Лікування дивертикулу Зенкера

Терапія дивертикулу Зенкера

Фогельсанг, Арнд; Шумахер, Бріжит; Нойгаус, Горст

зенкера

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Вступ: Дивертикул Зенкера - рідкісне захворювання, яке може бути пов’язане з високим рівнем страждань. Основним симптомом є посилення дисфагії. Патологоанатомічно, це опуклість дорсальної стінки гіпофаринкса. Це створює перегородку між дивертикулом і просвітом стравоходу, що перешкоджає проходженню їжі. Терапевтичні варіанти - це хірургічно відкрита дивертикуляційна абляція в поєднанні з міотомією м’яза крикофарингея, а також трансорально-ендолюмінальні методи, які обмежуються розривом перегородки за допомогою жорсткої або гнучкої ендоскопії.

Методи: Вибірковий пошук літератури в Medline.
Результати: Скасування або принаймні суттєве
Поліпшення дисфагії досягається всіма процедурами у понад 90% випадків. Ендолюмінальні методи порівнянні зі звичайними хірургічними втручаннями
нижчий рівень ускладнень, але вищий рівень рецидивів.
Обговорення: Ми рекомендуємо міждисциплінарне рішення щодо одного з терапевтичних варіантів з урахуванням індивідуальної анатомії, факторів ризику та місцевого досвіду.
Dtsch Arztebl 2008; 105 (7): 120-6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120
Ключові слова: Zenker, дивертикул Zenker, Zenker і терапія

У 1764 р. Людлоу вперше описав дивертикул Зенкера в протоколі розтину. Він був названий в 1877 році на честь патологоанатома Ерлангена Фрідріха Альберта фон Ценкера.

Патологоанатомічно спостерігається мішкоподібний виступ слизової і підслизової оболонки на дорсальній стінці підгортанника, безпосередньо черепно-мозкової до верхнього стравохідного сфінктера. Це псевдодивертикул, оскільки лише слизова і підслизова утворюють стінку дивертикулу. Розвиток дивертикулу має дві основні причини. З одного боку, спостерігається слабкість стінки м’язів у місці проходження дивертикулу в гіпофаринксі. М'язи спинної гіпофаринкса утворені поперечно-поперечно-поперечними волокнами нижнього м’яза звужувача глотки, нижня частина яких також відома як м’яз крикофарингея. Це показує похилі м’язові волокна у верхній частині та горизонтальні волокна у нижній. Між ними є щілина змінної величини, яка, як "locus minoris resistentiae" (трикутник Кілліана), сприяє спинному виступу слизової та підслизової оболонки (рис. 1).

Другою причиною розвитку дивертикулу є підвищення тиску в гіпофаринксі, що можна продемонструвати манометрично (1). Причиною вважається підвищений тонус крифофарингеального м’яза при недостатньому розслабленні основного сфінктера стравоходу (1, 2). Гістопатологічні дослідження показують посилення дегенеративних змін (атрофія, фіброз) м’яза крикофарингею, що пояснює знижену гнучкість м’яза (2). Після міотомії криофарингеального м’яза манометрично виміряний болюсний тиск у гіпофаринксі нормалізується із відновленим фізіологічним падінням тиску під час акту ковтання (1). Ефективність єдиної міотомії м’яза крикофарингеуса була продемонстрована в кількох дослідженнях, що ілюструє її центральне, патофізіологічне значення у розвитку дивертикула Зенкера (1, 3–5). Зрозуміло, що будь-яка з обраних форм терапії повинна включати міотомію м’яза крикофарингея.

клініка
Найбільш частими скаргами є дисфагія та регургітація. Здебільшого на початковій стадії спостерігаються лише порушення ковтання твердої їжі, пізніше вони можуть виникати з усіма харчовими консистенціями та рідинами. Також можуть виникати такі гострі скарги, як відчуття болю, задуха від їжі та кашель під час їжі. Рідше симптомами є нічна регургітація неперетравленої їжі, осиплість голосу та передня шкіра. Серйозними наслідками можуть бути втрата ваги до 20 кг або навіть кахексія, а також такі ускладнення, як повторна аспіраційна пневмонія. Утримання ліків у дивертикулі може зробити їх неефективними. Психологічно важливо, що багато пацієнтів змінюють свої харчові звички та відмовляються від життя. Вони уникають спільної їжі через дискомфорт. Багато хворих повідомляють про значне погіршення якості життя із збільшенням тривалості хвороби.

