Ліки від; евентрація та великі пупкові грижі лапароскопічними методами та
резюме
Історично склалося, що евентрації та об’ємні пупкові грижі закривались прямим швом, що спричиняло значну кількість рецидивів (від 31% до 51%). Зовсім недавно протезні сітки зробили революцію в операції на грижі. Потім їх використання в цьому типі хірургічного втручання зменшило частоту рецидивів до рівня нижче 10%. Але захворюваність, пов’язана із рубцюванням, все ще перевищувала 12%. Розвиток двосторонніх протезів дозволило проводити зцілення за допомогою лапароскопії. Протез розміщують внутрішньочеревно. Парієтальна захворюваність, а також післяопераційний біль помітно знижені. Передбачувана частота рецидивів, ймовірно, порівнянна з частотою відкритої техніки. З цих причин ми обрали лапароскопічне лікування як спосіб лікування.
Вступ
Інцизійна евентрація або грижа являє собою розчин м’язово-апоневротичної безперервності, часте ускладнення після лапаротомії з частотою між 11-23%. Визнаними факторами ризику є абсцеси стінок, патологічне ожиріння, хронічно підвищений внутрішньочеревний тиск та недоїдання. Отже, евентрація є джерелом захворюваності, оскільки незначна частка пацієнтів іноді потребує екстреної допомоги для ув'язнення або навіть задушення грижового вмісту. До впровадження протезних сіток у 1960-х роках більшість цих гриж відновлювались прямими швами, однак ризик рецидивів становив більше 50%. Посилення стіни шляхом встановлення сітки, широко застосовувана сьогодні техніка, дозволило зменшити цей ризик до менш ніж 10%. 1 Основна відмінність між відкритим або лапароскопічним відновленням - це в першому випадку анатомічний ремонт із сіткою в ретромускулярному та позаочеревинному положенні (техніка Рівес-Стоппа), тоді як лапароскопічний ремонт складається з широкого охоплення дефекту парності внутрішньочеревно чистий.
Починаючи з 1996 року, кілька серій літератури демонструють доцільність використання лапароскопічної техніки із передбачуваними однаковими результатами та захворюваністю порівняно з початковим шляхом. 2-5
Ще одна часта патологія, пупкова грижа, зокрема, при широкій шиї більше 4 см, є добрим показанням для лапароскопії.
Тут ми повідомляємо про наш попередній досвід лікування евентрацій та великих пупкових гриж за допомогою лапароскопії.
Хірургічна техніка
Положення оператора та розташування троакарів різняться залежно від розміру та місця проведення події. Загалом використовувана сітка повинна виступати на 5 см у всіх напрямках розміру грижі. Тому троакари будуть розташовані на відстані від грижі та розміщені на здоровій шкірі (малюнки 1 та 2).
Пневмоперитонеум створюється за допомогою голки Вересса в лівому підребер’ї, куди потім буде поміщений оптичний троакар у разі простої грижі, відкрита методика буде використана для введення першого троакара у разі евентрації. Після створення пневмоперитонеуму на оптичному троакарі можна ввести два інших робочих троакара.
Потім операція починається з адгезіолізу з вивільненням усіх структур, що беруть участь в грижі. Очевидно, особливу увагу слід приділяти звільненню кишкових петель через ризик їх перфорації. При великих евентраціях круглу зв’язку потрібно розрізати, щоб забезпечити правильне розташування протеза до стінки.
Імплантат повинен мати розмір більше 5 см у всіх напрямках порівняно з розміром грижового отвору, точні розміри отвору роблять інтраопераційно. Для кругового отвору на п’ять сантиметрів потрібен протез діаметром п’ятнадцять сантиметрів, круглий (малюнок 3).
Вставний протез фіксується в черевній порожнині, для цього ми використовуємо двосторонній композитний протез, один з поліестеру та розсмоктується вісцеральний шар (Parietex composite ®). Цей протез вводиться в рану черевної порожнини троакаром. Потім протез фіксується чотирма нерассасывающимися нитками, пропущеними через черевну стінку, зав'язану зовні голкою Reverdin (малюнок 4).
Потім протез назавжди фіксується круговим рядом поглинаючих скоб, розміщених за допомогою спеціального пристрою (I-clip ®) або розсмоктуваних анкерів (Pariefix ®) з інтервалом в один сантиметр. Отвори для троакарів 10 мм і 12 мм самі закриваються також за допомогою голки Reverdin. Ми не встановлюємо дренажну систему. Компресія пов'язкою для живота призначається на період від одного до чотирьох тижнів залежно від розміру грижі.
