Лікування діабетиків із хронічними захворюваннями нирок - Медичне життя

Євген Моца є професором UMF в Крайові та очолює Нефрологічну клініку Крайовської окружної лікарні швидкої допомоги. Він є віце-президентом Румунського товариства нефрології

Іллі-Роберт Діну є асистентом професора UMF в Крайові, спеціалістом з нефрології та спеціалістом з діабету, харчування та метаболічних захворювань у клінічній лікарні швидкої допомоги округу Крайова

Стаття продовжується після рекомендацій

Папка

Медсестри роблять різницю в управлінні хворим на цукровий діабет

Папка

Волонтер у пандемії

альбумінурія

Таблиця 1. Категорії альбумінурії при хронічних захворюваннях нирок

RAC сечової системи

У нормі до помірно підвищений

(EUA - екскреція альбуміну з сечею; RAC - співвідношення альбумін/креатинін)

Оцінка RFG

Визначення рівня креатиніну в сироватці крові зазвичай використовується для оцінки функції нирок, хоча це може призвести до помилок у багатьох ситуаціях, особливо у людей похилого віку. У зв'язку з цим було створено кілька методів для оцінки швидкості клубочкової фільтрації, яка поєднує рівень креатиніну в сироватці крові з віком, статтю, расою пацієнта. В даний час найбільш широко використовуваною формулою для оцінки MER є рівняння CKD-EPI (17), але також може бути використане рівняння MDRD (18). Використання рівняння Коккрофта-Голта більше не рекомендується (19). В даний час постановка BCR на основі ГЕР проводиться згідно з керівництвом KDIGO 2012 для оцінки та лікування хронічної хвороби нирок (Таблиця 2) (15).

Таблиця 2. Категорії MER в BCR

Категорія RFG

RFG (мл/хв/1,73 м 2 )

Невеликий до помірно низький

Помірно до сильно низького

Оцінений показник ШКФ (eRFG) використовується для оцінки хронічних змін функції нирок, але не повинен застосовуватися, коли функція нирок швидко змінюється. Дегідратація або будь-який інший стан, що призводить до зменшення внутрішньосудинного об’єму, також може призвести до тимчасового зменшення функції нирок. За таких умов може знадобитися оцінка функції нирок, але не повинна використовуватися для постановки БЦР (20).

Контроль глікемії у профілактиці діабетичного BCR

Таблиця 3. Основні лікарські засоби, що використовуються для лікування діабету 2 типу, та необхідне коригування відповідно до стадії BCR

ліки

Рекомендована доза при BCR

3, 4 стадії або трансплантація нирки

Рекомендована доза

на етапі 5

Протипоказаний креатиніну ≥ 1,5 мг/дл у чоловіків або

1,5 мг/дл у жінок або MER 2

Коригування дози не потрібно

Початок з низької дози 1 мг/добу

Коригування дози не потрібно

Початок з дози 0,5 мг при MER 2

Коригування дози не потрібно

Початок з низької дози, 60 мг перед кожним прийомом їжі

Не рекомендується пацієнтам із сироватковим креатиніном> 2 мг/дл

Коригування дози не потрібно

Зменшіть дозу на 50% (50 мг/добу) при MER та ≥ 30 мл/хв/1,73 м 2 та на 75% (25 мг/добу) при MER 2

Зменшити дозу на 75% (25 мг/добу)

Зменшіть дозу на 50% (12,5 мг/добу) при ШКФ та

≥ 30 мл/хв/1,73 м 2 і на 75% (6,25 мг/добу) при MER 2

Не рекомендується людям з MER 2

Увага до тих, у кого MER> 30 і 2

При MER> 50 та 2 корекція дози не потрібна

Коригування дози не потрібно

Контроль АТ у пацієнтів з діабетичним BCR

Ліпідний контроль

Незважаючи на те, що були зроблені важливі кроки у розумінні та лікуванні БЦР та СД, ще багато чого слід зробити для лікування цих станів та їх асоціації. Фактори ризику, що призводять до їх виникнення, а також ті, що характеризують і підтримують ці захворювання, потребують багатофакторного та мультидисциплінарного підходу. Періодичність визначення певних маркерів (альбумінурія) як діабетичного BCR, так і BCV вимагає консенсусу. Вибір терапевтичних цілей для метаболічного контролю, артеріального тиску та ваги вимагає подальших досліджень, і слід вибирати оптимальні препарати, які можуть досягти цих цілей та значно зменшити ризик прогресування діабетичного BCR та ССЗ.