Дивертикул Зенкера зазвичай проявляється лише після 50 років із піковим віком при терапії близько 70 років. Часто проходить багато років між першою появою симптомів та лікуванням. Через старший вік на початку терапії часто виникають супутні захворювання, які необхідно враховувати при різних видах терапії.

Діагностика
Найважливішим обстеженням є стравохідна ластівка з барієм під флюороскопією в декількох площинах. На рівні грудино-ключичного суглоба є типова опуклість на спинному відділі стравоходу, що дозволяє легко визначити розмір і положення дивертикулу (рис. 1). Багато авторів класифікують дивертикули на маленькі (до 2 см), середні (від 2 до 4 см) і великі (від 4 до 6 см), виміряні в краніокаудальному напрямку.

Для діагностики не потрібна езофагогастродуоденоскопія, але її слід додати, якщо вона ще не була проведена в якості первинного обстеження. Він служить для виключення інших захворювань, які також можуть бути причиною описаних симптомів (наприклад, рефлюксна хвороба, пухлини стравоходу). Ендоскоп потрібно вводити з особливою обережністю під прямим зором, щоб виявити та пройти переважно щілиноподібний вхід у просвіт стравоходу біля черепного, черевного краю дивертикулу.

Хірургічна резекція дивертикулу
Процедура проводиться під наркозом. Після розрізу на передньому краї лівої грудино-ключично-соскоподібної м’язи підготовку проводять спереду від сонної оболонки аж до дивертикулу, який лежить між стравоходом і шийним відділом хребта. Після оголення шийки дивертикулу відкритий дивертикул захоплюють і резекують, наприклад, степлером. При додатковій міотомії м’яз крикофарингеса відсікається каудально від аборального краю шийки дивертикулу на довжину від 3 до 5 см, не розкриваючи при цьому нижчу слизову стравоходу. Іншими, рідше використовуваними варіантами є поворот і фіксація дивертикула краніально (дивертикулопексія) або дивертикуляльна вагінація в стравохід, що може перешкодити стравоходу відкритися.

Ендолюмінальна терапія з використанням мукоміотомії
Терапевтичний принцип полягає у максимально повному розділенні перегородки між просвітом стравоходу та дивертикулом. Оскільки м’яз крікоглотки утворює м’язову частину цього „мосту”, одночасно виконується необхідна міотомія. Розщеплюючи перегородку, їжа може безперешкодно ковзати з дивертикулу, який зараз руйнується спереду, у стравохід (рис. 2).

Мукоміотомія, виконана за допомогою жорстких ендоскопів, вимагає інтубаційної анестезії та надмірного розтягування голови. За допомогою спеціального дивертикулоскопа, часто так званого ларингоскопа Weerda, показаний дивертикул. Він складається з двох гілок, які можна поширити одна проти одної. Кожна по одній гілці просувається вперед у просвіт стравоходу та дивертикул і поширюється так, що з’являється брусок. Потім за допомогою жорсткого ендоскопа вдають, а перегородку розрізають CO2-лазером або діатермічними ножицями.

Основною модифікацією є використання зшивального пристрою, який вставляється під ендоскопічним оглядом. Після встановлення зшивального пристрою (наприклад, степлера Endo-GIA-30) дивертикул розривають і одночасно скріплюють V-подібний край рани. Теоретичною перевагою цієї процедури є одночасне закриття рани скобами, зменшення ризику перфорації та кровотечі. У разі більших дивертикулів необхідні багаторазові аплікації.

