеріального тиску, які потрібно негайно виправляти. Хоча при такій операції втрата крові, як правило, зменшується, її слід контролювати і, якщо потрібно, компенсувати переливанням крові. Сучасна якісна нейроанестезія забезпечує комфорт як пацієнта, так і хірурга, навіть при тривалих операціях, в кінці яких пацієнт прокидається через 5 хвилин після накладення останнього шва на шкіру.
нейронавігація є GPS нейрохірурга. Він використовує передопераційну МРТ для створення просторового зображення голови та мозку, яке співвідноситься за допомогою спеціального обладнання з фактичним положенням на операційному столі. Таким чином ми отримуємо інформацію в режимі реального часу про інтраопераційну ситуацію, коли станція нейронавігації підключена до операційного мікроскопа. Головною перевагою є те, що ми завжди знаємо, де ми знаходимось з інструментами стосовно пухлини та навколишнього мозку. Таким чином ми маємо негайний відгук про кількість видаленої пухлини.
Ультрафіолетова флуоресценція 5-амінолевуліновою кислотою (5-ALA) - це сучасна техніка, яка виділяє групи клітин пухлини шляхом фарбування в ультрафіолетовому світлі під операційним мікроскопом. Часто ці ділянки здаються нормальними при білому світлі, навіть при максимальному збільшенні, даному мікроскопом, і можуть залишатися на місці, будучи початковою точкою для рецидивів. Застосування 5-ALA збільшує середній час виживання на 3-6 місяців.
Які ризики та ускладнення операції?
Ризики хірургічного втручання залежать від локалізації та розміру пухлини. У разі пухлин, розташованих в безпосередній близькості від рухових центрів (які контролюють рух кисті та стопи) або центрів язика, існує ризик тимчасового загострення наявного неврологічного дефіциту (парез або порушення мови) або навіть нового дефіциту. Загалом, однак, вони носять тимчасовий характер через набряк мозку і зникають через кілька днів або тижнів.
Коли пухлина розташована глибоко, ми можемо мати дефіцит через пошкодження зв'язуючих волокон білої речовини. І вони, як правило, є тимчасовими. У темпоро-тім’яних гліобластомах через втрату цих зв’язків може виникнути дефект поля зору.
Інфекційні ускладнення (ранні інфекції, менінгіт, інфекції легенів або сечовивідних шляхів) є винятковими, оскільки ми маємо сучасні операційні, що мають високоефективні стерилізаційні установи, і ми дотримуємось суворих протоколів для запобігання внутрішньолікарняним інфекціям.
Для запобігання ускладнень кровотечі (гематом) ми використовуємо спеціальні матеріали, які допомагають крові згортатися, і, звичайно, ми приділяємо особливу увагу часу гемостазу під операційним мікроскопом.
Післяопераційне лікування
Що слід після операції?
Після операції пацієнт переводиться в реанімаційне відділення, де його спостерігають протягом ночі. Зволоження та годування відновлюються через кілька годин після операції, і пацієнт встає з ліжка не пізніше наступного ранку. Якщо є руховий дефіцит (парез), фізіотерапія починається на наступний день після операції.
Також наступного дня після операції проводять контрольну МРТ головного мозку з контрастною речовиною, щоб виділити можливі місцеві ускладнення або залишки пухлини. Залежно від результату МРТ розпочинається профілактика тромбозу глибоких вен (з Клексаном).
Середня тривалість перебування в лікарні становить 3 ночі після операції. Вдома пацієнт продовжує мобілізацію та лікувальну фізкультуру, уникаючи фізичних навантажень у перший місяць після операції. Шви розсмоктуються (вони відриваються приблизно через 3-4 тижні після операції). У деяких випадках необхідно продовжувати протиепілептичне лікування протягом певного періоду.
Догляд за ранами передбачає купання 10% розчином бетадину двічі на день, поки волоски не випадуть. Щодо ванної кімнати, рекомендується мити волосся без обмежень; після висихання він забуферовується бетадином.
Результат анатомо-патологічного обстеження триває в середньому тиждень, і на підставі нього проводиться онкологічна консультація. Після цього встановлюється план променевої та цитостатичної хіміотерапії. Добре починати променеву терапію в перші 3-4 тижні після операції; цей інтервал необхідний для загоєння хірургічної рани, але якщо вона затягується, існує ризик відновлення росту пухлини.
Після закінчення променевої терапії проводять контрольну МРТ з інтервалом у 3 місяці, щоб на ранніх термінах виявити можливий рецидив.
Відновлення професійної діяльності проводиться після закінчення променевої терапії, залежно від неврологічного стану; діагноз гліобластоми може бути причиною для виходу на пенсію.
прогноз
Який прогноз?
Будучи інфільтративною пухлиною, гліобластома найчастіше повторюється в навколишній тканині мозку, але може також повторюватися на відстані, навіть у протилежній півкулі головного мозку, через розширення вздовж волокон білої речовини. Середній інтервал до рецидивів становить 10-12 місяців. Якщо рецидив пухлини доступний хірургічним шляхом, її можна повторно оперувати; також, в деяких ситуаціях може бути призначена нова доза променевої терапії зі зменшеною дозою. Як лікування раку застосовується нове лікування Темодалом або приймаються цитостатики другого ряду (Авастин та Іринотекан).
Середній час виживання хворих на гліобластому становить 15-18 місяців з моменту встановлення діагнозу, за умови, що проводиться повне лікування: максимальна хірургічна резекція, променева терапія та цитостатична хіміотерапія, а в разі рецидивів хірургічна повторна операція з наступним лікуванням цитостатиків другого ряду і, можливо, нове опромінення.
Без лікування виживання становить максимум 2-3 місяці; лише одна операція продовжує тривалість життя ще на 6 місяців, а променева терапія та цитостатична хіміотерапія, в свою чергу, ще на 3 місяці кожна.
Ці цифри є статистичними, розрахованими на великі серії пацієнтів. Є пацієнти, які добре реагують на лікування (хіміо-променева терапія) і мають кращий прогноз. Крім того, у деяких пацієнтів пухлина має сприятливе розташування, що дозволяє її вирізати разом із, мабуть, нормальною (але інфільтрованою пухлиною) навколишньою тканиною мозку; очевидно, що їх виживання є кращим, навіть якщо лише на кілька місяців, ніж у пацієнтів, які не змогли цього зробити.
В Інституті BRAIN ми лікуємо кожного пацієнта індивідуально, а не як випадок із довгих серій. Таким чином, ми можемо зосередити свої зусилля на забезпеченні максимального комфорту та безпеки для пацієнта та його сім'ї. Зрештою, наша мета - лікувати людину, а не хворобу.
Гліобластом.ро
Гліобластома - дуже агресивне захворювання і, на жаль, дуже поширене. Ми хочемо надати пацієнтам та їхнім родинам точну та актуальну інформацію про цей стан.