1. Моліч М.Є. та ін. Діабетична хвороба нирок: клінічне оновлення від хвороби нирок: поліпшення глобальних результатів. Нирки Int. 2015 січня; 87 (1): 20-30

2. Zimmet P et al. Глобальні та соціальні наслідки епідемії діабету. Природа. 2001 р. 13 грудня; 414 (6865): 782-7

3. ван дер Вельде М та ін. Нижча оціночна швидкість клубочкової фільтрації та вища альбумінурія пов’язані з усіма причинами та серцево-судинною смертністю. Спільний мета-аналіз когорт населення з високим ризиком. Нирки Int. 2011 червня; 79 (12): 1341-52

4. Моліч М.Є. та ін. Розвиток та прогресування ниркової недостатності з альбумінурією та без неї у дорослих з діабетом 1 типу у дослідженні контролю та ускладнень діабету та епідеміології втручань та ускладнень діабету. Догляд за діабетом. 2010 липень; 33 (7): 1536-43

5. Вплив інтенсивної терапії на розвиток та прогресування діабетичної нефропатії у дослідженні щодо контролю та ускладнень діабету. Дослідницька група з контролю та ускладнень діабету (DCCT). Нирки Int. 1995 червня; 47 (6): 1703-20

6. Інтенсивний контроль рівня глюкози в крові за допомогою сульфонілсечовин або інсуліну порівняно із звичайним лікуванням та ризиком ускладнень у пацієнтів з діабетом 2 типу (UKPDS 33). Група проспективного діабету у Великобританії (UKPDS). Ланцет. 1998 12 вересня; 352 (9131): 837-53

7. Натан Д.М. та співавт. Сучасний клінічний перебіг цукрового діабету 1 типу після тривалості 30 років: дослідження контролю та ускладнень діабету/епідеміологія втручань та ускладнень діабету та досвід епідеміології ускладнень діабету в Пітсбурзі (1983-2005). Arch Intern Med. 2009 липень 27; 169 (14): 1307-16

8. Ісмаїл-Бейджі Ф та співавт. Вплив інтенсивного лікування гіперглікемії на результати мікросудин при цукровому діабеті 2 типу: аналіз рандомізованого дослідження ACCORD. Ланцет. 2010 7 серпня; 376 (9739): 419-30

9. Герштейн HC та ін. Ефекти інтенсивного зниження глюкози при діабеті 2 типу. N Engl J Med. 2008 червень 12; 358 (24): 2545-59

10. Купер-ДеХофф Р.М. та ін. Жорсткий контроль артеріального тиску та серцево-судинні наслідки серед пацієнтів з гіпертонічною хворобою з діабетом та ішемічною хворобою серця. ДЖАМА. 2010 липень 7; 304 (1): 61-8

11. Наванеетан С. Д. та ін. Інгібітори HMG CoA-редуктази (статини) для людей із хронічними захворюваннями нирок не потребують діалізу. Кокранівська база даних Syst Rev. 2009, 15 квітня; (2): CD007784

12. Бейджент С та співавт. Ефекти зниження рівня холестерину ЛПНЩ із застосуванням симвастатину плюс езетиміб у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (Дослідження захисту серця та нирок): рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Ланцет. 2011 25 червня; 377 (9784): 2181-92

13. Nye HJ, Herrington WG. Метформін: найбезпечніший гіпоглікемічний засіб при хронічних захворюваннях нирок? Nephron Clin Pract. 2011; 118 (4): c380-3

14. Ан CW та ін. Обґрунтованість випадкового вимірювання зразка альбуміну в сечі як скринінгового тесту на діабетичну нефропатію. Йонсей Мед Дж. 1999 лютого; 40 (1): 40-5

15. Хвороба нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO). Робоча група ХНЗ. КДІГО 2012 Керівництво з клінічної практики для оцінки та лікування хронічної хвороби нирок. Нирки Int., Suppl. 2013; 3: 1-150.

