ЛІКУВАННЯ АТОПИЧНОГО ДЕРМАТИТУ (I) - лікарська телеграма

Атопічний дерматит (АД, раніше нейродерміт, ендогенна екзема та ін.) - це хронічне захворювання шкіри, яке широко поширене у всьому світі, і його частота значно зросла за останні 30 років. Вважається, що це страждає від 5% до 21% дітей шкільного віку та від 2% до 10% дорослих.1.2 Запальне шкірне захворювання особливо часто виникає в промислово розвинутих країнах та великих містах, рідше у сільських регіонах.3 80% пацієнтів хворіють на першому році життя. Хоча дерматит проходить до зрілого віку приблизно в 60% випадків, рецидиви є частими явищами.4-й Крім того, у 80% дітей з АД зазначають алергічний риніт або астму.3

Причини АД залишаються незрозумілими. На додаток до переважно успадкованої атопічної схильності приблизно у 80% постраждалих, інші фактори, такі як алергени (наприклад, екскременти кліща домашнього пилу, шерсть тварин), фізико-хімічні нокси (сухе повітря, механічне подразнення тощо) або їжа, схоже, відіграють роль у спрацьовуванні та/або вираженості шкірних симптомів. грати. Вищий соціальний статус, малі сім'ї та часте вживання антибіотиків (так званий "західний спосіб життя") повинні збільшити ризик захворювання.3

Чи захищає грудне молоко від атопічного дерматиту суперечливо: під час грудного вигодовування принаймні три місяці у дітей з позитивною сімейною історією, згідно з мета-аналізом, зменшується ризик приблизно на 40% у перші п’ять років життя,5 повідомляється, що захворюваність зростає у дослідженні з 14 000 невідібраних сімей, яке досі було опубліковано лише як реферат.6-й Захисний ефект через уникнення материнських антигенів (наприклад, уникання арахісу, риби) під час вагітності або годування груддю не може бути підтверджений у попередніх дослідженнях.7-й

Патофізіологічно обговорюються зрушення всередині Т-клітинної системи, а також змінений склад ліпідів та порушення бар’єрної функції шкіри.3 У багатьох пацієнтів титр IgE підвищений. Однак патогенетичне значення до кінця не вивчене.8-й

КЛІНІКА ТА ДІАГНОСТИКА: клінічна картина варіюється залежно від віку ураженої людини та активності захворювання. Гострий дерматит супроводжується надзвичайно сверблячими, почервонілими папулами, набряками, плакучими екскоріаціями та корочками. Лускаті папули або бляшки є ознаками підгострої екземи. У хронічній стадії зазвичай спостерігається огрубіння ділянок шкіри (ліхенізація). Пацієнти з АД зазвичай мають дуже суху шкіру.3

У немовлят та дітей раннього віку в основному уражаються щоки та підборіддя, волохата голова, тулуб та розгиначі сторони кінцівок. Типовими місцями схильності у старших дітей, підлітків та дорослих є лікті та присідання, зап'ястя та щиколотки та шия. Періорбітальна та окологлазна інвазія збільшуються з віком.9 Мінімальні варіанти включають рагади мочки вуха або кута рота, сухість губ, екзему сосків та лускате почервоніння або розриви на кінчиках пальців рук і ніг. Важкі курси із генералізованою еритродермією трапляються рідко.9 Навіть при помірних ураженнях шкіри нестерпний свербіж може викликати сильне почуття хвороби.1

діагностика може базуватися на загальновживаних та затверджених критеріях англійської робочої групи10 (див. таблицю). Диференціальний діагноз слід відрізняти від себорейного дерматиту в грудному віці і перш за все від шкірної Т-клітинної лімфоми у дорослих. Рутинна Визначення титру IgE, специфічних антитіл IgE або шкірне тестування на алергію є суперечливим. Якщо є конкретна підозра на алергію, може знадобитися викликати спеціаліста, оскільки часто трапляються хибнопозитивні результати або, особливо у випадку їжі, часто не відповідають клініці.3

дерматиту

Лікування неускладненого атопічного дерматиту

Препарати для догляду за шкірою такі як емульсії масло-у-воді або вода-в-маслі без активних інгредієнтів, серед інших, вважаються базовою терапією як в епізодах, так і у безсимптомних. Вони повинні покращувати бар’єрну функцію шкіри та регулювати вологість шкіри. Не існує рандомізованих досліджень, в яких би вивчалася користь з точки зору економії кортикостероїдів, що містять місце, зменшення рецидивів або переваги певних препаратів, що не містять наркотиків.7-й