Мукоміотомія за допомогою гнучкої ендоскопії проводиться в лівому боковому положенні за допомогою відеогастроскопа в знеболюючій седації (мідазолам/дизоприван/петидин).

Перед процедурою назогастральний зонд для годування накладають на направляючий дріт. Він використовується для кращої орієнтації під час обстеження, а також стабілізує стінку стравоходу (Gra-
фік 2). Поставивши прозорий ковпачок на кінчику ендоскопа, стає можливим кращий огляд перегородки.

Потім ендоскоп підводять до перегородки (рис. 2), і його розрізають центрально зверху вниз до трохи вище підлоги дивертикулу за допомогою голчастого ножа або зонда APC, які вводили через робочий канал ендоскопа (рис. 3 і 4). За бажанням краї рани закриваються металевими затискачами. У разі постійних або повторюваних симптомів в результаті залишку частини бруска процедуру можна повторити.

Результати
Майже всі дослідження з різних форм терапії дивертикулу Зенкера є ретроспективними дослідженнями рівнів доказовості II B та III (дослідження випадків контролю, не рандомізовані). Вони розуміють ускладнення та результат.

У кількох нерандомізованих дослідженнях хірургічні процедури порівнюються між собою та за допомогою жорсткої ендоскопії; немає жодного дослідження, що порівнювало б усі три методи. Середній вік пацієнтів у всіх згаданих дослідженнях становить близько 70 років. Рівень випадків відсіву згадується, і, ймовірно, більший вибір пацієнтів під час відкритої хірургічної процедури.

Пошук цього огляду здійснювався за пошуковими термінами «Zenker», «дивертикул Зенкера» та «Zenker і терапія» в базі даних Medline. Автори розглянули всі дослідження, які включали щонайменше десять випадків, які є методологічно зрозумілими і містять чіткий виклад рівня ускладнень та результатів подальшого курсу.

У таблиці 1 наведено огляд ситуації дослідження для різних форм терапії. Для цього були підсумовані та представлені відповідні дослідження для кожного виду терапії.

Хірургічна терапія
(Дивертикулярна резекція/дивертикулопексія/міотомія)
Аналіз десяти досліджень, опублікованих з 1990 року (19–25, e10, e11), принаймні 30 випадків на серію, свідчить про поліпшення симптомів до 94%; до 91% пацієнтів не мали симптомів. Частота рецидивів становила до 7,5% при відхиленому значенні 16% в одному дослідженні (20). В деяких дослідженнях такі важкі ускладнення, як медіастиніт, пневмонія та рясні кровотечі, спостерігались приблизно до 7,5% випадків. Свищі, стенози, періодичні парези та раневі інфекції спостерігались у приблизно 25% пацієнтів. Три дослідження показали смертність від 1,2 до 3,4% (19, 24, e11).

Мукоміотомія за допомогою жорстких ендоскопів
Мета-аналіз семи досліджень щодо СО2 та терапії укладальниками свідчить про чітке поліпшення симптомів у 96% випадків
Позбавлення симптомів було досягнуто до 90% (e1 - e7). Частота рецидивів становила до 15,4%. Легкі ускладнення складалися з травм зуба, минущого паралічу голосових зв’язок, кровотечі, свищів, абсцесів шийки матки, емфіземи шиї, аспіраційної пневмонії та перфорацій, які можна було лікувати консервативно. В одному дослідженні серйозні ускладнення мали місце у 3,8% випадків і складалися з двох крововиливів, що вимагали відкритої операції (e2). Через анатомічні умови терапія у групі штабелерів була неможливою до 13% випадків.

В огляді Сен та співавт. (e8) використовував результати 29 досліджень із загальною кількістю 576 пацієнтів на терапії навантажувачем (ESD). Повна свобода від симптомів була досягнута у 53-100% пацієнтів, коефіцієнт переходу на відкритий трансцервікальний підхід через важкі анатомічні умови коливався від нуля до 30%. Середня тривалість перебування в лікарні становила 2,3 дня. Частота ускладнень становила від нуля до 17%, у загальній колективі було 2,6% серйозних ускладнень (14 перфорацій) та смертність 0,43% (дві смерті). Переважна кількість перфорацій змусила негайно перейти до відкритої хірургічної допомоги.