16. Boulware LE та ін. Скринінг на протеїнурію у дорослих США: аналіз економічної ефективності. ДЖАМА. 2003 р. 17 грудня; 290 (23): 3101-14

17. Леві А.С. та ін. Нове рівняння для оцінки швидкості клубочкової фільтрації. Ann Intern Med. 2009 5 травня; 150 (9): 604-12

18. Леві А.С. та ін. Використання стандартизованих значень креатиніну в сироватці крові для модифікації дієти при захворюванні нирок вивчає рівняння для оцінки швидкості клубочкової фільтрації. Ann Intern Med. 2006 15 серпня; 145 (4): 247-54

19. Michels WM et al. Ефективність формул Cockcroft-Gault, MDRD та нових формул CKD-EPI стосовно ШКФ, віку та розміру тіла. Clin J Am Soc Nephrol. 2010 червня; 5 (6): 1003-9

20. Експертний комітет Канадської діабетичної асоціації з питань клінічної практики, Ченг А.Й. Канадська діабетична асоціація 2013 р. Клінічні рекомендації щодо профілактики та лікування діабету в Канаді. Вступ. Може J Діабет. 2013 квітня; 37 Додаток 1: S1-3

21. Американська діабетична асоціація. Стандарти медичної допомоги при цукровому діабеті - 2016. Догляд за діабетом 2016; 39 (додаток 1): S1 - S108

22. Дослідницька група DCCT/EDIC. Інтенсивна терапія діабету та швидкість клубочкової фільтрації при цукровому діабеті 1 типу. N Engl J Med. 2011 22 грудня; 365 (25): 2366-76

23. Шуррау С та співавт. Зв'язок між контролем глікемії та несприятливими наслідками у людей із цукровим діабетом та хронічними захворюваннями нирок: популяційне когортне дослідження. Arch Intern Med. 2011 28 листопада; 171 (21): 1920-7

24. Рамірес С.П. та ін. Рівні гемоглобіну A (1c) та смертність у популяції діабетичного гемодіалізу: результати досліджень результатів діалізу та моделей практики (DOPPS). Догляд за діабетом. 2012 грудня; 35 (12): 2527-32

25. Zeitler P et al. Клінічне випробування для підтримки глікемічного контролю у молоді з діабетом 2 типу. N Engl J Med. 2012 р., 14 червня; 366 (24): 2247-56

26. Abe M et al. Протидіабетичні засоби у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок та термінальною стадією ниркової недостатності на діалізі: обмін речовин та клінічна практика. Curr Drug Metab. 2011 січня; 12 (1): 57-69

27. Scheen AJ. Клінічна фармакокінетика метформіну. Clin Pharmacokinet. 1996 травень; 30 (5): 359-71

28. Туот Д.С. та ін. Потенційний вплив призначення метформіну за даними eGFR замість креатиніну в сироватці крові. Догляд за діабетом. 2015 рік
Листопад; 38 (11): 2059-67

29. Національний фонд нирок. Керівництво з клінічної практики KDOQI щодо діабету та ХХН: оновлення 2012 року. Am J Ниркові дис. 2012 листопад; 60 (5): 850-86

30. Хвороба нирок: покращення глобальних результатів (KDIGO) Робоча група з артеріального тиску. КДІГО Клінічна практика з управління артеріальним тиском при хронічній хворобі нирок. Kidney Int Suppl 2012; 2: 337–414

31. Хоу Ф.Ф. та ін. Ренопротекція оптимальних антипротеїнуричних доз (ROAD): рандомізоване контрольоване дослідження беназеприлу та лозартану при хронічній нирковій недостатності. J Am Soc Nephrol. 2007 червня; 18 (6): 1889-98

32. Lewington S et al. Смертність крові та судинна смертність за віком, статтю та артеріальним тиском: мета-аналіз окремих даних 61 проспективного дослідження із 55 000 смертностями від судин. Ланцет. 2007 1 грудня; 370 (9602): 1829-39

33. Бейджент С та співавт. Ефекти зниження рівня холестерину ЛПНЩ із застосуванням симвастатину плюс езетиміб у пацієнтів із хронічними захворюваннями нирок (Дослідження захисту серця та нирок): рандомізоване плацебо-контрольоване дослідження. Ланцет. 2011 25 червня; 377 (9784): 2181-92

34. Wanner C та співавт. Аторвастатин у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу, які перебувають на гемодіалізі. N Engl J Med. 2005 21 липня; 353 (3): 238-48