Дослідження за участю 80 пацієнтів з легким та середнім ступенем захворювання, які використовують помірно сильний дезонід 0,05% (Швейцарія: LOCAPRED та ін.) Два рази на день із зволожуючим кремом або без нього, свідчить про користь часто практикуваного комбінованого застосування місцевих кортикоїдів та засобів для догляду за шкірою без активних інгредієнтів. Комбіноване застосування зменшує такі симптоми, як свербіж або еритема, краще, ніж сам кортикостероїд (80% проти 70%). Майже всі пацієнти віддають перевагу комбінації (96% проти 4%).11

Додавання сечовина повинен збільшити затримку води в роговому шарі. У порівнянні праворуч-ліворуч із 80 пацієнтами, 10% препарат (ELACUTAN та ін.) Полегшує сухість шкіри та почервоніння краще, ніж крем-основа.12-й Зокрема, у маленьких дітей слід очікувати таких побічних ефектів, як почервоніння шкіри, відчуття печіння і навіть мацерація.13

Протизапальні, імунодепресивні та судинозвужувальні властивості місцеві кортикостероїди використовуються при атопічному дерматиті протягом десятиліть. Відповідно існує велика кількість досліджень, які часто є методологічно бідними. У порівнянні з плацебо вони надійно покращують такі симптоми, як свербіж і почервоніння шкіри.

Ефективність речовин зазвичай поділяється на чотири класи: слабка (наприклад, гідрокортизону ацетат [ГИДРОКУТАН та ін.]), Середня (наприклад, преднікарбат [ДЕРМАТОП]), сильна (наприклад, 0,1% бетаметазону валерат [БЕТНЕЗОЛ-В та ін.]) І дуже сильна ( наприклад, клобетазол пропіонат [ДЕРМОКСИН та інші]). Це стосується як бажаних, так і небажаних ефектів. Клінічна перевага певних діючих речовин активного класу не доведена.7.14

Сила дії підбирається відповідно до віку ураженої людини та локалізації, тяжкості та гостроти захворювання. Загалом, кортикостероїд повинен бути якомога слабшим і використовувати його якомога коротше. У дітей, а також на обличчі, в області статевих органів та згиначів в цілому переважні слабкі кортикостероїди через тонку шкіру, тоді як лихенифіковані ділянки шкіри або ділянки з товстою шкірою (наприклад, долоні, підошви ніг) часто потребують сильного стероїду.14-е Багаторазове щоденне застосування не дає переваг перед використанням одного і того ж кортикостероїду в декількох дослідженнях. Наявні дані не можна використовувати для оцінки того, чи поступове зменшення дози є кращим перед різким закінченням терапії.7.14

У нещодавно опублікованому 18-тижневому порівнянні триденного лікування гострих рецидивів сильним кортикостероїдом бетаметазон валерат (Шокова терапія) або сім днів застосування слабкого стероїдного гідрокортизону (SANATISON MONO та ін.) у 203 дітей із легким та середньо вираженим захворюванням, відмінностей немає.15-й Два дослідження2.16 до профілактичне застосування сильний кортикоїдний флутиказон (ФЛУТИВАТ) двічі на тиждень порівняно з плацебо підходить через слабкі сторони конструкції ("лікування" тим часом зажило і Нові ділянки шкіри, можливий ефект відскоку в групі плацебо після спочатку до чотирьох тижнів прийому флутиказону двічі на день) не для оцінки користі.

Оклюзійні пов’язки має збільшити всмоктування активних інгредієнтів. Перевага не доведена: єдине дослідження, яке підходить з точки зору дизайну дослідження, доступне лише як реферат. Тут ефект гідрокортизону з пов’язкою та без неї не повинен відрізнятися у порівнянні з двома тижнями у 19 дітей.17-й

Руйнівні ефекти Зовнішні кортикостероїди включають фолікуліт, стероїдні вугрі, періоральний дерматит та контактний дерматит, зміни пігменту та шкірні інфекції. Залежно від сили кортикоїду, невеликі обстеження людей без шкірних захворювань за допомогою ультразвуку дозволяють виявити витончення шкіри вже через тиждень використання, але це зменшується протягом декількох тижнів після припинення прийому.14.17 Немає ознак клінічно значущого витончення шкіри при правильному застосуванні місцевих стероїдів (один-два тижні застосування при гострих спалахах, а потім перехід на чисті засоби по догляду за шкірою).7-й Такі системні ефекти, як синдром КУШІНГА, затримка росту або пригнічення кори надниркових залоз, слід очікувати, особливо у немовлят та маленьких дітей, а також при тривалому широкомасштабному застосуванні потужних нащадків.14-е

