Лікування целіакії - коли дієти недостатньо • Лікар загальної практики в Інтернеті

Целіакія - це хронічне захворювання тонкої кишки, яке викликається поєднанням зовнішніх причин (клейковини) та генетичних факторів. Основою терапії є безглютенова дієта, яка, однак, не діє однаково добре для кожного пацієнта і іноді не дотримується. Дізнайтеся, які альтернативні або допоміжні варіанти лікування зараз досліджуються.

дієти

Єдиною доступною на сьогодні терапією целіакії є безглютенова дієта з виключенням усіх круп, що містять глютен, напр. B. Пшениця, жито, спельта та інші харчові інгредієнти з вмістом натуральної або добавки клейковини. Тим не менше, навіть якщо чітко дотримуватися дієтичних заходів, безглютенова дієта може зазнати невдачі.

Целіакія зустрічається у генетично сприйнятливих людей у ​​дуже різних регіонах світу, з поширеністю від 0,5 до 1% в Америці та Європі [1]. Існує сильна залежність від гаплотипів HLA DQ2 та DQ8 [2]. Найчастіше люди хворіють у віці від 1 до 8 років або від 20 до 50 років.

Симптоми та форми

Клінічні прояви целіакії можуть коливатися в широких межах. Існують майже безсимптомні курси та широкий спектр кишкових симптомів, таких як діарея, стеаторея та мальабсорбція (класична целіакія). Також зустрічаються атипові форми (неврологічні захворювання з депресією та атаксією), форми з гінекологічними або оральними проявами або шкірні захворювання, включаючи герпетиформний дерматит під час. Німецька настанова S2k дає огляд клінічних проявів, включаючи стару та нову номенклатуру [3].

Рефрактерна целіакія заснована на зміні Т-клітинного рецептора інтраепітеліальних лімфоцитів і поділяється на дві групи: RCD I та RCD II. Вони виявляють атрофію ворсинок незалежно від дієтичних заходів протягом більше дванадцяти місяців [4, 5]. У той час як RCD I асоціюється з незначним збільшенням смертності, RCD II є набагато важчою формою захворювання, із 5-річною смертністю до 15% після діагностики. Пацієнти з RCD II мають найвищий ризик розвитку глютенової хвороби Т-клітинної лімфоми [6].

Щоденне споживання глютену становить, як правило, від 15 до 20 г [7]. Для пацієнтів з целіакією максимально допустимий рівень споживання глютену становить 10-50 мг/добу. Хоча більше 95% пацієнтів мають неускладнений перебіг (на безглютеновій дієті), дотримання дієти є дуже мінливим [8]. Крім того, дієта не вдається з точки зору гістологічної та клінічної ремісії у 7-30% пацієнтів [9], а у 2-5% розвивається РКЗ. Якість життя покращується після діагностики та подальшої дієти [10]. Однак, згідно з недавнім дослідженням, у хворих на целіакію зростають застереження щодо безглютенової дієти, тому необхідні терапевтичні альтернативи [11].

Патогенез та фактори навколишнього середовища

Недієтична терапія, нові (досі експериментальні) підходи

Нові форми терапії або впливають на хвороботворні проламіни, або індукують z. B. толерантність до глютену. Інша стратегія полягає у постачанні полімерів HMW, які селективно пов'язують глютен і тим самим запобігають його деградації та абсорбції, зокрема утворенню імуногенних пептидних глютенових пептидів [15]. Пероральна ферментна терапія шляхом доповнення проліл ендопептидаз є альтернативним підходом [16, 17].

Очевидно, що ларазотид ацетат покращує цілісність кишечника і тим самим зменшує загострення шлунково-кишкових симптомів та утворення анти-tTG, спричинених глютеном, після впливу глютену. Ларазотид ацетат (0,5 мг) краще знижував ознаки та симптоми на дієті без глютену. Хоча результати були суперечливими, цю дослідницьку роботу можна вважати першим успішним дослідженням терапевтичного засобу, який регулює міжклітинні контакти ентероцитів у пацієнтів з целіакією, які проявляють симптоми, незважаючи на безглютенову дієту [18].

Оскільки дезамінування глютену не відіграє вирішальної, але важливої ​​ролі в патогенезі захворювання, пригнічення tTG є логічним терапевтичним підходом. Розроблено інгібітори TTG2, які можна стабільно і розчиняти в якості терапевтичних засобів у шлунково-кишковому тракті [19].

терапія

На основі все більшого розуміння патогенетичних взаємозв’язків при целіакії було зроблено численні терапевтичні спроби підтримати або замінити безглютенову дієту. Будесонід, місцевий глюкокортикоїд з низькою системною біодоступністю і вже добре зарекомендував себе при запальних захворюваннях кишечника (ВЗК), був використаний в деяких дослідженнях, щоб бути ефективним при лікуванні РЗС та НКЗ [20].

Антитіла проти рецептора хемокінів на клітинній поверхні CCR9 та інтегрину α4β7 також можуть запобігати пошкодженню кишечника при резистентній до терапії целіакії шляхом запобігання або зменшення активації Т-клітин. Ведолізумаб, гуманізоване антитіло до α4β7 інтегрину, було вперше схвалено FDA та EMA у 2014 році як антиадгезійну терапію для лікування ВЗК.

Дослідження фази 2 показали, що етролізумаб, гуманізоване моноклональне антитіло IgG1 проти β7, є ефективною терапією виразкового коліту [21]. Інгібітори прозапальних цитокінів, такі як інтерлейкін 15, а також тофацитиніб, пероральний інгібітор кіназ 1, 2 та 3 Janus, є подальшими терапевтичними підходами з можливим використанням при УЗО та пов'язаних з ентеропатією Т-клітинних лімфомах (EATL).

Потенційні терапевтичні підходи щодо гамма-інтерферону та фактора некрозу пухлини (TNF) -α також відіграють певну роль. Відомо, що рівні TNF-α значно підвищуються у пацієнтів з РКЗ [22]. Антитіла CXCL-10 та CXCR-3 - це інші можливі терапевтичні підходи, що випливають із терапії ВЗК.

  • Усі серологічні дослідження слід проводити в акредитованих лабораторіях.
  • Загальний рівень IgA та IgA антитіл до трансглютамініну в тканинах слід визначати як перший вибір.
  • Ендомізіальні антитіла IgA також можна контролювати.
  • IgG проти дезамінованого гліадину або IgG-TTTG застосовують у разі дефіциту IgA.
  • Визначення HLA-DQ2, -DQ8 проводяться лише у виняткових випадках.

Резюме

Останніми роками розуміння целіакії значно покращилось. Зараз можливі численні варіанти не дієтичного лікування, принаймні з точки зору підтримуючої терапії. На сьогодні, однак, у рандомізованих дослідженнях фази 1 та фази переважали лише декілька експериментальних форм терапії целіакії. Сюди входить ларазотидактеат (AT-1001). Інші терапевтичні підходи, такі як інгібування або максимізація tTG2 для індукції толерантності до глютену, який потрапляє всередину, все ще перебувають на стадії експерименту.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2016; 38 (18) сторінки 24-28