Обговорення
З моменту впровадження методики ми оперували 38 пацієнтів (29 жінок та 9 чоловіків) у відділенні вісцеральної хірургії CHUV. Вилікування пупкової грижі виконують за допомогою цієї методики, якщо грижа грижі становить від трьох до шести сантиметрів, і це у пацієнтів з ІМТ більше 35. Евентрації управляли за допомогою цієї методики, якщо грижа отвору була менше 10 х 5 сантиметрів. Ці міркування пов'язані з вимірами мереж розміром 15 х 20 сантиметрів для більших, які, на наш погляд, відносно прості у встановленні.
Було вісімнадцять евентральних випадків (десять жінок, вісім чоловіків) та двадцять пупкових гриж (дев'ятнадцять жінок, один чоловік), у всіх пацієнтів з ІМТ більше 35.
Ми відзначили два ранні рецидиви, пов'язані з технічною проблемою. Фактично, у цих пацієнтів ми використовували нерозсмоктувальні анкерні нитки, що постачаються з протезом, а тимчасову док-систему, яка не потребувала цих ниток. З часу цих двох ранніх рецидивів, звичайно, використовувались швартові дроти, і з тих пір нам не доводилося відзначати жодного рецидиву.
У цій серії не було зараження трансплантатом, і ми спостерігали лише одну серому, яку лікували консервативно.
Усі пацієнти були нагодовані самого вечора операції, і з успіхом. Середня тривалість перебування становила два дні для пацієнтів, оперованих з приводу пупкової грижі, і три дні для пацієнтів, оперованих з приводу гриж.
Висновок
Лапароскопічна операція можлива у більшості пацієнтів з первинною евентрацією та/або великою пупковою грижею, негайні результати порівнянні з тими, що описані в літературі.
Перевага цього підходу була особливо добре продемонстрована Новицьким та співавт. у пацієнтів із ожирінням з ІМТ понад 30 з точки зору низької періодичної та післяопераційної захворюваності. 6
Однак огляду все ще недостатньо, щоб мати можливість коментувати, зокрема з точки зору повторення, ефективність методу. Більшість серій в літературі в даний час демонструють спостереження протягом двох або навіть трьох років, і найбільш частими ускладненнями, про які повідомляється, є поява симптоматичних сером (7%), постійний післяопераційний біль (3%), вторинні інфекції операційного місця . (2%), кровотеча з троакару (2%) та випадкові ентеротомії (3%).
Більшість із цих післяопераційних ускладнень можна полегшити за допомогою відповідної техніки, коли це виконує кваліфікований оператор. Зокрема, післяопераційний біль часто пов’язаний з транспарієтальним закріпленням сітки, сероми майже завжди зникають спонтанно.
Тривалість госпіталізації була меншою при лапароскопічному підході (три дні) порівняно з традиційним підходом до відкриття згідно з Рівес-Стоппа (дев'ять днів).
Перевага з точки зору довготривалого повторення лапароскопічної методики порівняно із звичайним підходом без напруги ще не була підтверджена рандомізованими дослідженнями з також стандартизованими методами.
Бібліографія
1 ** Luijendijk RW та ін. Порівняння ремонту швів із сітчастим ремонтом при порізній грижі. N Engl J Med 2000; 343: 392-8.
2 Toy FK, et al. Проспективне багатоцентрове дослідження лапароскопічної вентральної герніопластики. Попередні результати. Surg Endosc 1998; 12: 955-9.
3 Itani KM, Neumayer L, Reda D, Kim L, Anthony T. Відновлення вентральної розрізної грижі: Дизайн рандомізованого дослідження для порівняння відкритих та лапароскопічних хірургічних методів. Am J Surg 2004; 188 (Додаток 6A): 22S-9.
4 ** Cobb WS, Kercher KW, Heniford BT. Лапароскопічне відновлення розрізних гриж. Surg Clin North Am 2005; 85: 91-103.
5 Heniford BT, Park A, Ramshaw BJ, Voeller G. Лапароскопічне відновлення вентральних гриж: Дев'ятирічний досвід з 850 грижами підряд. Ann Surg 2003; 238: 391-9.
6 ** Новицький Ю.В. та ін. Лапароскопічне відновлення вентральної грижі у пацієнтів із ожирінням: новий стандарт допомоги. Arch Surg 2006; 141: 57-61.