Мукоміотомія за допомогою гнучких ендоскопів
На сьогодні опубліковані результати десяти досліджень з 388 пацієнтами (табл. 2) (9–18). У 84 - 96% пацієнтів у всіх дослідженнях було досягнуто значного поліпшення симптомів; відсоток повної позбавлення від симптомів у трьох дослідженнях становив від 39 до 100% (11, 12, 15). Для досягнення цих результатів потрібно було одну-три сесії. Частота рецидивів становить від 3 до 35%, при відновленні терапії в більшості випадків досягається позбавлення від симптомів.

Серйозні ускладнення мали місце лише в одному дослідженні у пацієнта, який страждав медіастинітом з подальшим сепсисом та тривалим реконвалесценцією (12). Усі інші ускладнення були легкими і становили від 2 до 23% (табл. 2). Вони складались із незначних кровотеч, лихоманки, шкірної або середостінної емфіземи та пневмонії. Загальна смертність у всіх дослідженнях дорівнювала нулю.

У своєму власному дослідженні (15) автори лікували 31 пацієнта голко-ножовою мукоміотомією та дуже ретельно обстежили їх, використовуючи диференційований бал дисфагії. Десять пацієнтів (32%) потребували повторних процедур. Через середні 2,2 року у дванадцяти пацієнтів (39%) були повністю відсутні симптоми, у 14 пацієнтів (45%) спостерігались незначні та помірні залишкові симптоми. Четверо пацієнтів (13%) мали чіткі скарги та бажали іншого лікування, один пацієнт (3%) прооперований.

Висновок
Існує три різні концепції терапії симптоматичного дивертикула Зенкера: відкрита хірургічна процедура та лікування за допомогою жорсткої або гнучкої ендоскопії. Усі методи показують показник успішності понад 90% щодо поліпшення дисфагії. Цифри щодо повної позбавлення від симптомів також здаються порівнянними, однак, через відсутність використання оцінок дисфагії та переважно ретроспективно зібраних даних, інформація може використовуватися лише обмежено. Інше обмеження виникає щодо різної тривалості періодів спостереження, які в даний час є найкоротшими для терапії за допомогою гнучкої ендоскопії.

Відкрита хірургічна терапія має найвищий рівень ускладнень через свою інвазивність. Це має клінічне значення щодо супутньої захворюваності літніх пацієнтів. Іншим недоліком є ​​більша тривалість перебування в лікарні та відновлення у порівнянні з ендолюмінальною терапією. Перевагами є стабільно хороші результати з низьким рівнем повторюваних втручань через радикальний характер втручання. Часом обговорюваною перевагою процедур резекції щодо дуже рідкісного розвитку злоякісної пухлини у давніх дивертикулах Зенкера в 0,4% (19), на думку авторів, нехтувати, оскільки злоякісні зміни в дивертикулі виявляються при більш ретельному ендоскопічному дослідженні і пізніше
ендоскопічна терапія усуває ймовірну причину розвитку карциноми (тиск і застій у дивертикулі). Тим не менше, цей аспект слід обговорити з пацієнтом.

Ендолюмінальний жорсткий шлях доступу головним чином встановлений в Європі. Перевагами зшитої езофагогастральної дивертикулостомії є короткий термін перебування в лікарні та низький рівень рецидивів та ускладнень. Однак у метааналізі (e8) до 3,8% серйозних ускладнень сталося зі смертністю 0,43%. Більш легкі ускладнення даються приблизно з такою ж частотою, як і при гнучкій ендоскопії, але переважають місцеві ураження, такі як травми зубів, параліч голосових зв’язок і нориці. Для цієї процедури також потрібна інтубаційна анестезія. У деяких пацієнтів (приблизно 13%), анатомічні причини (відсутність розтяжності голови, фіксатора щелепи, малий дивертикул [672; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0672
Веерда, Герд-Хілко