Ліки та трансплантація якості життя
Теми
"Для кожного експерта існує рівний і протилежний експерт"
Артур К. Кларк, 1999 рік
У цьому випуску трансплантації кісткового мозку Ель-Джаварі та його колеги досліджували 1 фізично здорову людину у віці від 60 до 75 років з мієлодиспластичним синдромом (МДС), яку можна розглянути для трансплантації. Вони не виявили значущої зв'язку між якістю життя, про яку повідомляє пацієнт, та ймовірністю трансплантації. Хоча це відкриття здивувало авторів, цей результат можна було передбачити з кількох причин. Чому ми обговорюємо це в коментарі, що далі.
Інша проблема полягає в тому, чому випробовувані відвідували ці центри трансплантації, а не інші. У новій Англії центрів трансплантації мало, тому це, мабуть, не велика проблема. Можливо, на деякі теми посилались самостійно, наприклад, після пошуку Google в Інтернеті. (Так, це слово згідно з Оксфордським англійським словником). (Google походить від слова googol, що означає 10 100. Ларрі Пейдж та Сергій Брін не знали написання цього слова, тому вони використали Google, щоб проілюструвати величезну кількість доступних даних, але не доступних для пошуку.) Досконалість цих центрів, в той час як інших могли направляти члени сім'ї, їх лікар (и) або обидва. Деякі з цих факторів можуть діяти в деяких випадках, якщо не в більшості випадків. Знову ж таки, якщо ми думаємо по всій країні, чому б хтось їздив до Бостона, Нью-Йорка, Х'юстона чи Сіетла для оцінки трансплантації? Чому б не пройти атестацію у всесвітньо відомому університетському медичному центрі та компанії Storm Door Company?
Схильність до відбору, очевидно, діє, коли ми розглядаємо дані центрів передового досвіду. Ці упередження можуть працювати різними способами. Наприклад, люди, які занадто добре чи занадто хворі, на думку лікаря чи лікаря, можливо, не мали DFCI або MGH. (Чи можна бути занадто добре? Не в Каліфорнії.) Інші люди, які не брали участь у дослідженні і, отже, невідомі авторам, можливо, вирішили, що потрібна перша чи друга думка, але вибрали Нью-Йорк чи Лос-Анджелес, щоб найняти краще лікарі для кращого театру та погоди відповідно. (Колеги в Нью-Йорку та Лос-Анджелесі пробачають нас; ми жартуємо.) Інше питання - подальші дії, медіана 16 місяців, порівняно короткий для такого стану, як MDS. Тому ми не знаємо, що врешті-решт сталося з людьми, які спочатку відмовились або їм не рекомендували отримати трансплантацію і не померли. Наприклад, чи отримали вони трансплантацію будь-якого типу після закінчення навчання? Не в DFCI чи MGH, а можливо деінде.
Автори досліджували багато змінних у своєму аналізі асоціацій із ймовірністю отримання кондиціонованої трансплантації зниженої інтенсивності, включаючи вік, стать (ми вважаємо, що це стать), цитогенетику, результати діяльності Східної кооперативної групи (ECOG), Міжнародної прогностичної Оцінка системи підрахунку балів (IPSS) і відстань від центру.
Якість життя, заявлену пацієнтом на початковому рівні, визначали за допомогою інструменту EORTC QLQ-C30, попередньо перевіреного на кілька видів раку. Однак, як зазначають автори, чутливість та специфічність цього інструменту в MDS невідома. Хоча в деяких дослідженнях показники якості життя, про які повідомляють пацієнти, пов’язані з результатами трансплантації, питання зовсім не відрізняється від того, чи пов’язані ці заходи з ймовірністю отримання трансплантації. І хоча лікарі не були проінформовані про результати опитування EORTC QLQ-C30, їм було дозволено брати інтерв'ю у випробовуваних та висловлювати свою думку щодо якості життя суб'єкта. На жаль, ці запити не були написані ні сценарієм, ні систематично записані, ні проаналізовані. Хоча ні оцінка ефективності ECOG, призначена лікарем, ні якість життя, про які повідомляє пацієнт, не були суттєво пов'язані з ймовірністю отримання трансплантації, було б цікаво дізнатися, чи співвідносяться ці змінні.
Це дослідження містить кілька важливих повідомлень. По-перше, лише близько третини випробовуваних отримали трансплантацію. Це трохи дивно, але ми не знаємо, яка частка випробовуваних відвідувала ці центри для оцінки трансплантації порівняно з оцінкою MDS. Автори заявляють, що випробовувані бажали розглянути можливість проведення кондиціонованої трансплантації зі зниженою інтенсивністю, але це також не говорить нам, чому вони відвідували ці центри або скільки людей бажало іншого типу трансплантації, можливо, класичної, а отже пішов в інше місце після. їх оцінка в Бостоні. Автори вважають, що така можливість малоймовірна, оскільки їх суб'єкти не надто обізнані про своє захворювання та варіанти лікування. Звичайно, ми не можемо коментувати їх теми, але багато людей з MDS досить обізнані в цих питаннях.