З 2002 р. С Такролімус (Мазь PROTOPIC) та Пімекролімус (ELIDEL Creme) два актуальні імуномодулятори для дорослих та дітей старше двох років на ринку. Такролімус, який затверджений лише як резервний препарат у разі більш важких захворювань, має фототоксичний та канцерогенний потенціал без жодної доведеної переваги перед місцевими кортикостероїдами середньої сили. Ми не рекомендуємо його використовувати (пор. А-т 2002; 33: 50-1). Пімекролімус дозволений для легких та помірних клінічних симптомів і, мабуть, гірший за сильний кортикоїд бетаметазон валерат 0,1%. Незважаючи на твердження про протилежне в рекламі, ефект збереження стероїдів ще не був належним чином доведений. Дослідження на тваринах свідчать про підвищений ризик раку шкіри, пов’язаного з УФ-випромінюванням. Відповідно до затвердження США18-го ми класифікуємо похідне макролактаму як резервний агент. Ми не рекомендуємо тривале використання (пор. А-т 2002; 33: 112, 117).

Системні кортикостероїди як преднізолон (DECORTIN H та інші) покращують шкірні симптоми в короткостроковій перспективі порівняно з плацебо,7-й але несуть ризик настільки ж різкого погіршення стану після припинення лікування. Тому їх можна спочатку вказати як доповнення до місцевого лікування при гострих важких загостреннях.3 Дозу слід поступово зменшувати якомога швидше та уникати тривалого застосування через ризик серйозних шкідливих наслідків. Ми не знаходимо клінічних досліджень щодо переваг атопічного дерматиту за допомогою дослідження бази даних (PubMed).

Циклоспорин А (SANDIMMUN OPTORAL та ін.) Схвалений для лікування дорослих з важким атопічним дерматитом, стійким до терапії. (3-) 5 мг/кг маси тіла зменшують ступінь та/або ступінь тяжкості уражень краще, ніж плацебо, у кількох дослідженнях з максимум 50 учасниками. Рецидиви виникають швидко після припинення лікування.7-й Очевидно, немає порівняльних досліджень з місцевими або системними кортикостероїдами. Пошкодження нирок на першому плані серед руйнівних наслідків. Креатинін і кров'яний тиск можуть підвищитися вже через кілька тижнів, і їх потрібно ретельно контролювати. Необхідно враховувати численні взаємодії. Місцевий циклоспорин тестується.

Якщо є клінічна підозра на бактеріальну суперінфекцію (переважно стафілококи, рідше стрептококи) системні антибіотики відображається. Препаратом вибору є пеніцилін V (ISOCILLIN та інші). У разі алергії на пеніцилін можна розглянути макролід, у разі відмови терапії цефалоспорином першого покоління, таким як Цефаклор (PANORAL та ін.) Або стійким до пеніцилінази флуклоксациліном (СТАФІЛЕКС тощо), або, у разі алергії на пеніцилін, кліндаміцином (СОБЕЛІН тощо). Шкірні інфекції простого герпесу слід лікувати з вираженим атопічним дерматитом через ризик поширення перорального препарату, що загрожує життю Ацикловір (ZOVIRAX та ін.).8-й Однак ми не знаходимо жодних значущих досліджень з цього приводу.

Різні фототерапевтичні процедури (UVA, UVB, високі дози UVA, вузький спектр UVB) застосовуються при атопічному дерматиті, іноді також фотохіміотерапії (PUVA: 8-метоксипсорален per os [МЕЛАДІНІН] або як добавка для ванни плюс UVA).7-й Його значимість не може бути оцінена на основі опублікованих даних. У 37 пацієнтів з тяжким перебігом АД десятиденне UVA-опромінення з високими дозами ефективніше, ніж сильний кортикостероїдний місцевий флуокортолон (ULTRALAN) один раз на день.19-го У дослідженні, в якому взяли участь 10 важкохворих пацієнтів, ванна PUVA зменшила шкірні симптоми до рівня, подібного до UVB вузького спектру.20-го Через канцерогенний ефект ми вважаємо, що слід дотримуватися обережності у всіх фототерапевтичних процедурах.

Основною терапією атопічного дерматиту є засоби по догляду за шкірою, які не містять активних інгредієнтів. Однак немає даних про користь від рандомізованих клінічних досліджень.

Місцеві кортикоїди є препаратами вибору при гострих захворюваннях. Сила дії залежить від віку пацієнта, уражених ділянок шкіри та тяжкості симптомів. Принцип такий: якомога коротший, якомога слабший.

Якщо хвороба прогресує дуже серйозно, можна розглянути короткочасні пероральні кортикостероїди, такі як преднізолон (DECORTIN H та інші).

Ми оцінюємо місцевий імуномодулятор пімекролімус (ELIDEL), фототерапевтичні процедури та, у випадку дуже важкого, стійкого до терапії курсу, циклоспорин А (SANDIMMUN OPTORAL та ін.).

Ця публікація захищена авторським правом. Копіювання, збереження та обробка в електронних системах дозволяється лише з дозволу arznei-telegram ®.