Як зазначають автори, єдиними змінними, які суттєво пов’язані з ймовірністю отримання трансплантації, були молодший вік, цитогенетика високого ризику та вищий бал IPSS. Вони були колінеарними, тому було досліджено дві моделі; Оцінка IPSS видалася найсильнішою. Результати цих аналізів не дивно, враховуючи попередні дослідження змінних, пов'язані з результатами трансплантації при MDS, та марківське моделювання оптимальних термінів трансплантації деякими авторами. 3, 4
Декілька потенційно важливих змінних автори не розглядали. Перший - чи був донор доступним і, якщо так, якого типу. Очевидно, що тип донора сильно впливає на рішення людини прийняти трансплантацію та на ентузіазм лікаря рекомендувати такий, істотно змінивши співвідношення користь/ризик. Трансплантація, запропонована генетично ідентичним близнюкам, сильно відрізняється від трансплантації з несумісними з HLA клітинами пуповинної крові, особливо якщо ви важите 120 кг. Крім того, нам не повідомляють, яка частка суб’єктів, як відомо, мала донора до приїзду на оцінку. Інша можливість полягає в тому, що деякі люди, невідомі авторам, здійснили невдалий пошук донорів в іншому місці і не були скеровані для оцінки. Це малоймовірно для кавказців, але частково може пояснити нижчу, ніж очікувалось, частоту афроамериканців та азіатів у дослідженні. (Фінанси - інше пояснення.)
Іншим невивченим питанням є доступність/страхове покриття. Наприклад, після коригування таких змінних, як раса та стадія, чоловіки старше 65 років із раннім раком передміхурової залози та приватною страховкою в чотири рази частіше отримують лікування простатектомією, ніж чоловіки зі страховкою Medicare, 48% проти 12%. 5 У контексті MDS більшість страховиків платитимуть за наркотики; трансплантація - це вже інша історія. (Це нещодавно змінилось із схвалення Medicare, яке застосовуватиметься до предметів старше 65 років у цьому дослідженні.) Ця змінна може не працювати для жителів Массачусетсу, які мають хороше державне страхове покриття, але це не говорить нам, скільки суб’єктів прибуло з інших штатів з меншим щедрість. страхове покриття (і відповідно знизити податки).
Чи має це значення, коли ми намагаємося проаналізувати, чому одні люди отримують терапію, таку як трансплантація, а інші, здавалося б, порівнянні, ні? Так. Дуже Більшість людей не усвідомлюють, що терапія, яку вони, ймовірно, отримають, часто відображає освіту лікаря, досвід, особливо останній досвід, та інші помилкові уявлення. (Як говорить Вальжан у "Les Misérables": не будемо говорити про гроші). (Сильний вплив найновіших експериментів на пам’ять пояснює, чому ресторани більше наголошують на надзвичайних десертах, ніж на надзвичайних закусках.) При раку передміхурової залози ці відмінності у виборі методів лікування не такі серйозні, як це виглядає через подібні результати простатектомії та опромінення терапія. Але чи можна сказати те саме про альтернативні методи лікування МДС? Плюс, що робити, якщо випробовувані пішли до нової медичної служби консьєржної лікарні MGH, розташованої на вулиці Стейніфорд-50, де лікарі можуть, мабуть, проводити дні чи тижні в чаті з вами замість 55-ї Фрутової вулиці, де ви, швидше за все, отримаєте годину або два?
Ці питання також мають важливе значення для висновків, які ми можемо справедливо зробити, використовуючи бази даних спостережень на основі трансплантації, такі як бази даних Міжнародного дослідницького центру крові та кісткового мозку (CIBMTR) та Європейської групи трансплантації кісткового мозку (EBMT). Ці реєстри збирають дані про результати від людей, яким пересадили. Люди медично придатні для трансплантації, але з певних причин (причини, які ми обговорюємо, причини, які ми не обговорюємо, і причини невідомі та/або випадкові) не виключаються. Застереження полягає в тому, що висновки цих цінних аналізів CIBMTR та EBMT можуть не стосуватися всіх людей, які мають медичну підтримку з розглянутим захворюванням. І так, сюди входить особа, яку завтра обстежуєте для трансплантації у вашій клініці.
Хоча, здається, ми знищуємо набраний рукопис Ель-Джаварі та його колег, ми вважаємо, що вони добре зробили свою роботу і вітаємо їх зусилля, щоб визначити, чому деякі здорові люди з МДС страждають на трансплантацію МДС. Зниження інтенсивності, а інші - ні. . Ми не могли б зробити краще. Це питання, звичайно, абсолютно відрізняється від того, якщо людина у віці від 60 до 75 років і у хорошому медичному стані повинна отримати алогенну трансплантацію зниженої інтенсивності в Бостоні чи деінде, і, якщо так, то під час захворювання. Автори намагалися відповісти на це питання в інших звітах. 3, 4
Ми погоджуємося з авторами, що знання того, як приймаються ці рішення, є більш складним, ніж те, що можна визначити їх дослідженням. Розробка дослідження, зосередженого на тому, як приймаються рішення щодо трансплантації, є, мабуть, важливішим, ніж чутливість використовуваного інструмента (ів). Несіть повідомлення додому: застерігайте emptor, доки ми не знайдемо цього, якщо взагалі знайдемо.